Università degli studi di Genova
DICMI
Diagnostica della pancreatite
acuta
DE SALVO L
PANCREATITE ACUTA
processo infiammatorio acuto del pancreas
che può anche coinvolgere i tessuti
peripancreatici e/o organi o sistemi a
distanza
Atlanta symposium criteria 1992
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA
Problemi principali
all’ingresso:
1. Diagnosi
2. Gravità
3. Etiologia
4. Prognosi
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
Almeno 2 dei seguenti segni:
• Dolore caratteristico
• Lipasi - amilasi > 3 volte la norma
• TAC con aspetto caratteristico
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA
DIAGNOSI:
1.Clinica
2.Ematochimica
3.Per immagini
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
CLINICA:
• Dolore continuo,terebrante
• Epigastrio ,irradiato a sbarra
• Assenza di contrattura
• Ileo paralitico, nausea, vomito
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE con:
• Ischemia mesenterica
• Ulcera perforata
• Colica biliare
• Aneurisma dissecante aorta add.
• Occlusione intestinale
• Infarto miocardico
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
EMATOCHIMICA:
Lipasi più specifiche e durano elevate
più a lungo delle amilasi e della
isoamilasi pancreatica.
L’associazione delle due NON aumenta
la sensibilità e la specificità
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
EMATOCHIMICA:
• amilasi e lipasi NON correlate a
gravità
• Possono essere anche normali o
poco mosse >>>> TAC
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
Per IMMAGINI:
• TAC - con contrasto = es:I° scelta
• ECT - minor sensibilità
Vedi relatori seguenti
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA
criteri clinici
Impressione clinica di gravità
Eta> 55
Obesità (BMI > 30)
SIRS
(sistemic inflammatory response sdr.)
Insufficienze d’organo
Versamenti pleurici-addominali
Osservazione stretta o ter. intensiva
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
Insufficienza d’organo
(Atlanta Symposium)
•
•
•
•
•
P.A. < 90 mmHg
PaO < 60 mmHg
Creatinina > 2
dopo reidratazione
Sanguinamento digest. > 500 ml/die ?
CID (PLT < 100.000, fibrin < 100, xdp >80)
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA
Se le Insufficienze d’organo regrediscono
entro le 48 ore NON rappresentano indice
di gravità ( mortalità vicino 0)
Se persistono oltre le 48 ore la mortalità
sale al 36- 48 %
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA GRAVE
• Ranson > 3
• Apache > 8
• Insufficienza d’organo
• Complicazioni locali
–
Necrosi
–
Ascessi
–
Pseudocisti
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA
Occorre distinguere fra pancreatite
severa per presenza di complicanze in atto
e pancreatite prognosticamente severa,
determinata da valutazioni prognostiche
(Pancreatite necrotizzante = 54% insuff. Organo)
(insuff. organo>48 ore mortalità=50%)
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA
Problemi principali alla diagnosi:
Necessità di condurre contemporaneamente
il processo diagnostico e quello terapeutico
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA: primo approccio
(entro la I° ora)
Controllare e annotare i segg. parametri:
1. Stato di coscienza
2. Reperti fisici addominali
3. Pressione Arteriosa
4. Frequenza respiratoria
5. Temperatura corporea A/R
6. volume urinario
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA: primo approccio
(entro la I° ora)
ESEGUIRE(in ordine progressivo):
1. Ago cannula o catetere venoso
2. prelievo per es. ematochimici e gruppo
3. infusione di liquidi vigorosa (60- 100 ml/kg/die)
4. EGA
5. analgesici e ossigeno s.o.
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA: primo approccio
(entro la I° ora)
Esami ematochimici:
1. gruppo, pr.crociata
2.Emocromocitometrico
3. creatinina
4. Na, K
Apache
5. Lipasi, amilasi
6. Glicemia
7. LDH-SGOT
Ranson
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA: secondo approccio
(entro le 6-12 ore)
1. Idratazione
2. Stratificazione prognostica
3. Inquadramento etiologico
4. TAC
5. Inibitori proteasi
6. Antibiotici s.o.
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
Inquadramento etiologico:
• Biliare
50%
• Alcoolica
25%
• Essenziale
non +20%
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
Inquadramento etiologico:
La ALT > 3 volte la norma
È indice dell’ origine biliare
della pancreatite
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA: terzo approccio
(entro le 12-24 ore)
1. Idratazione
2. Inibitori proteasi
3. Antibiotici s.o.
4. Ripetizione ApacheII- Ht
5.Pianificare il trattamento
etiologico (Ercp+PST)
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
Un valore di Ht in crescita dopo 24
ore è indice di insufficiente
idratazione ed è prognosticamente
negativo
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
CONCLUSIONI
Solamente il 15 % dei pazienti con
pancreatite acuta sviluppa una forma
grave, ma il destino di questi si gioca nelle
prime 24-48 ore!
Spesso l’assistenza in questo periodo è
frammentata fra competenze diverse!
(accettazione, DEA, barellamenti, posti letto…)
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
conclusioni II
• Practice guidelines in acute pancreatitis
Am.J.gastroent. 2006;101:2379-2400
• Consensus of primary care in acute
pancreatitis in Japan
World J. gast. 2006;12(21):3314-3323
www.wjnet.com
• UK guidelines for management of acute
pancreatitis
Gut 2005 ; 5 suupl III
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
cause di iperamilasemia
•
•
•
•
•
•
•
•
Patologia pancreatica
Patol. gh. Salivari
Ulcera perforata
Infarto mesenterico
Occlusione intestinale
Appendicite acuta
Colecistite acuta
Cisti ovarica
L. DE SALVO
•
•
•
•
•
•
•
•
Insufficienza renale
Malattie polmonari
Ca ovaio
Ca prostata
Ca polmone
Acidosi diabetica
Ustioni
Gravidanza
DICMI-UNIGE
GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA
Tipo Pancreatite
%
mort.
interstiziale
85%
3 %
necrotizzante
15%
17 %
5%
30 %
Lieve
80-85
0 %
Grave
10-15
47%
“ infetta
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
FISIOPATOLOGIAPANCREATITE ACUTA
Attivazione intracellulare tripsina
Attivazione enzimi digestivi
Infiammazione pancreatica
SHOCK
Infiammazione extrapancreatica (SIRS)
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA
SIRS- sistemic inflammatory response syndrome
Definita da due o + dei segg. criteri:
• Pulsazioni > 90 / min
• Frequenza respiratoria > 20 /min ( o PCO2<32)
• Temperatura rettale < 36° oppure > 38°
• Globuli bianchi < 4000 oppure > 12.000
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
PROGNOSI PANCREATITE ACUTA
APACHE II
• temperatura r
• Pressione arteriosa
•
•
•
•
•
•
•
Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria
Ossigeno ml/min
PO2
pH arterioso
Na sierico
K sierico
L. DE SALVO
• Creatinina
• Ematocrito
• Globuli bianchi
• Età 45>55>65>75
• Stato salute
No oper - emerg.- elettivo
DICMI-UNIGE
PROGNOSI PANCREATITE ACUTA
Ranson
INIZIALI
1.
2.
3.
4.
5.
Età> 55
Leucociti>16000
Glicemia >200 mg/dl
LDH >350
SGOT>250
DOPO 48 ORE
1. < Ematocrito 10%
2. Azotemia > 50 mg/dl
3. Calcemia < 8 mg/dl
4. PO2 < 60 mmHg
5. BE < -4 mEq/l
6. Sequestro liq.> 600 ml
Mortalità punti <3= 0,9
3,4= 18
L. DE SALVO
DICMI-UNIGE
5,6=40
>6= 90%