PANCREATITE ACUTA
La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto
del pancreas con coinvolgimento variabile della
ghiandola, dei tessuti contigui e di organi e sistemi
lontani.
Epidemiologia
• Incidenza: 5-6/100.000 ab/anno
• Età: 40-60 anni
Etiologia della pancreatite acuta
Altre (Ipertrigliceridemia)
Idiopatiche
6%
6%
Calcoli
65%
Alcol
25%
ETIOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA
CAUSE OSTRUTTIVE
TOSSINE
CAUSE INFETTIVE
FARMACI
CAUSE METABOLICHE
CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE
DELLA PANCREATITE ACUTA
Pancreatite edematosa
-Rappresenta la risposta flogistica del tessuto pancreatico
a noxae lesive. Esso non è quindi espressione di veri e
propri fenomeni autodigestivi.
Pancreatite necrotizzante - La forma necrotizzante è dovuta a vera autodigestione che,
verosimilmente, si innesca per attivazione intrapancreatica
dei proenzimi pancreatici.
FISIOPATOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA
• Nella pancreatite biliare gli agenti lesivi per la membrane cellulari sono
rappresentati dai costituenti della bile
• Nella pancreatite alcolica il danno consiste nell’accumulo endocellulare di
lipidi (trigliceridi, esteri del colesterolo) nonché dall’etanolo stesso e dai suoi
metaboliti
• Eso- ed endotossine, sostanze tossiche anche iatrogene, fattori ischemici o
semplici fattori meccanici giocano un ruolo nella pancreatiti acute da altre
cause
L- lisosomi
VC- vacuoli
GZ- granulo zimogeno
fisiologico
patologico
MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DELL’AUTODIGESTIONE PANCREATICA
TRIPSINOGENO
AUTOATTIVAZIONE
TRIPSINA
Inefficiente rimozione della tripsina
attivata: tripsina, α1-antitripsina,
α2-macroglobulina
Ca++
Fosfolipasi A
Proelastasi
Fosfolipasi A
+
Elastasi
Ac. biliari
Lipasi
Ac. biliari
Lisolecitina
ac. grassi liberi
Ac. biliari
Steatonecrosi
Lesione vascolare
Emorragia
Necrosi coagulativa
Liponecrosi
Colecistite gangrenosa in corso di p. acuta
Necrosi diffusa del tessuto pancreatico
Necrosi pancreatica con sovrainfezione
batterica
Parenchima “carbonizzato“ da p. acuta
PANCREATITE ACUTA: PRESENTAZIONE CLINICA
Segni e sintomi
%
• Dolore epigastrico terebrante con
irradiazione agli ipocondri (a sbarra)
e posteriormente (a cintura)
95-100
• Distensione addominale
80-90
• Nausea, vomito
70-90
• Febbre
70-85
• Ridotta o assente peristalsi
70-80
• Reazione (contrattura) di difesa
60-70
• Massa palpabile in epigastrio
40-50
• Ipotensione
20-40
• Confusione mentale
20
• Versamento pleurico
10-20
• Ecchimosi (Segno di Gray-Turner o di Cullen)
<5
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLA PANCREATITE ACUTA
• Ulcera peptica perforata o penetrante
• Colecistite acuta
• Coledocolitiasi
• Rottura di aneurisma dell’aorta addominale
• Infarto del miocardio
• Infarto/ischemia intestinale
• Occlusione intestinale
• Perforazione intestinale
• Macroamilasemia/macrolipasemia
• Polmonite
PANCREATITE ACUTA: DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
• Amilasemia
4-5 volte la norma
• Amilasuria
• Lipasemia
4-5 volte la norma
• Lipasuria
• Transaminasi
Proporzionali alla necrosi
• Latticodeidrogenasi
• Bilirubina
Proporzionali alla colestasi
• γ-glutamiltranspeptidasi
• Fosfatasi alcalina
• Leucocitosi necrofila
• Ematocrito
• Glicemia
CONDIZIONI ASSOCIATE CON IPERAMILASEMIA
• Malattie pancreatiche
Pancreatiti
Complicanze della pancreatite
Traumi (inclusi chirurgia e ERCP)
Carcinoma del pancreas
Ostruzione duttale
• Malattie gastrointestinali
Ulcera peptica perforata o penetrante
Ostruzione e perforazione intestinale
Infarto mesenterico
Appendicite
Epatiti
Cirrosi
• Tumori extrapancreatici
Tumori solidi di ovaio, prostata, polmone,
esofago, seno, timo
Mieloma multiplo
Feocromocitoma
• Altre
Insufficienza renale
Trapianto renale
Macroamilasemia
Ustioni
Gravidanza
Traumi cerebrali
Farmaci (morfina, diuretici,
steroidi
Aneurisma dell’aorta addominale
Anoressia, bulimia
Iperamilasemia idiopatica
PANCREATITE ACUTA
Passaggio in circolo di enzimi attivati
(tripsina, elastasi, fosfolipasi, etc.) e di
citochine come TNF e PAF rilasciati nel
circolo portale.
Nel fegato le citochine attivano le cellule
di Kupfer che, a loro volta, inducono la
sintesi di citochine e la loro secrezione nel
circolo sistemico.
Le citochine, a loro volta, causano la sintesi
di proteine di fase acuta (PCR, IL 6) che
possono condurre alla “sindrome da risposta
infiammatoria sistemica”(SIRS) con disfunzione
e insufficienza multiorgano
PANCREATITE ACUTA: DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Radiografia diretta dell’addome
- dilatazione intestinale, livelli idroaerei
- ansa sentinella (livello i.a. 1^ ansa digiunale)
- Colon escluso (distensione gassosa estesa a c. ascendente, discendente
vuoto di gas)
Ecografia addominale
- Spesso indaginosa per la posizione retroperitoneale del pancreas e
per la distensione gassosa intestinale. Può evidenziare l’aumento di
volume del pancreas, calcoli e dilatazione delle vie biliari, presenza
di pseudocisti.
Tomografia computerizzata
- E’ l’esame più sensibile e specifico.
- Può essere valutato in 5 gradi (A,B,C,D,E) a seconda della gravità
F
P
VC
A
VMS
VS
CV
Fegato
Pancreas
Vena cava inferiore
Aorta
Vena mesenterica superiore
Vena splenica
Colonna vertebrale
+
+
La mortalità per pancreatite acuta necrotica è compresa tra
il10% e il 30%.
La mortalità aumenta del 50% nei pazienti con insufficienza
d’organo > 48 h.
La mortalità non varia se l’insufficienza d’organo si risolve entro
48 h.
Obiettivi della terapia
•
•
•
•
•
Sedazione del dolore (farmaci, sondino)
Equilibrio idroelettrolitico
Supporto nutrizionale (digiuno, NPT)
Correzione ipossiemia, ipotensione, anemia
Limitazione del danno (antiproteasi, PPI,
somatostatina)
• Rimozione ostacoli al deflusso (ERCP)
• Antibiotici
PANCREATITE CRONICA
La pancreatite cronica è caratterizzata e definita da un
danno irreversibile al pancreas con quadro istologico
che comprende: flogosi, fibrosi e distruzione del tessuto
esocrino (cellule acinari) ed endocrino (isole di Langerhans)
Epidemiologia
• III-IV decade
• M/F 3:1
• Incidenza in aumento
PRINCIPALI CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE
RISCONTRABILI NELLE PANCREATITI CRONICHE
Duodenocefalopancreasectomia per pancreatite cronica con
rischio di trasformazione neoplastica. a) tessuto fibroso che
avvolge a manicotto il b) lume del dotto escretore
ETIOLOGIA DELLA PANCREATITE CRONICA
CAUSE
Alcol
70 – 90%
Genetiche
Metaboliche (ipercalcemia, dislipidemie)
Ostruttive ( benigne e maligne)
Autoimmuni
Farmaci
Idiopatiche
Postnecrotica
10 -20%
Fibrosi pancreatica asintomatica (alcolismo cronico,età
avanzata, diabete, insuff. renale cronica, radioterapia)
ALCOL E PANCREATITE CRONICA
Ipotesi dell’ostruzione duttale
Alcol
cronico
Secrezione pancreatica ricca in
proteine e povera in bicarbonati
Formazione di precipitati proteici
Ostruzione dei piccoli dotti con
danno a monte del dotto e del
parenchima
Calcificazione dei precipitati con
formazione di calcoli duttuli e ulteriore
danno duttale e parenchimale
ALCOL E PANCREATITE CRONICA
Ipotesi tossico-metabolica
Stimolazione del rilascio di CCK
da parte delle cellule I duodenali
Alcol e/o
metaboliti
Effetto diretto sulle membrane
cellulari con incremento della
perossidazione lipidica e con
produzione di radicali liberi
Stimolazione delle cellule stellate
pancreatiche alla produzione di
proteine della matrice estracellulare
(fibrosi)
Incremento della sensibilità
delle membrane cellulari a
stimoli patologici
Attivazione di fattori di
trascrizione proinfiammatori
ALCOL E PANCREATITE CRONICA
Ipotesi necrosi-fibrosi
Alcol
cronico
Ripetuti episodi di pancreatite
acuta con necrosi cellulare o
apoptosi e sviluppo di pancreatite
cronica come risultato del processo
di guarigione con fibrosi
Perché solo nel 10% degli alcolisti cronici, forti bevitori,
viene diagnosticata una pancreatite cronica?
Perché il rischio di pancreatite cronica è correlato con
talune differenze razziali?
MUTAZIONI GENETICHE E PANCREATITE CRONICA
CFTR
regolatore della conduttanza
transmembrana della fibrosi
cistica
PRSS1
regolatore del tripsinogeno cationico
con resistenza della tripsina alla
inattivazione
SPINK1
codifica per la sintesi dell’inibitore
della tripsina “inibitore della serin
proteasi tipo I di Kazal”
Responsabili di parte dei casi definiti idiopatici ?
Implicati nella patogenesi di altre forme di pancreatite acuta ?
PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE I
Dolore addominale
• Localizzazione: epigastrio con possibile irradiazione al dorso
• Intensità : severo, descritto come gravativo, profondo e penetrante
• Insorgenza: indifferente con peggioramento dopo un pasto copioso
o alcol e durante la notte
• Durata: nelle fasi iniziali episodico, col progredire della malattia
più continuo, ma con andamento variabile e non prevedibile
• Spesso associato a nausea e vomito
• Conseguenze: calo ponderale e malnutrizione conseguenti al
ridotto apporto calorico e alla malnutrizione
• Nelle fasi avanzate le caratteristiche del dolore variano e diventano
via via più severe
• Il dolore può essere alleviato sedendo piegati in avanti, in decubito
laterale con posizione genu-pettorale o accovacciandosi e stringendo
le ginocchia contro il torace
• Il giudizio sull’efficacia terapeutica di un dato farmaco deve tenere
conto della considerevole variabilità delle caratteristiche del dolore
Il dolore può essere causato da episodi di pancreatite acuta in un
contesto di pancreatite cronica
PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE II
Sindrome da malassorbimento
• La steatorrea si manifesta quando la secrezione di lipasi è ridotta
a meno del 10% e ciò si verifica 10-12 anni dopo l’insorgenza della p.c.
• La steatorrea si manifesta più precocemente rispetto alla maldigestione
dei protidi e dei glicidi (creatorrea e amilorrea)
• Anche quando sono perdute con le feci significative quantità di grassi
il numero delle evacuazioni oltrepassa raramente le 3-4/die
• Una significativa perdita di peso non è frequente in quanto i pazienti
incrementano l’introito calorico per compensare le perdite fecali
• Il calo ponderale brusco è dovuto alla ridotta alimentazione, alla nausea
e al vomito nelle fasi dolorose di particolare intensità
• La carenza di vitamine liposolubili si verifica raramente, sebbene siano
stati rilevati casi di osteopenia e osteoporosi;
• La carenza di vitamine idrosolubili è rara e generalmente secondaria
alla insufficiente alimentazione degli alcolisti cronici
PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE III
Diabete mellito
• Similmente alla insufficienza esocrina, l’insufficienza endocrina
si manifesta tardivamente ed è, in particolare, frequente nei
pazienti sottoposti a resezione pancreatica
• Le cellule delle insule sembrano essere relativamente resistenti
alla distruzione
• Il danno interessa sia le cellule β che producono insulina sia le
cellule α che producono glucagone esponendo al rischio di una
severa ipoglicemia conseguente a somministrazione di insulina
• I dati della letteratura mostrano che l’epoca di comparsa del
diabete è compresa tra i 10 e i 20 anni dall’insorgenza della
pancreatite cronica e che è anche in rapporto con l’etiologia.
DIAGNOSTICA DELLA PANCREATITE CRONICA
Test di funzione
- test di stimolazione ormonale diretta con
secretina e colecistochinina (intubazione
duodenale)
- dosaggio fecale di: elastasi, chimotripsina,
grassi
- tripsina sierica, glicemia, amilasi e lipasi
- curva da carico di glucosio
- CA 19-9
Test di struttura
- ecoendoscopia
- colangiopancreatografia retrograda (ERCP)
- colangio-RM
- tomografia computerizzata
- ecografia addominale
- Rx diretta dell’addome
Normale decorso del Wirsung all’ ERCP
Stenosi serrata del coledoco terminale,
Con dilatazione a monte delle vv. biliari
Calcificazioni della testa del pancreas
C
T
Stenosi serrata del Wirsung a livello
della testa con dilatazione marcata
dello stesso a livello del corpo.
Calcificazioni a livello della testa.
Caratteristica immagine “a grandi laghi” del dotto di
Wirsung dilatato sino ai rami secondari
TRATTAMENTO DELLA PANCREATITE CRONICA
• Analgesici
• Sospensione dell’alcol
(l’abuso continuato accelera la disfunzione pancreatica,
sebbene l’astinenza non prevenga la progressione);
la sospensione dell’alcol riduce il dolore o le recidive con dolore
• Antiossidanti: vit. E, vit. C, selenio, betacarotene e metionina
riducono talvolta il dolore
• Sostanze che riducono la pressione endopancreatica: enzimi
pancreatici, octreotide
• Terapia endoscopica: posizionamento di stent, rimozione dei
calcoli del Wirsung, sfinterotomia
• Terapia chirurgica
COMPLICANZE DELLA PANCREATITE CRONICA
• Pseudocisti: 25% dei casi, causa di dolore(più frequente nella
forma alcolica) e, raramente, nausea vomito, ittero
sanguinamento
• Sanguinamento: da pseudoaneurismi, trombosi della v. porta o
della v. splenica
• Ostruzione della via biliare principale distale
• Ostruzione duodenale
• Fistole pancreatiche: esterne ( in caso di terapia chirurgica o
percutanea) e interne (pleuriche, peritoneali)
• Degenerazione neoplastica: rischio 4%, il CA19-9 è elevato in circa
il 70-80% di adenocarcinoma