EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI
STRATEGIE GENERALI
Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo
Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello
oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici
Stimolare la diuresi
Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono
aumentare la tossicità degli oppiacei
STRATEGIE GENERALI
Utilizzare farmaci sintomatici specifici
Cambiare la via di somministrazione dell’oppiaceo
Rotazione degli oppiaceo
Cambiare via di somministrazione e oppiaceo
NAUSEA – VOMITO
DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2)
♦ Frequenza 30%
♦ Dose dipendente
♦ Sviluppo di tolleranza in 7 giorni
TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15
giorni
DA STASI GASTRICA
Frequenza 15%-20%
Non si sviluppa tolleranza
Dose dipendente
TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone
STIPSI
• Sempre presente
• Non si sviluppa tolleranza
• Farmacodipendente
CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle
secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali
TERAPIA:
Idratazione
Lassativi: l’associazione lattulosio e senna è la più indicata
Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore
Cambio via somministrazione dell’oppiaceo
Rotazione dell’oppiaceo
Associazioni oppiaceo antagonista (Targin)
Metilnaltrexone (Relistor)
DISTURBI - COGNITIVI
(Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio)
Frequenza: ?
Dose dipendente
Non si sviluppa tolleranza
TERAPIA
Idratazione
Interventi sull’ambiente
Ridurre dose oppiaceo
Rotazione oppiaceo
Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC
Aloperidolo
Clorpromazina
Midazolam SC o IV
SEDAZIONE
Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione
e sonnolenza sono costanti
• Dose dipendente
• Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni
TERAPIA
• Ridurre dose oppiaceo
• Rotazione oppiaceo o via somministrazione
• Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul
SNC
• Caffeina
• Metilfenidato (non commercio in Italia)
MIOCLONIE - CONVULSIONI
Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame
con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che
antagonizzano l’effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina
La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi
più che ai dosaggi elevati in sé
Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato
E’ stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle
mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine
nella comparsa di convulsioni
Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali, e sono
tre volte più frequenti nei pazienti che assumono morfina per os
rispetto a quelli che utilizzano morfina parenterale, facendo ipotizzare un
ruolo dei metaboliti epatici nella genesi di tale sintomo
Frequenza 5% Dose dipendenti
MIOCLONIE - CONVULSIONI
TERAPIA
• In letteratura non esistono studi prospettici sul trattamento di
tale sintomo ma solo case - reports
• Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione
• Idratazione
• Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die
• Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore
• Midazolam
• Diazepan
• Gabapentina
• Dantrolene 50- 100 mg die
PRURITO
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl
E’ più frequente dopo somministrazione intratecale
Antistaminici
Steroidi
Ranitidina
Sostituzione oppioide
Paroxetina
Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale
SUDORAZIONE
• Frequenza 14%– 28%
• Anticolinergici
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza
respiratoria di 3 o 4 atti al minuto.
La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della
risposta dei centri del respiro alla CO2
Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è
clinicamente importante.
Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per
aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o
SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad
azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad
improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.
DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA
OPPIOIDI
Se frequenza respiratoria > 8 minuto ”aspetta ed osserva”
Se frequenza respiratoria < 8 minuto:
NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica
infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone)
e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2
minuti fino alla normalizzazione del respiro.
Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30- 60
minuti
American Pain Society
TERAPIA ARRESTO
RESPIRATORIO
NARCAN (NALOXONE 1 fiala 0.4 mg ) 2 fiale in 500 fisiologica
Velocità infusione 20 ml/ora
0.8 mg: 500 ml = 0.0016 mg /ml
Velocità infusione 20 ml / h = 0.032 mg/h
Narcan 4 fiale in 50 cc fisiologica
Velocità infusione 4 ml/ h
1.6 mg : 50 ml= 0.032 mg/ml
Velocità infusione 4 ml/ora = 0.128 mg/ora
Sospendere o rallentare l’infusione con la scomparsa degli
effetti collaterali
ROTAZIONE OPPIACEI
ROTAZIONE OPPIACEI
Sostituzione di un oppiaceo con un altro
Q U A N D O ?
Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono
eccessivi e non controllabili.
Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio.
Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il
dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.
ROTAZIONE OPPIACEI
STRATEGIE TERAPEUTICHE
ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare,
ridurre numero associazioni farmacologiche)
SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI
MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA
MORFINA
CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO
CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI
OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE
ROTAZIONE OPPIACEI
La piramide dell’OMS per la terapia farmacologica del
dolore da cancro
5%
Swich o cambio via
somministrazione
10% - 20%
III° GRADINO – 75% - 85%
II°GRADINO
I° GRADINO
ROTAZIONE OPPIACEI
Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo
di tolleranza.
La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal
tipo di oppiaceo utilizzato.
Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata
teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.
Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl
transdermico
MORFINA – MORFINA R
•Passaggio da morfina PARENTERALE (Infusione continua) a
R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2
ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR
(S.Donnelly)
• PARENTERALE BOLI A R : Dopo l’ultimo bolo si somministra 1
cpr R
• Passaggio da morfina PARENTERALE a P: Dopo 2 ore dalla
ultima dose di parenterale si somministra 1 compressa di
pronta
FENTANYL - MORFINA
1) Si toglie il cerotto di Fentanyl
2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore
3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere
contrastati utilizzando morfina pronta.
( Varassi G. )
Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente
morfina
( C. Ripamonti)
MORFINA OS - FENTANYL
Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al momento
della applicazione del cerotto. (Toscani)
Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per
almeno 12 ore
MORFINA-FENTANYL
MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100: 1
1 cerotto di fentanil da 100 ug/ORA ogni giorno rilascia
100 x 24 = 2400 ug die = 2,4 mg
SE CONSIDERIAMO RAPPORTO ROTAZIONE 70:1
240 x 70 : 170 mg
QUINDI FORBICE TRA 170 – 240
MORFINA-FENTANYL
MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=70:1
12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina
25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina
50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina
75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 120 mg morfina
100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 180 mg morfina
Ripamonti C.
MORFINA-FENTANYL
DOSE
CEROTTO
DOSE DIE
EQUIVALENZA
MORFINA 100:1
RIPAMONTI
MORFINA 70:1
12.5 ug/h
300 ug
30 mg
25 mg
25 ug/h
600 ug
60 mg
45 mg
50 ug/h
1200 ug
120 mg
90 mg
75 ug/h
1800 ug
180 mg
120 mg
100 ug/h
2400 ug
240 mg
180 mg
125 ug/h
3000 ug
300 mg
210 mg
150 ug/h
3600 ug
360 mg
250 mg
MORFINA-FENTANYL
MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100:1
12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina
25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina
50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 120 mg morfina
75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 180 mg morfina
100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 240 mg morfina
Altri autori
MORFINA - METADONE
Sospensione Morfina R e si somministra
Metadone dopo 6-8 ore
FORMULAZIONI – PRONTE con PRONTE
o R con R
Si passa direttamente dall’una all’altra
FORMULAZIONI – PRONTE CON R
Si somministrano contemporaneamente l’ ultima formulazione
pronta e la prima R
FORMULAZIONI – R CON PRONTE
Si somministra l’ultima dose di R e dopo 8 ore la prima dose di
pronta
MORFINA – METADONE
C. Ripamonti
MORFINA - METADONE
MORFINA ORALE DOLORE
SR
CONTROLLATO
MA EFFETTI
COLLATERALI
DOLORE NON
CONTROLLATO
TOLLERANZA
DOLORE NON
CONTROLLATO ED
EFFETTI
COLLATERALI
30 - 90 mg
4:1
4:1 + 33%
4:1 + 20%
90 – 300 mg
8:1
8:1 + 33%
8:1 + 20%
300 – 600 mg
12:1
12:1 + 33% 12:1 + 20%
> 600 mg
14:1
14:1 + 33% 14:1 + 20%
RIASSUNTO
60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A :
CEROTTO 25 FENTANYL
CEROTTO 35 BUPRENORFINA
12 MG METADONE
12 MG IDROMORFONE
40 MG OSSICODONE
200 mg TAPENTADOLO
300 MG TRAMADOLO