Caso Clinico “Pancreatite Acuta” Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase Fase post-analitica analitica Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase Fase post-analitica analitica Dati Clinici Paziente di sesso femminile di 60 anni Colectostomizzata per litiasi Non altre patologie degne di merito compare un dolore epigastrico intenso irradiato posteriormente in regione in regione lombare ed associato a vomito Per tale motivo la paziente si reca al PS Viene posto un accesso venoso e vengono somministrati analgesici Esame Clinico Addome teso e dolente con un segno di Blumberg positivo Nulla di patologico all’obiettività toracica e cardiaca La pressione arteriosa è pari a 100/60 mmHg Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase Fase post-analitica analitica Esami Richiesti ECG RX torace RX addome diretto Esami ematochimici Referto Esami ECG: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare RX addome: presenza di alcuni livelli idroaerei RX del torace: piccolo versamento pleurico dx Esame Ematochimici Leucociti: PaO2: 15.300 mmc 80 mmHg Risultati Indice Amilasi tot Amilasi pancreatica Lipasi AST ALT Sodio Potassio Cloro Calcio Fosforo Magnesio Ferro Ferritina Unità di misura Valore UI/L UI/L UI/L UI/L UI/L mEq/l mEq/l mEq/l mg/dl mg/dl mg/dl μg/dl ng/ml 267 171 181 109 57 143 4.7 105 8.7 4.5 2.2 5 9 890 Limiti normali di riferimento 28-110 13-53 13-60 0-37 0-40 135-146 3.5-5.3 98-110 8.0-11.0 2.5-4.5 1.8-2.9 3 7 - 1 4 5 15-150 Risultati Indice Urea Creatinemia Acido urico Glucosio Colesterolo totale Colesterolo HDL Trigliceridi Proteine totali Fosfatasi alcalina Bilirubina totale Bilirubina diretta GGT CHE LDH CPK Unità di misura Valore mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl g/dl UI/L mg/dl mg/dl UI/L KU/L UI/L UI/L 99 2.4 6.0 97 139 34 148 6.5 308 0.93 0.65 96 4.4 597 312 Limiti normali di riferimento 15-50 0.5-1.2 2.4-7.0 70-120 0-200 45-75 20-175 6.0-8.0 98-280 0.16-1.1 0-0.25 11-50 4.3-12.9 230-460 24-195 Ecografia Addominale Tomografia Computerizzata Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase Fase post-analitica analitica Follow-up La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale In seguito fu colecistectomizzata per litiasi Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone Considerazioni Pratiche Pancreatite Acuta Definizione La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto a carico del pancreas con variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici e degli organi a distanza Pancreatite Acuta Patogenesi No pancreatitis or Edematous Pancreatitis Necrotizing Pancreatitis Trypsinogen Trypsin Systemic circulation PSTI PSTI + Trypsin Alfa2-M Alfa1-AT Alfa2 + Trypsin Alfa1-AT + Trypsin Trypsin Procolipase Proelastase Chymotrypsinogen Prophospholipase A2 Xanthynedehydrogenase Mesotrypsin Enzyme Y Prokallycrein C3 C5 Plasminogen XII Factor RES Liver Spleen Bone marrow Nodes Clearance Kininogens Colipase Elastase Chymotrypsin Phospholipase A2 Xanthynedehydrogenase Kallycrein C3a C5a Plasminogen XIIa Factor Kinins Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90 La pancreatite acuta lieve, generalmente ma non necessariamente edematosa, è caratterizzata da un decorso clinico favorevole che non presenta o ha minime disfunzioni d’organo La pancreatite acuta severa è un quadro clinico che si associa ad insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti Physiopathological and Clinical Phases of Acute Pancreatitis PHASE INITIAL TIMING Hours Altered intra-acinar protein traffic MAJOR EVENTS DEATHS Accumulation of trypsinogen in the interstitial space EARLY 1st week MIDDLE 2nd week Inappropriate activation of Microcirculatory proteases disorders Necrosis LATE 3rd-4th weeks Gut and biliary bacteria Progression of necrosis Macrophage activation Infection of necrosis ? 32% 12% 19% M.O.F. ? 26% 0% 0% Infection ? 0% 5% 12% Causes 37% 0% 28% Diagnosi di malattia di condizioni associate di gravità Pancreatite Acuta Diagnosi di Malattia Fase 1 SERUM PANCREATIC ENZYMES (Amylase and/or Lipase) 100 80 60 % 40 20 0 Serum pancreatic enzymes >3 times UNL 1-3 times UNL Normal 83 13 4 SERUM PANCREATIC ENZYMES Ventrucci M, Pezzilli R, Naldoni P, Plate L, Baldoni F, Gullo L, Barbara L. Serum pancreatic enzyme behavior during the course of acute pancreatitis. Pancreas 1987;2(5):506-9. Pancreatite Acuta Diagnosi Eziologica Fase 2 Biliare Eziologia ed Età Sconosciuta Alcol Altro 100% 80% 60% 40% 20% 0% <40 anni 41-60 anni 61-80 anni >80 anni Ultrasonography, Computed Tomography, and Biochemical Tests in Predicting Biliary Acute Pancreatitis US Sensitivity (%) 71.8 Specificity (%) 98 Accuracy (%) 86.4 CT 52.9 100 79.5 Biochemical 84.6 69.4 76.1 94.9 100 97.7 (AP, GGT, AST, ALT) US + Biochemical Pancreatite Acuta Diagnosi di Gravità Fase 1 Gravità PA Grave (N=152) 25% PA Lieve (N=753) 75% United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gastroenterology.Gut 1998; 42 Suppl 2:S1-13. Uomo G, Pezzilli R, Cavallini G. Management of acute pancreatitis in clinical practice. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:635-42 Severity Assessment All patients should be considered as suffering from severe acute pancreatitis until proven otherwise (Recommendation Grade C) Severity stratification should be made in all patients within 48 hours of admission (Recommendation Grade B) A dynamic CT scan should be performed in all severe cases between three and 10 days after admission (Recommendation Grade B) Objective and Early Assessment of Severity Factors risk assessment Factor Risk Assessment APACHE-II Score Factor Risk Assessment Chest Radiograph and/or Serum Creatinine>2 mg/dL Sensitivity Specificity Mortality 90% 76% Pancreatic necrosis 60% 88% Infection of necrosis 83% 75% Talamini G, Uomo G, Pezzilli R et al, Am J Surg ,1999 Factor Risk Assessment Markers of Immune Activation Pezzilli et al. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8 Pezzilli R, et al. Serum interleukin-6, interleukin-8, and beta 2-microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum Creactive protein. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8 Day Sensitivity IL-6 IL-8 Beta 2-M CRP Specificity IL-6 IL-8 Beta 2-M CRP 1 2 3 4 5 6 100 100 58 8 100 86 100 93 50 43 57 100 71 86 50 93 46 77 46 85 36 64 45 91 86 81 81 64 73 91 77 75 100 96 74 81 96 96 78 81 100 100 74 88 91 95 68 78 Markers of Immune Activation Peak Clinically useful IL-8 12-24 h <24-72 h IL-6 24 h 24-48 h PMN-elastase 12-24 h Up to 48 h CRP After 48 h 3-4 days Finestra Terapeutica Incidenza relativa Finestra Terapeutica Dolore Cascata delle citochine Disfunzione d'organo 0 12 24 36 48 60 72 84 90 Ore 96 Possibile referto Policlinico S.Orsola –Malpighi Dati del paziente Unità Operativa Laboratorio Centralizzato Direttore dr.ssa Paola Boni Id, nome, cognome, data di nascita, sesso, età, provenienza Dati della richiesta n. di richiesta, data, ora e… Biochimica automatizzata Esame Esito U.M Valori di riferimento VB % VA % DC Differenziabile UI/L Amilasi totale 262 UI/L 28 - 110 7.8 1.1 21.8% 205- 319 (57) Amilasi pancreatica 168 Lipasi 182 UI/L 13 - 53 8 1.9 22.7% 130 - 206 (38) UI/L 13 - 60 10.5 2.2 29.7% 128 - 236 (54) Differenziabile è il massimo valore significativamente differente dal valore iniziale, in base alla differenza critica