20 Gennaio 2007
“LA PANCREATITE ACUTA:
TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA”
Nutrizione clinica:
razionale e metodologia
Dr. Fabrizio Gallo
S.S. Dietetica e Nutrizione Clinica
CLASSIFICAZIONE DI ATLANTA
1. Forma acuta lieve (75-80%)
(generalmente edematosa, confinata al pancreas
con eventuale minima compromissione di organi
a distanza)
2. Forma acuta grave (20-25%)
(in cui sono presenti o necrosi ghiandolare o
pseudocisti o ascesso pancreatico e/o
insufficienza d’organo).
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis.
Summary of the international Symposium on acute pancreatitis, Atlanta
September 11-13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90.
La progressione della malattia dipende da
diversi mediatori dell’infiammazione
(interleuchina-1, tumor necrosis factor TNF,
fattore attivante le piastrine PAF, ecc.)
MOF
SIRS
Systemic Inflammatory
Response Sindrome
SEPSI
Insufficienza
Multiorgano
Isenmann R, Buchler MWBr J Surg 1994; 81:1707-8.
Inoltre, nelle forme settiche gravi, si possono
determinare marcate elevazioni della pressione
endoaddominale con innesco di:
Sindrome Compartimentale Addominale
(SCA)
alterazioni fisiopatologiche sugli apparati:
• Cardiovascolari
• Respiratorio
• Renale
• Splancnico
• Cerebrale
Saggi BH, J Trauma 1998
La terapia anche quella Nutrizionale
dipende dalla gravità dell’evento
pancreatico e dalla severità del danno.
 I criteri di Ranson,
 Il punteggio di Glasgow,
 Il sistema di Apache II e III score
 PCR, TAC,
Sono utilizzati per valutare la gravità e la
prognosi della pancreatite.
PANCREATITE ACUTA LIEVE
(1-2 segni di Ranson)
(75-80% DEI CASI)
NON ESISTE INDICAZIONE ALLA NA
perché:
• Non ci sono evidenze che abbia un effetto benefico
sulla malattia
• Il paziente riprenderà l’alimentazione orale nel giro
di 4-7 giorni (eventualmente con supporto di:enzimi
pancreatici e antiacidi)
• E’ indicato solo il rentegro idro-elettrolitico
LINEE GUIDA SINPE 2002
ESPEN GUIDLINES 2002
PANCREATITE ACUTA GRAVE
(Apache II ≥ 8, Ranson ≥ 3 )
(20-25% DEI CASI)
Risposta ipermetabolica in corso di pancreatite acuta:
Spesa
energetica
10-30% forme
moderate
50% forme
severe e/o
complicate;
Gluconeogenesi
instaurazione di
uno stato di
insulinoresistenza;
Catabolismo
proteico
con conseguente
aumento della
produzione di urea
del 300-400%.
PANCREATITE ACUTA GRAVE
Prime fasi
Vomito, dolore addominale,
difesa, assenza di peristalsi,
fistole o un recente
intervento chirurgico
Solo supporto volemico e
idroelettrolitico
In caso di intervento chirurgico è consigliabile
confezionare una digiunostomia.
MORTALITA’
MORBILITA’
sono conseguenza del DIGIUNO e,
soprattutto, dell’instaurarsi, spesso
precoce, della SIRS
… ma nelle prime ore…
Il riequilibrio idro-elettrolitico e cardiorespiratorio ha la
priorità sul deficit nutrizionale per cui:
INDICATO POSIZIONAMENTO DI
CATETERE VENOSO CENTRALE
(per la monitorizzazione e per la terapia infusionale)
INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
La terapia nutrizionale deve prevenire l’instaurarsi di
MALNUTRIZIONE fornendo al paziente l’apporto
calorico adeguato ai suoi fabbisogni anche in relazione
a:
APPORTO
ORALE
STATO
METABOLICO
STATO
NUTRIZIONALE
QUALE NA ?
NPT o NE ?
La NPT è stata il trattamento standard per la PA
severa
Questo per evitare la stimolazione esocrina pancreatica
(“pancreatic rest”), nella convinzione di migliorare lo stato
nutrizionale del paziente anche in fase precoce senza esacerbare
il processo infiammatorio legato al rilascio di maggiori enzimi.
Per cui ancora oggi in corso di pancreatite acuta la tendenza è
quella di sospendere la nutrizione per os o enterale e
preferire invece routinariamente la nutrizione parenterale
se possibile.
Tale approccio al
supporto nutrizionale
deve essere rivisto in
relazione a
numerosissime evidenze
emerse dai recenti studi
che costantemente
indicano che la via
ENTERALE per la
nutrizione è superiore
Nutritional support in acute pancreatitis.
Radenkovic D, Johnson CD.
Nutr Clin Care. 2006 Jul-Sep;7(3):98-103
QUALE NA ?
QUALE NA ?
NPT o NE ?
Svantaggi della NPT
• Complicanze metaboliche
• Complicanze settiche
catetere correlate.
• Aumento delle infezioni in
pazienti con pancreatite
perché induzione di una
rapida e severa atrofia del
tessuto linfoide intestinale
(enteric stavation)
• Aumento della
translocazione batterica
• Non dimostrata l’efficacia
della NPT sulla mortalità e
sulla morbilità.
• Costi superiori
Vantaggi della NPT
• Permette la copertura
totale di bisogni
nutrizionali specifici
• Evita il rischio di reflusso
gastroesofageo e la diarrea
• Possibile somministrazione
in assenza di funzionalità
GI o ischemia intestinale
• Somministrazione in presenza
di fistole digiunali o ileali ad
alta portata
NPT
o NE ?
Vantaggi dell NE
• Favorisce la funzionalità ed
•
•
•
•
•
•
•
•
integrità dei villi intestinali.
Preserva le funzioni del
tratto GI
Favorisce la motilità gastrica
Diminuisce la translocazione
batterica
Evita le complicanze
infettive della NPT
Meno costosa della NPT
Via fisiologicamente
deputata alla nutrizione
Minori effetti collaterali
Meglio tollerata dal punto di
vista cardiocircolatorio
Svantaggi della NE
• Complicanze legate alla
sonda (otturazione,
dislocazione, decubito,
aspirazione nelle vie aeree
• Diarrea, distensione
addominale, nausea,
vomito
Negli ultimi anni il tratto gastro-enterico si è
dimostrato potenziale causa di sviluppo di SIRS con
possibile progressione a sepsi, MOF e morte.
La NE precoce è correntemente adottata in condizioni
acute gravi e in terapia intensiva per le sue numerose
azioni positive (alcune ottenute con un minimum enteral feeding
senza che si debba necessariamente ottenere la copertura dei fabbisogni energetici





effetto trofico sulla mucosa intestinale
preservazione della permeabilità,
mantenimento del bilancio azotato positivo,
riduzione della traslocazione batterica
controllo dello stato ipermetabolico
RIDUZIONE DELLA SIRS
Per questi motivi alcuni autori hanno condotto studi
randomizzati confrontando la NPT e la NE nella PA.
Da questi dati emerge una fattibilità in fase
precoce della NE che risulta 3-4 volte meno
costosa, con possibile riduzione delle
complicanze settiche e degli indici di SIRS.
Pancreatology. 2006;6(1-2):58-64. Epub 2005 Nov 29
Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreatic
necrosis infection in severe acute pancreatitis.
Targarona Modena J.
Digestive Surgery. 2006 Dec 12;23(5-6):336-345
A Randomized Controlled Trial of Enteral versus Parenteral
Feeding in patients with Predicted Severe Acute
Pancreatitis Shows a Significant reduction in Mortality and
in Infected Pancreatic Complications with total Enteral
Nutrition.
Petrov MS, Kukosh, Emelyanov NV
Br J Surg 1997;84:1665-9.
Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe
acute pancreatitis: results of randomized prospective trial.
Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA
JPEN 1997;21:14-20.
Comparision of safety of early enteral versus parenteral
nutrition in mild acute pancreatitis.
McClave SA, Greene LM, Snider Hl
Gut 1998;42:431-5
Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates
the acute phase response and improves disease severity in
acute pancreatits.
Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Park JI et
al.
Nutrition 2002;18:259-62 Early nasojejunal feeding in acute
pancreatitis is associated with a lower complication rate.
Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE.
QUALE NA ?
La ricerca è stata effettuata su tre banche dati (Medline, Embase
e Cochrane) e ha portato alla selezione di sei studi randomizzati e
controllati, pubblicati fra il 1996 e il 2004 e coinvolgenti un totale
di 263 pazienti.
Lo scopo era valutare, nei casi di pancreatite acuta,
vantaggi e svantaggi dei due tipi di
alimentazione, in particolare rispetto al rischio di
complicanze infettive e non, alla necessità di
interventi chirurgici, alla durata della degenza e
alla mortalità.
La nutrizione per via enterale sembra preferibile
rispetto a quella parenterale.
Gli aspetti principali a suo favore sono:
 miglioramento della funzione immunitaria
 la riduzione delle infezioni.
"Secondo alcuni esperti" spiegano i due ricercatori
"l'alimentazione enterale stimolerebbe il movimento
dei lisosomi verso la superficie cellulare, riducendo al
minimo il rilascio intracellulare di enzimi pancreatici;
nei pazienti con pancreatite acuta può avere un effetto
terapeutico, anche perché riduce la produzione di
mediatori proinfiammatori".
Secondo i risultati della metanalisi, la nutrizione enterale è
associata a:
 incidenza di infezioni più bassa P = 0.004
 numero ridotto di interventi chirurgici per controllare la
pancreatite P = 0.05
 numero inferiore di giorni di ricovero (mean reduction
of 2.9 days, 1.6 days to 4.3 days); P < 0.001
I due tipi di alimentazione non sono associati a differenze
significative riguardo la mortalità P = 0.3 e le complicanze
non infettive dei pazienti considerati. P = 0.16).
Risk of infection, complications other than infection, surgical intervention,
and mortality; results from meta-analyses of randomised trials comparing
enteral with parenteral nutrition in pancreatitis
Marik, P. E et al. BMJ 2004;328:1407
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Random effects model of relative risk (95% confidence
interval) of infections associated with enteral feeding
compared with parenteral nutrition
Marik, P. E et al. BMJ 2004;328:1407
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
2006 Mar-Apr;30(2):143-56
Nutrition support in acute
pancreatitis: a systematic
review of the literature
Stephen A. McClave, MD*, Wei-Kuo Chang, MD ,
Rupinder Dhaliwal, RD and Daren K. Heyland, MD
OBIETTIVO: nei pazienti affetti da pancreatite acuta
determinare il supporto nutrizionale ottimale, e
la sua efficacia la tolleranza confrontando pazienti
trattati con nutrizione enterale e parenterale
Anche qui la ricerca è stata effettuata su tre banche dati
(Medline, Embase e Cochrane) e ha portato alla selezione di
119 studi, 27 randomizzati e controllati
Nei pazienti ammessi affetti da pancreatite
acuta l’uso di NE era associata a:
• significativa riduzione di infezioni p = .001
• riduzione della durata della degenza p < .0001
 riduzione dello stress ossidativo
In più la NE comparata con la NP
affretta la risoluzione della malattia
 costa meno
Non differenze significative riguardo alla mortalità;
p = .72 comparati con l’uso di NP.
QUALE NA ?
Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic
review of the literature Stephen A. McClave, MD* et.Al.
CONCLUSIONI:
I pazienti con pancreatite acuta severa
dovrebbero iniziare precocemente la
nutrizione enterale perchè tale terapia:
• modula la risposta allo stress
• accelera il processo di guarigione della
malattia
Routinariamente deve essere preferite alla
NP ed è il nuovo "gold standard" della
terapia nutrizionale
PANCREATITE ACUTA
QUANDO la NA ?
Pancreatite acuta di media gravità (<3 Ranson c.)
molti casi si risolvono spontaneamente nel giro di 3-4 giorni e il
75% dei pazienti riprendono l’alimentazione orale dopo circa 48 h
Pancreatite acuta moderata o severa (>3 Ranson c.)
Opportuno posizionare in sondino naso-digiunale ed iniziare
precocemente la nutrizione enterale
Nei pazienti con pancreatite di media gravità iniziare la NE
se dopo 48 ore di terapia conservativa non riprendono
l’alimantazione per os.
Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJ.
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in
acute pancreatitis: results of a randomized comparative study.
Am J Gastroenterol 2002;97:2255-62.
COSA somministrare ?
Esiste divergenza di vedute sul tipo di miscela da
somministrare, anche se vi è attualmente tendenza
all’impiego di diete polimeriche (anche con fibre)
rispetto alle diete elementari o semielementari.
Non esistono ancora risultati certi sull’uso di diete
arricchite con immunonutrienti che necessitano di
ulteriori ricerche.
Il fabbisogno è di 25-35 kcal non proteiche/kg/die e
di 1,2 – 1,5 g proteine/kg/die.
COSA somministrare ?
Lipidi
In corso di PA si possono presentare iperlipemie anche
gravi; non è chiaro se esse rappresentino un fattore
eziologico o una conseguenza della PA stessa.
Non esistono comunque evidenze che
controindichino l’uso di trigliceridi a catena lunga o
di altri lipidi in pazienti affetti da PA, purchè sia
monitorata una eventuale ipertrigliceridemia.
In particolare non si devono somministrare lipidi
se presente ipertrigliceridemia >400 mg/dl.
Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J
Gastroenterology 1997;92,3:377-86.
COSA somministrare ?
Proteine
Una dieta elementare introdotta nel digiuno sembra
stimolare la secrezione esocrina pancreatica meno di
una standard.
Carboidrati
Il principale rischio della somministrazione e.v. è
l’iperglicemia, in quanto nel paziente affetto da PA
spesso si sviluppa una insulinoresistenza.
Da questi presupposti occorre stabilire quale sia
la via di somministrazione più adeguata
COSA somministrare ?
Semi-Elemental Formula or Polymeric Formula: Is
There a Better Choice for Enteral Nutrition in Acute
Pancreatitis? Randomized Comparative Study
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 30, No. 1, 1-5
2006
L’uso di formule semi-elementari presenta reali
vantaggi verso le formule polimeriche, ma la loro
valutazione clinica è stata poco documentata.
Conclusioni: Le formule Semi-elementari e polimeriche
sono veramente ben tollerate nei pazienti con pancreatite
acuta.
La Nutrizione con formule semi-elementari supporta
l’ipotesi di un più favorevole of decorso clinico rispetto alla
formula polimerica, ma queste conclusione hanno bisogno
di essere confermate dai ulteriori trials.
DOVE somministrare ?
Gli studi analizzati non precisano sempre l’esatta locazione
del posizionamento del sondino, benchè la maggior parte
siano posizionati nel digiuno.
E’ noto come la stimolazione pancreatica si riduce in corso
di nutrizione enterale se il posizionamento del sondino è
più basso nell’intestino.
In particolare, la somministrazione di alimenti nel digiuno
provoca solo una minima stimolazione della secrezione
pancreatica esocrina.
ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical
Nutrition 2002;21:173-83.
Ma ci sono ancora pochi studi che
confrontino la nutrizione enterale
digiunale e gastrica
J Clin Gastroenterol. 2006 May-Jun;40(5):431-4
Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a
prospective randomized controlled trial comparing
nasojejunal and nasogastric routes.
Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK
CONCLUSIONI:
NE ad infusione lenta è ben tollerata in
entrambi i siti di somministrazione NJ and
NG nei pazienti con pancreatite acuta.
I parametri nutrizionali dimostrano un inadeguato
introito calorico durante la prima settimana di
nutrizione.
DOVE somministrare ?
IN SEDE DIGIUNALE
attraverso:
• SONDINO NASO DIGIUNALE
• DIGIUNOSTOMIA
In caso di vomito:
• II SONDINO NASO GASTRICO (per decompressione)
Oppure
• UNICO SONDINO A DOPPIO LUME NASOGASTRO-DIGIUNALE
 Minima stimolazione della secrezione pancreatica
esocrina.
 Mantenimento del trofismo della mucosa intestinale e
 Prevenire/ridurre il fenomeno della traslocazione
microbica dal lume intestinale al circolo sistemico.
Linee Guida SINPE 2002 ;20:S77-9.
DOVE somministrare ?
Il posizionamento della sonda, avviene per via endoscopica
o fluoroscopica.
Un’alternativa è fornita dal sondino di Bengmark (selfpropelling naso-jejunal tube) che è autoposizioanante.
In uno studio di Mangiante e altri, all’interno di una serie di
175 sondini posizionati, l’89,14% ha raggiunto la prima
ansa digiunale in un tempo medio di 5,2 ore.
Mangiante G, Marini P, Fratucello GB,
Casaril A, Ciola M, Facci E et al. Il
sondino di Bengmark nella pratica
chirurgica e nel paziente critico.
Chirurgia Italiana 2000; 52:573-8.
Sonda di Bengmark
Raccomandazioni pratiche
Valutare la gravità della PA secondo i sistemi di standardizzati tali
Ranson Criteria, APACHE II, Glasgow, etc
PANCREATITE LIEVE-MODERATA
Non vi è indicazione alla NA
•
•
•
•
•
•
•
Step 1 (2-5 giorni)
Digiuno
Trattare la causa di PA
Analgesici
Riequilibrio idroelettrolitico
Step 2 (3-7 giorni)
Rialimentazione (se il dolore è controllato e gli enzimi rientrati
nella norma)
Dieta composta da piccole quantità di proteine, ricca in carboidrati,
progressivo aumento calorico e lipidico, in assenza di recidiva algica.
Step 3
(se assenza di dolore e normalizzazione enzimatica)
Dieta normale
Raccomandazioni pratiche
PANCREATITE SEVERA
• Priorità al riequilibrio idro-elettrolitico (specie nelle
prime 48 ore - disporre di un CVC)
Il supporto nutrizionale è essenziale
(25-30 kcal/kg/die, AA 1.5-2 g/kg/die; lipidi 30% dell’apporto calorico)
Disporre di un sondino naso-digiunale
• La scelta della via di somministrazione dipende dal
singolo caso.
• In generale va privilegiata la NE digiunale, iniziare
precocemente (con infusione lenta distalmente al Treitz)
• Se impossibile raggiungere rapidamente un adeguato
apporto calorico: integrazione NP/NE.
• Quando la NE non è utilizzabile (ileo
paralitico prolungato, diarrea, ischemia
intestinale ecc.) combinare la NP con una
piccola quantità di una dieta elementare o
immunoarricchita (10-30 ml/h) in
perfusione digiunale continua.
• In caso di intervento chirurgico è opportuno
posizionare una digiunostomia per iniziare o
continuare la NE.
ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis.
Clinical Nutrition 2002;21:173-83
CONCLUSIONI
La gestione delle strategie per l’apporto
nutrizionale
nei pazienti con Pancreatite Acuta è cambiata
radicalmente negli ultimi 10 anni.
Numerosi studi prospettici randomizzati mostrano che il
mantenimento dell’integrità intestinale è egualmente
importante al controllo della flogosi pancreatica.
La Nutrizione Enterale:
 Attenua la severità della malattia
 Riduce lo stress ossidativo
 Migliora il decorso del paziente
CONCLUSIONI
Il posizionalmento di un sondino naso digiunale
al di sotto del Traitz dovrebbe essere previsto in
tutti i casi di pancreatite severa
La nutrizione Parenterale Totale
dovrebbe essere riservata solo ai
pazienti con pancreatite severa dopo 4-5
giorni del picco dell’infiammazione, nei
quali non è possibile praticare la NE.
McClave SA,
Dryden GW.
Department of Medicine, University of Louisville School of Medicine, KY
40202, USA
Grazie per l’attenzione !