PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
DEFINIZIONE
Processo infiammatorio acuto a carico del pancreas, con
variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici ed organi a
distanza, caratterizzato:
• Sul piano morfologico da uno spettro di lesioni che vanno dal
semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale
• Sul piano clinico da dolore e manifestazioni cliniche diverse, in
stretta correlazione con l’entità del danno anatomico e da
eventuali complicanze locali e sistemiche
• Sul piano evolutivo da completa restitutio ad integrum o da esiti
anatomici e/o funzionali
PANCREATITE ACUTA
EPIDEMIOLOGIA
Età di comparsa: 40-60 anni
Rapporto M/F: 1:0.9 (etiologia biliare M/F 0.6:1)
Incidenza: 5-6 nuovi casi/100.000 abitanti
Principali Fattori Eziologici della
Pancreatite Acuta
 Malattie biliari
 Malattie della papilla e dei dotti pancreatici
 Malattie del duodeno
 Alcool
 Trauma ed interventi chirurgici
 Malattie vascolari
 Infezioni
 Malattie endocrine e metaboliche
 Farmaci
 Cause sconosciute
PANCREATITE ACUTA: PATOGENESI
• Ostruzione del dotto pancreatico (spasmo, edema, fibrosi papilla, per passaggio
calcoli)
• Reflusso biliare nel dotto, lesione dell’epitelio, penetrazione nell’interstizio
• Reflusso duodenale (poco probabile)
PANCREATITE ACUTA: PATOGENESI
Alcool
Meccanismo diretto: assorbito per via sistemica, metabolizzato
ed escreto in elevate concentrazioni, può
provocare spasmo di Oddi
Meccanismo indiretto: alterazioni sul metabolismo lipidico, sulla
secrezione enzimatica e sui livelli degli
inibitori endogeni delle proteasi
Calcolosi biliare
•Calcoli, microcalcoli
•Aumento pressorio nel
dotto
•Reflusso biliare
Alcool e/o
M. metaboliche
•Lesione cellule
pancreatiche
Chirurgia
•Biliare
•ERCP
•Gastroduodenale
•Dislipidemia
•Ipercalcemia
Esami Endoscopici
•Pancreatica
•Papillosfinterotomie
DANNO DELL’EPITELIO
ACINARE E DUTTALE
Co-localizzazione dei pro-enzimi
Attivazione delle membrane acinari
Meccanismo di attivazione enzimatica intrapancreatica
pro-collagenasi
Collagenasi
pro-elastasi pro-fosfolipasi A2
elastasi
Lesioni
vascolari
Fosfolipasi A2
Complemento
Digestione
fosfolipidi
membrana
Attivazione
complemento
edema
emorragia
Necrosi
cellulare
Lesioni necroticoemorragiche
Radicali
liberi O2
Riassorbimento in circolo di
enzimi pancreatici e sostanze
biologicamente attive
C3-C5
pre-callicreina
callicreina
Attivazione
citochine
Attivazione
sistema
coagulazione
Attivazione
sistema
fibrinolisi
Coagulopatia
da consumo
iperfibrinolisi
Vasodilatazione
Infiltrato leucocitario
Complicanze
Multiorgano-MOF
Sindrome
emorragica
Shock
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta lieve
E’ caratterizzata da edema interstiziale e rari focolai di necrosi
microscopica. Può essere presente minima steatonecrosi
peripancreatica. Ha decorso clinico favorevole, non presenta
insufficienze d’organo nè complicanze locali, raramente
progredisce in forma severa.
Pancreatite acuta severa
Nella maggior parte dei casi è di tipo necrotizzante. Si associa a
insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali ascesso o
pseudocisti. Richiede spesso terapia intensiva.
PANCREATITE ACUTA
Quadro clinico
Dolore Sede: epigastrica-periombelicale con irradiazione agli
ipocondri (a barra) e posteriormente al dorso e
diffusione frequente ai fianchi (a cintura)
Tipo: trafittivo, continuo poco sensibile agli antispastici
Caratteristiche: posizione seduta con tronco flesso e
ginocchia rialzate
Nausea, vomito, distensione addominale
Talora tachicardia, lieve iperpiressia
PANCREATITE ACUTA
PATOGENESI DEL DOLORE
1. Distensione acuta del parenchima pancreatico
2. Irrritazione terminazioni nervose simpatiche intraparenchimali e liberazione locale di sostanze algogene
3.
Infiltrazione del plesso celiaco da parte di essudato
contenente enzimi attivati
4. Distensione dotti pancreatici e coledoco intrapancreatico
5. Ileo paralitico
6.
Peritonite chimica
PANCREATITE ACUTA SEVERA
COMPLICANZE LOCALI
Pseudocisti: colliquazione di focolai necrotici o organizzazione
delle raccolte peripancreatiche che vengono circoscritte da una
pseudoparete di tipo infiammatorio
Ascite pancreatica: comunicazioni tra sistema duttale e cavità
peritoneale o rottura pseudocisti in peritoneo
Ittero ostruttivo: compressione flogistica del coledoco
intrapancreatico
Complicanze della Pancreatite Acuta
Complicazioni
Cardiovascolari
Manifestazioni cliniche
Ipotensione, shock
ipovolemia
insufficienza miocardica
Polmonari
Insufficienza respiratoria , ARDS
versamento pleurico
atelettasie
polmonite da shock
Renali
Oliguria, Insufficenza renale
ridotta perfusione renale
necrosi tubulare acuta
Metaboliche
ipocalciemie, iperglicemia
encefalopatia, acidosi
tetania, chetoacidosi
s. neuropsichiatriche, iperventilazione
Coagulopatie
CID, ins. epatica, renale e respiratoria
Gastrointestinali
ematemesi e melena
Cutanee: necrosi lipidica
noduli eritematosi
Effetti Sistemici Attivazione Intrapancreatica degli Enzimi (I)
Effetti
Cause
Ipovolemia, shock ipovolemico
Aumento della permeabilità capillare, vasodilatazione
- attivazione Kallicreina con formazione bradichinine
- formazione perossidi
- fenomeni ipossici cellulari
- attivazione elastasi con distruzione vasi sanguigni
Alterazioni metaboliche
ed elettrolitiche
- Ipocalcemia: precipitazione Ca per formazione saponi,
complessi calcio-acidi grassi liberi –albumina
traslocazione intracellulare del Ca, alterazioni ormonali
- Iperglicemia, ipoglicemia, chetoacidosi diabetica
Insufficienza cardio-metabolica - Ipovolemia
- Deficit primitivo di pompa (ipomagnesemia, effetto
inotropo negativo delle chinine, probabile fattore
depressione miocardio
Effetti Sistemici Attivazione Intrapancreatica degli Enzimi (II)
Effetti
Cause
Insufficienza renale
- Ridotta perfusione, CID, compressione meccanica
Insuf. respiratoria acuta (ARS)
- Lesione del surfactante lipidico (att. Fosfolipasi A2)
Versamento pleurico
- Imbibizione interstiziale da iponchia
CID
- Interazione enzimi pancreatici con i fattori di
coagulazione e della trombolisi
Emorragie digestive
- Lesioni mucose acute da stress
- Rottura di varici esofagee da ipertensione portale per
trombosi vena porta o splenica
PERCENT
MORTALITY
MORTALITY IN ACUTE PANCREATITIS
(Heath et Al., Gut 1995; mod)
100
80
60
40
20
0
1
2
3
NUMBER OF ORGANS AFFECTED
PANCREATITE ACUTA SEVERA: Indice di Gravità
RANSON SCORING SYSTEM
Al momento del ricovero
Età
A 48 ore dal ricovero
>55 anni*
HT
- 10%
>70 anni
BUN
20 mg
GB
>16.000 mm3
Ca
< 8 mg%
Glicemia
>200 mg%
PAO2
< 60 mmHg
LDH
> 400 UI/L
DB
> - 4mEq/L
S-ALT
> 250 UI/L
Sequestro liquidi > 4L
0-2 punti: pancreatite lieve (letalità 1%)
3-5 punti: pancreatite moderata (letalità 30%9)
6-11 punti: pancreatite grave (letalità fino al 100%)
GLASGOW SCORING SYSTEM
( prediction of severity in acute pancreatitis )
1. AGE……………………………………………………….> 55 years
2. WHITE BLOOD CELL COUNT………………………..> 15 x 109/ L
3. GLUCOSE……………………………………………….> 10 mmol/ L
4. UREA…………………………………………………….> 16 mmol/ L
5. PaO2……………………………………………………...< 60 mm Hg
6. CALCIUM………………………………………………..< 2 mmol/ L
7. ALBUMIN………………………………………………..< 32 g/ L
8. LACTATE DEHYDROGENASE……………………...> 600 U ) L
9. ASPARTATE/ALANINE AMINOTRANSFERARE…..>100 U / L
<
3 CRITERIA
= M ILD DISEASE
TIME-COURSE OF PANCREATITIS PROGRESSION
0 - 24 hrs
24 - 48 hrs
48 -72 hrs
Organ
Dysfunction
(MODS)
INTERVENTIONAL
WINDOW
TAP
72 - 96 hrs
IL-6
A. P.
CYTOKINE
PRODUCTION
(SIRS)
PCR
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi
Quadro clinico
Es. laboratorio (iperamilasemia - lipasemia)
Rx diretto dell’addome
Ecotomografia
TAC
PANCREATITE ACUTA
Esame obiettivo
• Addome: dolorabilità alla palpazione senza segni di
peritonismo nelle forme lievi o iniziali severe
• Ipoperistaltismo con reazione di difesa nelle ore successive
• Tumefazione addominale palpabile
• Ascite, versamento pleurico
• Ittero
• Manifestazioni cutanee, segno di Cullen, segno di Grey-Turner
• Noduli sottocutanei
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi di laboratorio
Tests di danno
pancreatico
Amilasi – Lipasi- TPA
Test di riconoscimento
etiologico
Transaminasi, Bilirubina diretta,
Fosfatasi alcalina, gGT
Tests di gravità
VES, LDH, Calcemia,
Albumunemia, Ematocrito,
Creatinina, pO2
PANCREATITE ACUTA
Diagnostica strumentale
 RX addome: ansa sentinella, dilatazione colon, perdita
margini psoas
 US: calcoli, raccolte fluide, irregolarità margini pancreatici
 TC: presenza, localizzazione ed estensione delle aree di
necrosi e raccolte fluidi
 ERCP:
 MNR
possibilità di manovre operative
PANCREATITE ACUTA
Principi di terapia
1) Sedare il dolore
2) Bloccare l’azione degli enzimi pancreatici e contrastare
l’effetto sistemico dei mediatori dell’infiammazione
3) Rimpiazzare le perdite caloriche ed elettrolitiche
4) Prevenire e trattare le complicanze locali e sistemiche
MANAGEMENT OF M I LD ACUTE PANCREATITIS
GENERAL
MANAGEMENT
MONITORING OF :
• temperature
SUPPORTIVE CARE :
• intravenous line
• pulse
• blood pressure
• urine output
• renal function
• ions
• blood gas
• nasogastic tube
• analgesia
• par. alimentation
MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
SUPPORTIVE CARE :
• intravenous line
•Hypovolemic shock
•Renal failure:
- prerenal
- ac.tub.necrosis
- cortical necrosis
•Respiratory failure
•Metabolic changes:
- hypocalcemia
- hyperglicemia
•Hemorrhage
•Infection
• atrial catheter
• nasogastic tube
• analgesia
• par. alimentation
• endotracheal intubation
• mechanical ventilation
DRUG THERAPIES :
•Isotonic solutions
•Albumin
•Dopamine (3-5 ug/Kg/min)
•Antibiotic therapy
Fine lezione
MANAGEMENT OF M I LD ACUTE PANCREATITIS
ANTIBIOTICS
“ SPECIF IC ”
TREATMENT
• Not required routinely
• Cephalosporins
• Imipenem
H2 blockers
• aprotinin (?)
• somatostatin (?)
• gabexate
Etiopatogenesi della pancreatite acuta
Meccanismo
Causa
Ostruttivo
litiasi biliare, pancreas divisum, diverticoli periampollari
ipertensione sfintere di oddi, neoplasie
Tossico
alcool etilico, veleno di scorpione insetticidi organofosforici.
Farmaci
estrogeni, azatioprina, tetracicline, sulfonamine, tiazidici,
eritromicina, metriodinazolo, furosamide, ranitidina
Metabolico
Ipercalcemia, ipertrigliceridemia, iperlipoproteinemie familiari
Infettivo
Virale (epatite A-B-C, Cytomegalovirus Epstein-Barr ecc)
batteriche ( salmonella, micoplasma, micobacteri ecc)
Traumatico
traumi, ERCP
Vascolare
ischemia (ipoperfusione post-chirurgica), embolie, vasculiiti
Varie
ulcere penetranti, m. di Crohn
Ipotesi formulabili
Dati a favore
Litiasica
colecistolitiasi
Dati dubbi
assenza di calcoli in coledoco;
non dilatazione delle vie biliari,
non possibile una correlazione tra
aumento indici di colestasi e pancreatite
Possibile meccanismo
Ischemica
ipoperfusione microcircolo
.
Evidenze
cliniche: alta prevalenza di p.a
dopo interventi di cardiochirurgia o
aneurisma aorta addominale
sperimentali: p.a. indotte da occlusione
delle arteriole pancreatiche (Popper ‘48)
o da iniezione di particelle inerte con
diametro decrescente a livello del microcircolo (Pfeffer ‘62)
Pancreas
I° Quesito: la paziente ha avuto una pancreatite acuta?
Definizione di pancreatite acuta: processo infiammatorio acuto, a varia
etiologia, caratterizzato anatomopatologicamente da edema, steatonecrosi o
necrosi emorragica e, clinicamente, da dolore addominale accompagnato da
elevazione degli enzimi pancreatici sierici, con tendenza alla guarigione se la
causa viene eliminata.
Criteri diagnostici: 1) aumento plasmatico degli enzimi pancreatici maggiore
di 2.5 volte il limite superiore del range di normalità 2) evidenza morfologica
di pancreatite acuta: aumento di volume del pancreas con diametro AP> 3
cm., dilatazione del dotto > 2 cm., versamento peripancreatico, ridotta
ecogenicità o densita
Dati disponibili del paziente
Epigastralgia di recente insorgenza
Amilasi > 1000, Lipasi >2500, TAC: ingrandimento della testa del
pancreas, riduzione densità, versamento fascia pararenale anteriore
II° Quesito: quale è stata la gravità della pancreatite acuta?
CRITERI DI RANSON*
PAZIENTE
ETA’ (>55)
50
G.B. (>16000)
85.000
GLICEMIA (>200)
130
LDH (>350)
2.500
AST. (>250)
350 (valori in rispetto ai precedenti >2000)
III° Quesito: quale è stata la causa della p.a.?
Meccanismo
Causa
Ostruttivo
litiasi biliare, pancreas divisum, diverticoli periampollari
ipertensione sfintere di oddi, neoplasie
Tossico
alcool etilico, veleno di scorpione, insetticidi organofosforici
Farmaci
estrogeni, azatioprina, tetracicline, sulfonamine, tiazidici,
eritromicina, metrodinazolo, furosemide, ranitidina, steroidi
Metabolico
Ipercalcemia, ipertrigliceridemia, iperlipoproteinemie familiari
Infettivo
virale (epatite A-B-C, Cytomegalovirus Epstein-Barr ecc)
batteriche ( salmonella, micoplasma, micobacteri ecc)
Traumatico
traumi, ERCP
Vascolare
ischemia (ipoperfusione post-chirurgica), embolie, vasculiti
Varie
ulcera peptica penetrante, m. di Crohn, ecc
Effetti Sistemici Attivazione Intrapancreatica degli Enzimi (I)
Effetti
Ipovolemia, shock ipovolemico
Chemiotassi leucocitaria
Alterazioni metaboliche
ed elettrolitiche
Cause
Aumento della permeabilità capillare, vasodilatazione
- attivazione Kallicreina con formazione bradichinine
- formazione perossidi
- fenomeni ipossici cellulari
- attivazione elastasi con distruzione vasi sanguigni
Attivazione della cascata del complemento (i leucociti
liberano enzimi:elastasi, fosfolipasi A2, leucotrieni ecc.)
- Ipocalcemia: precipitazione Ca per formazione saponi,
complessi calcio-acidi grassi liberi –albumina
traslocazione intracellulare del Ca, alterazioni ormonali
- Iperglicemia, ipoglicemia, chetoacidosi diabetica
Insufficienza cardio-metabolica - Ipovolemia
- Deficit primitivo di pompa (ipomagnesemia, effetto
inotropo negativo delle chinine, probabile fattore
depressione miocardio
Sequenza degli Eventi in Corso di Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA: PATOGENESI
Attivazione enzimatica intrapancreatica
Tripsinogeno
Tripsina
Proteolisi
edema
necrosi
APACHE III SCORING SYSTEM
Temperatura
Sodio e potassio sierico
Pressione arteriosa media
Glicemia
Frequenza cardiaca
Creatininemia
Frequenza respiratoria
BUN
Ossigenazione
Leucociti
pH arterioso
ematocrito
albumina
Bilirubina
Fattori addizionali:
Età, pregressa insufficienza d’organo, Immunosoppressione, pregressi
interventi chirurgici
PANCREATITE ACUTA: PATOGENESI
• Ostruzione del dotto pancreatico (spasmo, edema, fibrosi papilla, per passaggio
calcoli)
• Reflusso biliare nel dotto, lesione dell’epitelio, penetrazione nell’interstizio
• Reflusso duodenale (poco probabile)
• Attivazione intracellulare di enzimi proteolitici