Gestione dell’assuefazione
ROTAZIONE OPPIACEI
Sostituzione di un oppiaceo con un altro
Q U A N D O ?
 Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono
eccessivi e non controllabili.
 Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di
dosaggio.
Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il
dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.
ROTAZIONE OPPIACEI
STRATEGIE TERAPEUTICHE
 ADOTTARE MISURE GENERALI
( ridurre numero associazioni farmacologiche)
 SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI
MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE
 CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO
CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI
OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE
ROTAZIONE OPPIACEI
 Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo
sviluppo di tolleranza.
 La rotazione ha dato risultati positivi
indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato.
 Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata
teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.
 Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il
fentanyl transdermico
ASSOCIAZIONE OPPIACEI
Morfina +Metadone
Morfina + Fentanyl
Ossicodone + Fentanyl
Associazioni compatibili
Morfina + Ossicodone
o
Nella terapia con fentanyl, il passaggio da un cerotto(es: 25mcg) al
successivo (es:50mcg) comporta un importante aumento dell’oppiaceo, per
cui si può ricorrere all’uso della morfina come dosaggio intermedio
o Es: Fentanyl 25 buon sollievo, ma non completo, del dolore; anzichè
aumentare di 25 il Fentanyl, aggiungo 30 mg morfina nelle 24 ore equivalenti
a Fentanyl 12.5
ROTAZIONE OPPIACEI
Metadone come prima alternativa alla morfina e
come seconda scelta Fentanyl come alternativa
se stipsi severa
Ossicodone se problemi psichiatrici
MORFINA – MORFINA RC
• Passaggio morfina PRONTA per OS a RC: l’ultima dose di
pronta si somministra contemporaneamente alla
compressa
di RC
• Passaggio da morfina PARENTERALE a RC: la
parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore
dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly)
MORFINA-FENTANYL
TEORICA
EQUIVALENZA MORFINA OS/FENTANYL CEROT.100:1
PRATICA
EQUIVALENZA MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO 70:1
25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 40 - 60 mg morfina
50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina
75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 120 mg morfina
100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 180 mg morfina
Ripamonti C.
Tale conversione comporta controllo dolore ma un uso maggiore di
farmaci al bisogno
Donner B.; Pain 1996, Vol 64 pp 527 - 534
FENTANYL - MORFINA
1) Si toglie il cerotto di Fentanyl
2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore
3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere
contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. )
 Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente
morfina
( C. Ripamonti)
MORFINA OS FENTANYL
 Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al
momento della applicazione del cerotto. (Toscani)
 Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per
almeno 12 ore
RIASSUNTO ROTAZIONE
 Morfina : Metadone = 5 : 1 100 mg morfina = 20 mg metadone
 Metadone : Fentanyl: = 20: 1
20 mg metadone = 1 mg Fentanyl/die
 Morfina : Fentanyl = 100: 1
100 mg morfina= 1 mg Fentanyl/die
 Morfina : Ossicodone = 2:1
100 mg morfina = 50 mg ossicodone
Shift degli oppiacei
60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A :
CEROTTO 25 FENTANYL
CEROTTO 35 BUPRENORFINA
12 MG METADONE
30 MG OSSICODONE
300 MG TRAMADOLO
FARMACI ADIUVANTI
Farmaci che, pur non possedendo
effetto analgesico diretto, vengono
utilizzati per ridurre il dolore e/o
migliorare la qualità della vita
FARMACI ADIUVANTI
EFFETTO ANALGESICO INTRINSECO
 ANTIDEPRESSIVI
 ANTICONVULSIVANTI
 ANESTETICI LOCALI
 STEROIDI
 BIFOSFONATI
 CLONIDINA
 NEUROLETTICI
 FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA)
 MIORILASSANTI
 ANTISTAMINICI
FARMACI ADIUVANTI
EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO
 ANTIEDEMA
 ANTISPASTICI
 ANTISECRETORI
 ANTITOSSE
 MIORILASSANTI
 ANSIOLITICI
 ANTIBIOTICI
 ANTIACIDI
FARMACI ADIUVANTI
CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI

LASSATIVI
 ANTIEMETICI
 PSICOSTIMOLANTI
 STIMOLANTI LA MINZIONE
Farmaci adiuvanti
Categorie:
a)Farmaci per potenziare l’effetto degli analgesici
b)Farmaci per controllare gli effetti collaterali:
a) Degli analgesici
b) Della malattia
c) Della terapia antitumorale
d) per i disturbi dell’umore
e) Per le alterazioni psichiche
Gestione degli effetti
collaterali degli analgesici
1. Utilizzare la dose minima per ottenere il sollievo desiderato:
- attenta titolazione
- rotazione frequente per evitare l’assuefazione
- associazioni fra analgesici e adiuvanti
a) dolore neuropatico
antiepilettici - antidepressivi
b) dolore osseo o degli organi con capsula rigida
oppiacei + FANS
2. Effetti collaterali intrinseci degli analgesici:
- FANS
a) gastrolesivi -> gastroprotettori
b) epatotossici -> epatoprotettori, cardo mariano
c) nefrotossici -> idratazione
- Oppiacei
a) nausea -> aninausea, procinetici, zenzero
b) stipsi -> Targin, lassativi
c) disforia e psicosi -> antipsicotici
d) prurito -> antiistaminici, sedativi, cortisonici
Effetti collaterali della malattia
tumorale e del dolore cronico
Astenia -> cortisonici, idratazione, adattogeni (eleuterococco, rodiola rosea)
Disappetenza -> cortisonici, procinetici (angelica, genziana, eleuterococco)
Disturbi dell’umore -> antidepressivi, ansiolitici, (iperico)
BENZODIAZEPINE
INDICAZIONI
• Stati d’ansia
•
Indurre/mantenere il sonno
•
Crisi epilettiche
•
Come premedicazione in situazioni dolorose
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
 I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior
componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai
farmaci selettivamente attivi sulla serotonina
 Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina
(ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-uptake
delle amine
 Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono
maggiormente NA selettive
 Amitriptilina
Imipramina
Nortriptilina (NORITREN)
Desipramina
Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore
SSRI
• CITALOPRAN (Elopram)
• PAROXETINA ( Sereupin)
• VENLAFAXINA( Efexor) SNRI
• FLUOXETINA (Prozac)
•Duloxetina (Cymbalta) SNRI
NON vi è evidenza scientifica che i nuovi antidepressivi
siano più efficaci dei triciclici
ANTICONVULSIVANTI




Epilessia
Dolore neuropatico
Dolori parossistici di tipo trafittivo
Disestesie persistenti
 CARBAMAZEPINA (TEGRETOL)





FENITOINA (DINTOINA)
VALPROATO SODIO (DEPAKINE)
CLONAZEPAN (RIVOTRIL)
GABAPENTINA (NEURONTIN)
PREGABALIN (LYRICA)
CORTICOSTEROIDI
DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA
DOSE IN MG
IDROCORTISONE
PREDNISONE
PREDNISOLONE
TRIAMCINOLONE
METILPREDNISOLONE
BETAMETASONE
DESAMETASONE
20
5
5
4
4
0.75
0.75
EMIVITA ORE
12 - 18
18 - 36
18 - 36
18 - 36
18 - 38
36 - 54
36 - 54
CORTICOSTEROIDI
DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA
DOSE IN MG
IDROCORTISONE
PREDNISONE
PREDNISOLONE
TRIAMCINOLONE
METILPREDNISOLONE
BETAMETASONE
DESAMETASONE
20
5
5
4
4
0.75
0.75
EMIVITA ORE
12 - 18
18 - 36
18 - 36
18 - 36
18 - 38
36 - 54
36 - 54
BIFOSFONATI
•Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli
osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione
antiinfiammatoria.
Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che:
• Riducono l’ipercalcemia da neoplasia maligna
• Riducono il dolore e l’uso di analgesici
• Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze
scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea
• Hanno effetto analgesico diretto
Si dividono in:
1 Generazione: CLODRONATO – ETIDRONATO
2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATOIBANDRONATO
MIOCLONIE - CONVULSIONI
TERAPIA
Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione
Idratazione
Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die
Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore
Midazolam
Diazepan
Gabapentina
Dantrolene 50- 100 mg die
Adiuvanti principali
Capacità di ascolto
Empatia
Accoglienza