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CASO CLINICO/
CASE REPORT
Pancreatite linfoplasmacellulare
sclerosante
A proposito di un caso clinico
FRANCO SCUTARI, AMERIGO SOPRANZI, MAURIZIO D’AMBROSIO
UOC di Chirurgia Generale e d’Urgenza
Ospedale Santo Spirito - Roma
Corrispondenza a: Dott. Maurizio D’Ambrosio - Viale Appio Claudio, 248 - 00174 Roma
Riassunto
Introduzione
Gli Autori riportano il caso di una donna di 57 anni con massa cistica del pancreas, scoperta a seguito di indagine ecografica per sintomatologia dolorosa. La
TC rilevava una neoformazione cistica della testa del pancreas. La colangiopancreatografia retrograda evidenziava vie biliari intraepatiche dei segmenti di sinistra
dilatate senza dilatazione della VBP e il dotto pancreatico dilatato a valle della
neoformazione. La paziente è stata sottoposta a duodenocefalopancreasectomia (intervento di Whipple). L’esame istologico definitivo ha posto diagnosi di
pancreatite linfoplasmacellulare. La diagnosi di questa malattia è difficile, può essere sospettata se compare in pazienti già affetti da alcune patologie autoimmunitarie con cui si può associare. I criteri diagnostici riconosciuti sono l’ingrandimento diffuso della ghiandola o le stenosi multiple del dotto di Wirsung, ma questi non sempre sono presenti. In mancanza di queste caratteristiche, se la malattia coinvolge la ghiandola presentandosi come massa localizzata solida o più raramente cistica, può essere pressoché impossibile differenziarla dalle neoplasie
pancreatiche.
Questa forma di pancreatite deve però essere riconosciuta e considerata nella
diagnosi differenziale delle masse pancreatiche, anche alla luce di recenti segnalazioni in letteratura di regressione completa della malattia in seguito a terapia medica.
Da alcuni anni vi è un crescente
interesse da parte di gastroenterologi e chirurghi verso la pancreatite linfoplasmacellulare. Questa
malattia giunge invariabilmente
all’intervento chirurgico per la sue
caratteristiche di massa pancreatica e sembra, da recenti studi, andare incontro a risoluzione dopo
terapia medica.
Gli Autori riportano un caso giunto alla loro osservazione, con una
revisione della letteratura.
Parole chiave: pancreatite autoimmune, pancreatite sclerosante
Materiali e metodi
linfoplasmacellulare
M.L.C.donna di 57 anni,per l’insorgenza di dolore epigastrico irradiato in ipocondrio destro e al dorso
esegue un’ecografia dell’addome
superiore,nel corso della quale viene riscontrata una cisti pancreati-
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Fig. 1. La TC preoperatoria mostra aumento volumetrico
della porzione cefalica del pancreas, sede di numerose
formazioni di tipo cistico. Dilatazione del dotto di Wirsung.
ca. Quindi viene sottoposta a TC
spirale e colangio RMN. L’indagine
TC (Fig. 1) dimostra notevole aumento volumetrico della porzione
cefalica del pancreas, sede di numerose formazioni di tipo cistico
confluenti, la maggiore delle quali
di 4 cm circondata da grossolane
calcificazioni parietali.Altre formazioni di tipo cistico del diametro di
3.5 cm originano a livello dell’istmo e della superficie anteriore del
corpo pancreatico. Le formazioni
cistiche presentano un segnale in
accordo alla presenza di un elevato contenuto proteico o di mucina,
Summary
Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis: a case report. F. Scutari,
A. Sopranzi, M. D’Ambrosio
The Authors report a case of a 57 years old woman with a pancreatic cystic mass
detected by abdominal ultrasonography performed for abdominal pain.
Abdominal computed tomography revealed a cystic mass in the pancreatic head.
Left segmental intrahepatic biliary tract dilatation without dilatation of the common
bile duct and dilatation of the main pancreatic duct distal to the pancreatic mass
were also present at cholangio-pancreatography. The patient underwent pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure). The histological diagnosis was lymphoplasmacytic pancreatitis. The diagnosis of this disease is challenging. It should be
suspected in patients with known autoimmune diseases. Accepted diagnostic criteria are diffuse swelling of the pancreas and diffuse or focal narrowing of the main
pancreatic duct, but they are not always present. In the absence of the abovementioned characteristics, when the disease presents as a solid or, less frequently, cystic mass it is almost impossible to distinguish it from pancreatic neoplasms.
Awareness of this pathological condition in the differential diagnosis of pancreatic
masses is necessary, especially in view of reports of complete recovery after medical therapy in the literature.
Key words: autoimmune pancreatitis, lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis
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quadro compatibile con un cistoadenoma mucinoso. Il dotto di
Wirsung appare aumentato di calibro a livello della porzione cefalica
e del corpo.Le vie biliari intraepatiche del lobo sinistro risultano dilatate sino alla confluenza, senza dilatazione del coledoco.
La CPRE evidenziava una dilatazione del Wirsung per compressione cefalica e una VBP normale
con alterazione dei dotti epatici di
sinistra (Fig.2).
In considerazione della giovane
età e della sospetta diagnosi di
malignità, la paziente fu sottoposta a intervento chirurgico esplorativo.
Il reperto operatorio confermava
l’esistenza di un ingrandimento in
toto della testa del pancreas con
lesione corrispondente all’immagine radiologica preoperatoria; la
puntura esplorativa delle formazioni cistiche dava esito a materiale cremoso di colorito giallastro
alla vista assai denso e corpuscolato.L’esame istologico di una parte consistente di una delle pareti
cistiche non dava certezze sulla
natura della malattia, né riguardo
alla benignità né alla malignità
della stessa (Fig.3).
La paziente fu quindi sottoposta a
duodenocefalopancreasectomia
con ricostruzione secondo
Whipple. Il quadro morfologico
osservato all’esame istologico definitivo era caratterizzato da un
denso infiltrato infiammatorio
linfoplasmacellulare a carattere
follicolare, localizzato quasi esclusivamente intorno ai dotti interlobulari di grosso e medio calibro,
compreso il dotto di Wirsung; tali
dotti apparivano marcatamente
dilatati.L’infiltrato infiammatorio a
ricca componente leucocitaria
era riconoscibile anche all’interno dei dotti; si associavano feno-
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Discussione
Fig. 2. La CPRE mostra notevole dilatazione del Wirsung
per compressione a livello cefalico,VBP normale,
alterazione dei dotti intraepatici di sinistra.
Fig. 3. Campione chirurgico: massa asportata con sezione
di una delle formazioni cistiche.
meni di distruzione dell’epitelio
duttale che presentavano altresì
diffusi fenomeni di metaplasia
mucinosa di tipo colonico e focalmente squamoso. Erano presenti
aree nodulari necrotico-flogistiche, talora centralmente cistiche.
Tale quadro faceva porre diagnosi
di pancreatite sclerosante linfoplasmacellulare.
Il decorso postoperatorio è stato
complicato da una deiscenza parziale dell’anastomosi digestiva
con fistola enterocutanea, trattata
con terapia conservativa e la paziente dimessa in XXXV giornata
postoperatoria. Nel controllo a distanza di 6 mesi persiste la dilatazione di alcuni tratti biliari intraepatici,senza ittero (Fig.4).
Nel 1961 Sarles descrisse per la prima volta una situazione morbosa
che definì sclerosi infiammatoria
cronica del pancreas. Successivamente fu chiamata pancreatite
infiammatoria cronica e classificata
come pancreatite cronica infiammatoria nella classificazione delle
pancreatiti di Marsiglia-Roma del
1988. In seguito è stata definita
pseudotumore infiammatorio, pancreatite cronica non alcolica con
distruzione dei dotti, pancreatite
sclerosante linfoplasmacellulare,
pancreatite autoimmune1.
Ricorre nel 2% dei pazienti con
pancreatite cronica, l’età media
di presentazione è di 60 anni
(range 38-79), colpisce indifferentemente entrambi i sessi.
La patogenesi è autoimmunitaria
e non sono definiti né il ruolo di
possibili cause esogene né la sequenza di eventi2.
Può associarsi a malattie a genesi
autoimmune quali la sindrome di
Sjogren, la cirrosi biliare primitiva,
la colangite primitiva sclerosante,
il morbo di Crohn e la rettocolite
ulcerosa3.
Le caratteristiche istologiche includono un diffuso infiltrato linfoplasmacellulare con prevalenza di
linfociti T, centrato intorno ai dotti
pancreatici,infiltrazione intraduttale di granulociti, distruzione dei
dotti e tardivamente fibrosi periduttale e atrofia acinosa.In alcuni casi
è presente flebite obliterante di vene di piccolo e medio calibro4.
Le vie biliari sono anch’esse coinvolte.Uno studio su 20 casi ha riconosciuto un infiltrato infiammatorio moderato o marcato del coledoco intrapancreatico nell’84% dei
casi e dell’extrapancreatico nel
60%. La colecisti presentava un
coinvolgimento compatibile con la
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Fig. 4. Follow-up a sei mesi. La TC mostra marcata
dilatazione delle vie biliari intraepatiche più evidente
a sinistra, con aspetto confluente in sede ilare.
diagnosi di colecistite cronica linfoplasmacitaria nel 25% dei casi5.
La sintomatologia clinica è una
combinazione di dolore addominale, perdita di peso, ittero che simula il carcinoma pancreatico6.
I criteri diagnostici per la definizione di pancreatite autoimmune proposti nel 2002 dalla Japan Pancreas
Society sono tre: le immagini diagnostiche del pancreas,i dati di laboratorio e l’esame istologico.
Le immagini radiologiche mostrano un restringimento diffuso (più
di un terzo dell’intera lunghezza)
con irregolarità della parete del
dotto di Wirsung e un omogeneo
ingrandimento del pancreas.I dati
di laboratorio evidenziano un’elevazione dei livelli di gammaglobuline e delle IgG.L’esame istologico
dimostra infiltrazione linfoplasmacellulare e fibrosi. Il primo criterio
deve essere presente insieme al
secondo e/o il terzo. Il quadro
morfologico può variare a seconda dell’estensione della malattia
da localizzata a estesa 7. La frequenza della presentazione estesa
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rispetto alla localizzata non è al
momento definita8. Nella presentazione come massa localizzata
questa può essere solida o meno
frequentemente cistica4. La massa
solida simula con il suo colore e la
consistenza il carcinoma8.
La diagnosi differenziale con il
carcinoma è difficile e la biopsia
intraoperatoria non riesce a escludere con certezza la presenza di
neoplasia (valore predittivo negativo calcolato attorno al 74%) 9.
Una serie di 20 pazienti operati
senza conferma estemporanea
presentava una positività per adenocarcinoma pancreatico del 45%
con il 75% dei tumori in I stadio;
per cui la semplice assenza di
neoplasia alla biopsia estemporanea non rappresenta,nell’opinione di molti chirurghi, un motivo di astensione terapeutica10,11.
Un modello comportamentale è
stato proposto da Weber12 che, nei
casi con un sospetto aumento volumetrico del pancreas, propone di
dosare livello di IgG-4. Se questo è
elevato il paziente sarà sottoposto a
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un ciclo di terapia con steroidi per
4-6 settimane al termine del quale
ripeterà la TAC. In caso di diminuzione della massa pancreatica la
cura con steroidi sarà ritenuta valida e continuata, in ogni altro caso
(massa pancreatica stabile o aumentata) il paziente andrà incontro
a un intervento di tipo resettivo.
La percentuale di pancreatiti autoimmuni che giungono all’intervento non è definita.I pazienti sottoposti a intervento di DCP per patologie benigne è in diverse casistiche intorno al 10%. Dalla revisione della casistica di un centro
di riferimento risulta che su 1648
duodenocefalopancreasectomie,
1398 erano state effettuate per
neoplasia,177 per pancreatite cronica e 74 per altre indicazioni. Fra
i 177 casi di pancreatite cronica,
37 erano classificati come LPSP6.
La DCP nell’esperienza della Johns
Hopkins e della Mayo Clinic6 è un
intervento in cui risulta più difficoltosa la separazione della ghiandola
dai vasi mesenterici. Ciò si traduce
in una maggiore perdita di sangue e
un maggiore tempo operatorio rispetto allo stesso intervento per
cancro,pur se non vi sono differenze nella morbilità e mortalità.
L’intervento appare gravato da
un’alta percentuale di recidiva.
Nell’esperienza del MSKCC si è presentata in 8 pazienti su 29 resecati
(28%).La recidiva riguardava l’ittero
in 7 casi e la pancreatite in 1 caso.
Le cause della recidiva dell’ittero
erano la presenza di stenosi singole
o multiple delle vie biliari intra- ed
extraepatiche. Circa la sopravvivenza,i dati sono confortanti,essendo i
pazienti sopravissuti nella quasi totalità nel contesto di un follow-up
mediano di 33 mesi con un decesso
a 4 anni e uno a 6 anni dalla chirurgia per cause non correlate alla malattia di base.
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Una questione aperta resta l’utilizzo della terapia corticosteroidea
in tali pazienti. La segnalazione in
letteratura 13 di una regressione
istologica della pancreatite in seguito a terapia cortisonica a base
di prednisolone alla dose di 30
mg/die, ha posto l’attenzione sull’importanza del riconoscimento
preoperatorio di questa malattia.
Un altro motivo di notevole interesse verso la pancreatite autoimmune è che presenta un quadro
clinico sovrapponibile alla colangite sclerosante.Al momento non
è chiaro se la pancreatite autoimmmune e la colangite sclerosante primitiva siano entità distinte o manifestazioni dello stesso
processo.Nel caso della colangite
sclerosante la risposta ai corticosteroidi è efficace solo se questi
vengono somministrati nella fase
precoce prima della fibrosi, successivamente la terapia corticosteroidea è inefficace14.Un recente lavoro15 ha segnalato la regressione di una pancreatite cronica
e di stenosi biliari multiple trattate efficacemente con steroidi.
Nello stesso lavoro la revisione
della letteratura ha raccolto 13
casi analoghi. La colangite sclerosante e la pancretite autoimmune
con coinvolgimento dei dotti biliari sarebbero quindi due entità
distinte, con distinte risposte terapeutiche.
Conclusioni
La pancreatite autoimmune è una
rara forma di pancreatite che si-
mula il carcinoma pancreatico e
come tale giunge al tavolo operatorio per una DCP.
La segnalazione di risoluzioni
complete in seguito a trattamento
medico ha posto l’attenzione su
questa entità clinica di recente
inquadramento nosologico.
Riconoscere preoperatoriamente
o intraoperatoriamente tale patologia permetterebbe di meglio
definire l’esatto ruolo della chirurgia.
Il giusto inquadramento potrà evitare un intervento probabilmente
non necessario o quanto meno far
precedere l’intervento da un trattamento medico, in modo da meglio circoscrivere l’indicazione
operatoria a quei casi sintomatici
non rispondenti alle terapie farmacologiche.
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