L’ASSISTENZA
DOMICILIARE NELL’ASL
4 CHIAVARESE
TERAPIA DEL DOLORE
Dott.ssa C. Maranzana
S.S. Cure Domiciliari e Palliative
S.S. Cure Domiciliari e Palliative
► Fornire
assistenza domiciliare di tipo sanitario al
paziente non facilmente trasportabile, in tutto il
territorio dell’asl 4.
► Paziente tipo: anziani non deambulanti o allettati,
anziani con ulcere croniche di varia natura o che
necessitino di terapie parenterali, malati terminali
(oncologici, neurologici, degenerativi…),pz.
riabilitativi (ortopedici, neurologici…).
► Prestazioni: assistenza infermieristica, terapia
riabilitativa, visite geriatriche, visite per terapia
antalgica e cure palliative.
ORGANIGRAMMA
•Dott.ssa Pizzorno
•Dott. Compagnone
•Dott.ssa Maranzana
•E. Beltrame
•6 TDR
•39 I.P.
Polo RAPALLO
Polo REZZOAGLIO
Polo BORZONASCA
Polo CICAGNA
Polo CHIAVARI
Polo SESTRI LEVANTE
3 OSS
MODALITA’ D’ACCESSO
► Segnalazione
da: -MMG
-SPECIALISTI OSPEDALIERI
-SERVIZI SOCIALI
(Fax o segreteria tel. 0185/329369; Ufficio
Anziani; Cellulare di servizio dei medici).
CURE PALLIATIVE
Trattamento del paziente affetto da patologie evolutive ed irreversibili,
attraverso il controllo dei suoi sintomi e delle alterazioni psicofisiche,
più che della patologia che ne è la causa
QUALITA’ DI VITA
SINTOMI
► NAUSEA
E VOMITO
► STIPSI
► DIARREA
► PROBLEMI
DEL CAVO ORALE
► DISPNEA
► PIAGHE
DA DECUBITO
► SINDROMI EDEMIGENE
SINTOMI
► ANORESSIA-CACHESSIA
► DEPRESSIONE
E ANSIA
► STATO CONFUSIONALE
► ASTENIA
► DOLORE
IMPORTANTE
► Collaborazione
MULTIDISCIPLINARE tra
tutte le figure mediche che ruotano intorno
al paziente.
► PREVENZIONE: educazione sanitaria (es.
terapia con oppioidi), fornitura tempestiva di
presidi, valutazione dello stato
nutrizionale…..
► Coinvolgimento del Medico Curante e della
famiglia.
RACCOMANDAZIONI DELLA SICP
SULLA SEDAZIONE
TERMINALE/SEDAZIONE
PALLIATIVA
(Ottobre 2007)
Sedazione palliativa-Terminale
La riduzione intenzionale della vigilanza con
mezzi farmacologici, fino alla perdita di
coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la
percezione di un sintomo, altrimenti
intollerabile per il paziente, nonostante
siano stati messi in opera i mezzi piu’
adeguati per il controllo del sintomo, che
risulta, quindi, refrattario.
Sedazione Palliativa-Terminale
► Non
sedazioni occasionali (es. manovre
invasive)
► Non terapia ansiolitica
► Non terapia antalgica con oppioidi
► Non terapia di modulazione del sonno
INDICAZIONI
► SITUAZIONI
CLINICHE ACUTE CON
RISCHIO DI MORTE IMMINENTE
Es.,distress respiratorio respiratorio, ingravescente, sensazione di morte
imminente per soffocamento..
Es.,sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento, soprattutto a
carico delle vie digestive e respiratorie.
► SINTOMI
REFRATTARI ALLA TERAPIA
Nel periodo che inizia quando l’aspettativa di vita del malato viene
giudicata compresa tra poche ore e pochi giorni (DISPNEA, DELIRIUM,
DOLORE, VOMITO INCOERCIBILE, SOFFERENZA TOTALE)
MALATI ONCOLOGICI
MALATI NEUROMUSCOLARI
(SLA; Sclerosi M.;Distrofie Muscolari;Demenze; M. di
Parkinson)
M.RESPIRATORIE CRONICHE
CARDIOMIOPATIE
NEFROPATIE
PATOLOGIE METABOLICHE
FARMACI E VIA DI
SOMMINISTRAZIONE
► Dipende
dall’esperienza e dalla pratica che si ha
► Iniziare con dosi basse, monitorando il pz.,
aumentando fino al grado di sedazione utile per il
controllo del sintomo.
► Via sottocutanea o ev.
► Midazolam (range 30-70mg) 1°scelta
► Aloperidolo (se Delirium)
► Oppioidi per il controllo del dolore e della dispnea,
non come farmci sedativi
DISTINZIONE
ST/SP
EUTANASIA
OBIETTIVO
► Controllo
refrattari
dei sintomi
► Induzione
della morte
RISULTATO PROCEDURA
► Abolizione
percezione
della
► Morte
del pz.
TERAPIA DEL DOLORE
► TERAPIE
FARMACOLOGICHE
COMPLEMENTARI
►TERAPIE
NON FARMACOLOGICHE
Terapia del dolore oncologico:
dalla scala OMS di 20 anni fa…
Freedom from cancer pain
Opioid for moderate to severe pain
 Nonopioid
 Adjuvant
3
Pain persisting or increasing
Opioid for mild to moderate pain
 Nonopioid
 Adjuvant
2
Pain persisting or increasing
Nonopioid
 Adjuvant
1
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Managementmedical therapies remain the mainstay of chronic cancer pain management.
Terapia del dolore oncologico:
l'attuale piramide OMS
Blocchi neurolitici,
impianti intratecali
Switching o cambio via
di somministrazione
5%
10-20%
3° scalino
2° scalino
1° scalino
75-85%
switching degli
oppioidi
FARMACI USATI NELLA TERAPIA DEL
DOLORE
► ANALGESICI
CLASSICI:
Analgesici non oppiacei
Analgesici oppiacei
► FARMACI
ADIUVANTI:
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Steroidi….
► TERAPIE
CONCOMITANTI:
Per la profilassi e il trattamento dell’ulcera peptica
Per la profilassi e il trattamento di nausea e vomito
Per la profilasi e il trattamento della stipsi
ANALGESICI OPPIACEI
(deboli------forti)
► Sostanze
che agiscono legandosi ai recettori
per gli oppiacei
► Hanno
uno spettro d’azione simile
► Differiscono
fra loro per l’intensita’
dell’effetto e per il profilo degli effetti
collaterali
OPPIOIDI FORTI
► INDICATI
NEL DOLORE ACUTO E
CRONICO DI ORIGINE ONCOLOGICA E
NON, DI GRADO DA MODERATO A
SEVERO.
► NON ESISTE DOSE GIORNALIERA
MASSIMA (tranne Buprenorfina)
MORFINA
FENTANYL
BUPRENORFINA
OSSICODONE
IDROMORFONE
METADONE
Agonisti puri
Effetto
Fentanyl
Morfina
Dose
Agonisti parziali
Effetto
Tramadolo
Codeina
Buprenorfina
Dose
VIE DI
SOMMINISTRAZIONE
► ORALE
► SUBLINGUALE
► TRANSDERMICA
► ENDOVENOSA
o SOTTOCUTANEA
► SPINALE
► TRANSMUCOSALE
Pazienti indicati per infusione continua di oppioidi
-pz. con nausea e vomito
-pz. con grave disfagia o disturbi della deglutizione
-pz. con delirio, confusione, stupore od altre alterazioni dello stato mentale che facciano
controindicare la somministrazione orale, a causa dell’aspirazione polmonare se la via aerea non
è protetta
-pz. che assumono dosi elevate di farmaci orali e che necessitino di numerose compresse
-pz. che lamentino effetti collaterali indesiderati legati a ciascuna dose di un farmaco “secondo
necessità”
-pz. che richiedano dosi crescenti e rapide di analgesici
MORFINA
MORFINA CLORIDRATO fiale da un ml; 10-20mg
OSSICODONE S.R.
Compresse da 10, 20, 40, 80 mg
Agonista puro rec.µ e, in parte, rec.k.
Non dimostrabile un effetto tetto
Facilmente titolabile (dose iniziale 10 mg/12 ore
con incremento del 25-50% die)
Elevata biodisponibilità per os (superiore alla
morfina)>60%
Compressa da deglutire intera:
non spezzabile, non masticabile, non triturabile
OSSICODONE S.R.: VANTAGGI RISPETTO
ALLA MORFINA A RILASCIO PROLUNGATO
Effetto analgesico più rapido
Livelli plasmatici dei metaboliti attivi
clinicamente inefficaci
Due volte più potente della morfina
Assorbimento bi-esponenziale: fase iniziale rapida= picco entro 1 ora=38%
fase lenta=efficaci conc. plasm. per 12 ore=62%
Sistema di rilascio
La dissoluzione
della superficie
permette la
liberazione
iniziale (38% della
dose)
La diffusione e la
dissoluzione
permettono una
liberazione
prolungata (62% della
dose)
Mandema et al. 1996
OSSICODONE + Paracetamolo
DEPALGOS è una combinazione di ossicodone cloridrato a rilascio
rapido e paracetamolo
Indicazione : Trattamento del dolore di origine oncologica da
moderato a grave
Somministrazione: ogni 6 ore
OSSICODONE + Paracetamolo
SISTEMI TRANSDERMICI
► Caratteristiche
di elevata solubilita’ ed
elevata potenza delle sostanze attive
► Al momento dell’applicazione, la sostanza
deve prima accumularsi nello strato
sottocutaneo
riassorbita in
circolo, per avere
un effetto
antalgico 10-12 ore dopo l’applicazione
(attenzione prima applicazione!!!!!).
VANTAGGI
►
►
►
►
►
►
CONC. PLASMATICHE COST.
MINORI EFFETTI COLLAT.
MAGGIOR DURATA EFFETTO (72-96
ORE)
NESSUN EFFETTO DI PRIMO
PASSAGIO
MAGGIOR COMPLIANCE
INDICAZIONI PARTICOLARI
SVANTAGGI
► RELATIVA
INERZIA
DEL SISTEMA
► RISCHIO DI
DERMATITI
IRRITATIVE
BUPRENORFINA
Meccanismo d’azione:
Parziale stimolazione dei recettori
mu e delta, azione di blocco sui k
►
La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri
ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori
non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece
incrementi degli effetti collaterali (effetto tetto); cio’ non si verifica a
dosaggi terapeutici, ma sembra comparire a dosaggi > 4mg/die.
E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il
trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto.
► Date le sue proprieta’ di agonista e antagonista, puo’ provocare sintomi di
astinenza in caso di precedente abuso di oppioidi o dopo terapia cronica con
morfina.
►
►
Il sovradosaggio non e’ antagonizzato dal naloxone
BUPRENORFINA TTS
BUPRENORFINA SL: cp. da 0,2mg
BUPRENORFINA fl: 0,3mg
Fentanyl
►
►
►
►
►
Oppioide sintetizzato nel 1960;
Agonista dei recettori ;
Peso molecolare 336,5;
Azione analgesica 75-100 volte maggiore della
morfina;
Breve durata d’azione.
Indicazioni pratiche
• Il sistema transdermico è stato testato per resistere in
sede di applicazione per 72 ore (possibilita’ di anticipare
il cambio)
• I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare la
doccia
• In caso di distacco, è necessario applicare un nuovo
cerotto (tenendo presente i parametri farmacocinetici )
Interruzione del trattamento
Sono necessarie, in media, 17 ore per la
riduzione sierica del 50% di Fentanyl
sostituzione con altri oppioidi
graduale
FENTANYL TRANSMUCOSALE
Oppiaceo forte con indicazione in caso di
Breaktrough Pain
Dolore Epsodico Intenso
DOLORE EPISODICO INTENSO
Treating cancer pain - current
Treating cancer pain - ideal
FENTANYL TRANSMUCOSALE
METADONE
di sintesi, lipofilo, agonista rec.µ e
antagonista dei rec. NMDA (inibizione delle
► Oppioide
aumentate risposte dei neuroni delle corna dorsali a stimoli
nocicettivi)---l’oppiode piu’ adatto in pz. con dolore
neuropatico che non beneficiano del tp. con morfina o altri
agonisti
► Alta
biodisponibilita’ orale: 90%
► No metaboliti attivi:non alterata clearance in pz. con
insuff. renale o epatica
metadone
► Eliminato
in modo poliesponenziale:
fase rapida di
distribuzione (2-3 ore)—fase lenta di eliminazione (15-75 ore)possibile accumulo quando le dosi sono troppo alte o l’intervallo
tra le dosi è tropo ravvicinato
► Lunga emivita plasmatica: circa 24 ore
► Durata media dell’analgesia dopo somm.
orale:
4-6 ore
► Tolleranza crociata incompleta rispetto
ad altri agonisti
POSSIBILITA’ DI CONTROLLARE DOLORI NON
RESPONSIVI AD ALTRI AGONISTI, MAIL
PAZIENTE DEVE ESSERE COSTANTEMENTE
MONITORATO!
IDROMORFONE
puro sui recettori µ.
► Assenza di metaboliti con attivita’ analgesica.
► Monosomministrazione giornaliera per os
(compliance del paziente)
► Tecnologia Push-pull.
► Dosaggi: 8-16-32 mg.
► Agonista
Metabolismo ed eliminazione
dell’idromorfone.(4)
• L’idromorfone è ampiamente metabolizzato
mediante glucuronidazione a livello epatico.
• >95% è metabolizzato a
idromorfone-3-glucuronide (H3G),
con quantità marginali di metaboliti 6idrossi.
• Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non
ha attività analgesica.
• Idromorfone, a differenza di morfina non ha come
metabolita il 6-glucuronide (M6G), che invece ha attività
analgesica e depressiva sul SNC.
4. Dean M. J Pain Symptom Manage 2004; 28(5):497-504.
Idromorfone nelle linee guida.
17. L’idromorfone o l’ossicodone, se disponibili, sono alternative efficaci
alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio normale o
modificato per la somministrazione orale (evidenza A)
7. Hanks GW et al. Br J Cancer. 2001 Mar 2;84(5):587-93.
Tecnologia OROS® Push-Pull™
Idromorfone HCl
Punto di rilascio
(apertura incisa con laser)
(compartimento di
estrazione)
Membrana
semipermeabile
Involucro rigido
Polimero osmotico
(compartimento di spinta)
11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.
Tecnologia OROS®
Push-Pull™
•
Il nucleo del sistema è
composto da due
compartimenti, avvolti da uno
speciale rivestimento rigido
semipermeabile.
•
Su tale rivestimento, al
vertice del compartimento di
estrazione è presente un
micro-foro, inciso con
tecnologia laser.
•
Quando la compressa raggiunge il tratto gastrointestinale, il polimero osmotico
spinge il compartimento del farmaco e fa rilasciare l’idromorfone con la stessa
costanza con cui l’acqua entra nel nucleo della compressa.
11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.
Concentrazioni plasmatiche di
idromorfone costanti nelle 24
ore.(14)
Concentrazioni plasmatiche medie di idromorfone ai vari dosaggi.(11)
• La risposta
analgesica efficace è
raggiunta entro 6
ore.(15)
• La concentrazione
plasmatica stabile è
raggiunta in 6-8
ore.(11)
Idromorfone Push-Pull ™ 1x8 mg
Idromorfone Push-Pull ™ 1x16 mg
Idromorfone Push-Pull ™ 1x32 mg
Idromorfone Push-Pull ™ 1x64 mg
Grafico tratto da ref.11
11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.
14. Drover DR et al. Anesthesiology 2002 Oct;97:827-36.
15. Angst MS et al. Anesthesiology 2001 Jan;94:63–73.
Jurnista è indicato nel
trattamento del dolore cronico
severo.
Classe A
32 mg
16 mg
8 mg
Disponibile nei dosaggi da 8, 16 e 32 mg in compresse a rilascio
prolungato.
20. RCP Jurnista.
Modalità di somministrazione.
• La compressa deve essere assunta intera, con un bicchiere d’acqua,
ogni giorno all’incirca alla stessa ora, senza masticarla, dividerla o
frantumarla.
• Avvisare i pazienti di non allarmarsi nel caso in cui dovessero notare
nelle feci la compressa di Jurnista, poiché si tratta solo dell’involucro
indissolubile.
• Per i pazienti già in trattamento con oppiacei, iniziare il trattamento
seguendo la tabella di conversione riportata in RCP.
• Per i pazienti naïve si consiglia di iniziare il trattamento con 8 mg ogni
24 ore.
20. RCP Jurnista.
Dosi equianalgesiche di oppiacei
per os e transdermici.
20
20
21
22
22
23
22
Nel passare da oppiacei minori a oppiacei maggiori, è consigliato iniziare la terapia
con il nuovo oppiaceo seguendo il dosaggio raccomandato per i pazienti naïve. Le
dosi di tramadolo NON dovrebbero essere considerate equianalgesiche alle dosi di
agonisti puri. (24)
20. RCP Jurnista.
21. Ordóñez Gallego A et al. Clin Transl Oncol 2007; 9(5): 298-307.
22. Mercadante S. Masson Ed. 2006:50-52.
23. Wilder-Smith CH et al. Ann Oncol. 1994 Feb;5(2):141-6.
24. Clinical Practice Guidelines -Opioid Therapy for Chronic Pain, US Department of Veteran Affairs (accessibile da www.guideline.gov).
ROTAZIONE VIA DI
SOMMINISTRAZIONE
VIA DI
SOMMINISTRAZIONE
ORALE
SOTTOCUTANEA
ENDOVENOSA
PERIDURALE
SUBARACNOIDEA
DOSE MORFINA
1
1/3
1/3
1/10
1/100
DOSI EQUIANALGESICHE
► Morfina/Ossicodone:
2/1
► Ossicodone/Morfina: 1/1
► Morfina (<100mg)/Metadone: 1/5
► Morfina (>300mg)/Metadone: 1/8
► Morfina (<600mg)/Metadone: 1/12
► Buprenorfina/Morfina: 1/ 50-60
► Fentanyl/Morfina: 1/100……..
EFFETTI
COLLATERALI
Il paziente e i familiari vanno informati sugli
effetti collaterali legati all’uso degli
oppioidi e
sul fatto che essi possono comparire nei
primi tre giorni dall’inizio del trattamento
per evitare che si sviluppi da parte del
paziente e dei familiari oppiofobia
e si riduca la compliance al trattamento.
ATTENZIONE!
Effetti collaterali nella fase iniziale
del trattamento con oppiacei
Compaiono all’inizio del trattamento o si verificano in caso di
aumento di dose.
36%
20%
5%
Co
o
2%
Pr
ur
it
nfu
s
ion
e
nz
a
no
le
So
n
Na
us
ea
10-20 %
Spariscono nel giro di poco
tempo, in media una settimana,
a causa dell’instaurarsi del
fenomeno della tolleranza.
3-5 %
20%
ito
36%
20%
10-20%
3-5%
2%
Vo
m
-Nausea
-Vomito
-Sonnolenza
-Confusione
-Prurito
Effetti collaterali nel trattamento
cronico con oppiacei
Si instaurano con il loro uso prolungato nel corso di trattamenti
cronici.
3%
vul
sio
ni
1,5%
Co
n
Ve
rtig
ini
Convulsioni 1,5%
ros
tom
ia
-
40%
Xe
-
psi
-
Stipsi
30-90%
Xerostomia 40%
Vertigini
3%
Sti
-
30-90%
90%
Effetti collaterali più rari nel
trattamento cronico con oppiacei
Quasi esclusivamente dovuti ad un sovradosaggio di farmaco o ad
accumulo dei metaboliti attivi, ad interazioni farmacologiche.
-Delirium
-Allucinazioni
-Mioclono
-Depressione
respiratoria
-Ritenzione
urinaria
70%
19%
9%
Mioclono
9%
Depr.Respir.
1%
Rit.Urinaria
1%
Allucinazioni
19 %
1%
1%
Delirium
70 %
Misure terapeutiche generali per il
controllo degli effetti collaterali da
oppiacei
Ridurre la dose o sospendere temporaneamente
dell’oppiaceo.
► Idratare il paziente.
► Ridurre le associazioni con farmaci interagenti ad es. BDZ,
antidepressivi, antiepilettici.
► Somministrare farmaci sintomatici ad es. lassativi,
antiemetici.
► Cambiare via di somministrazione dell’oppiaceo, cambiare
oppiaceo, cambiare entrambi (SWITCH = rotazione).
►