Terapia del dolore nel paziente
oncologico: linee guida
Carla Ripamonti
Unita’ Cure Palliative
Fondazione IRCCS
Istituto Tumori Milano
DOLORE
sensazione soggettiva
che puo’ essere descritta mediante attributi diversi:
-qualita’, sede, intensita’, impatto emozionale,
frequenza
INTENSITA’= una delle piu’ rilevanti dimensioni
cliniche dell’esperienza dolorosa
DOLORE
essendo una esperienza soggettiva, non vi e’
un metodo oggettivo per misurarlo
l’intensita’ puo’ essere misurata in modo valido
e affidabile riportando l’auto-valutazione
della sensazione dolorosa su differenti tipi di
Scale di valutazione
Concezione multidimensionale del dolore
Il dolore non è sempre collegabile alla quantità di
tessuto danneggiato:
• Fattori psicologici
• affettivi (ansia, paura, rabbia, depressione)
• Cognitivi (relativi alla personalità, convinzioni,
immaginazione, attenzione)
• Comportamentali (interazioni con la famiglia)
Stimoli Fisici
Depressione
DOLORE
GLOBALE
Ansia
Rabbia
Scale UNIDIMENSIONALI
VALIDATE
Scale descrittive verbali
nessuno, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte
Scale numeriche (NRS)
da 0 a 10 cm oppure da 0 a 100 mm
Scale visive analogiche
una linea di 10 cm, ad una estremità c‘è scritto "assenza
di dolore" e all'altra "il peggior dolore immaginabile"
Principali scale di valutazione della
intensita’ del dolore
Scala visiva analogica
Il peggior dolore
da fermo/
al movimento
No dolore
10 cm
Scala Verbale
• Nessuno
• Molto lieve
• Lieve
• Moderato
• Forte
• Molto forte
0
1
2
3
4
5
Scala numerica
No dolore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Il peggior dolore
da fermo/
al movimento
VG1
ESAS (validata in italiano)
Diapositiva 8
VG1
Validato in italiano vedi bozze!!!
Vincenzo; 07/06/2005
Le raccomandazioni
clinico pratiche
dell’Associazione Europea di Cure
Palliative (EAPC)
1. L’oppiaceo di prima scelta per il dolore oncologico
moderato-forte è la morfina (C)
2. La via di somministrazione ottimale della morfina è
quella orale.
*Teoricamente sono richiesti due tipi di formulazione:
quella a rilascio normale (per l’induzione della dose
corretta) e quella a rilascio modificato (per il
trattamento di mantenimento) (C)
3. Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio prevede
una dose di morfina a rilascio normale ogni 4 ore e la
somministrazione della stessa dose per le
riacutizzazioni dolorose improvvise.
Questa dose di “soccorso” può essere data secondo
necessità (anche ogni ora) e il dosaggio totale
quotidiano di morfina deve essere valutato
attentamente ogni giorno.
In seguito, la dose regolare può essere aggiustata
sommando la quantità totale di morfina “soccorso” (C)
TITRATION
-titolazione
-adattamento farmacologico
-adattamento posologico
-periodo di definizione della dose
TITRATION: quando?
• All’inizio di un nuovo trattamento antalgico
farmacologico
• Giornalmente, riadattando la posologia in
base all’intensita’ del dolore ed al numero di
dosi “rescue” (extra) utilizzate oltre alla
terapia analgesica di base
TITRATION: dove?
•
•
•
•
Al domicilio
In day-hospital
In ambulatorio
In regime di ricovero
TITRATION: come?
• Dipende dall’intensita’ del dolore
• Dal luogo di cura
• Dalle condizioni cliniche del paziente:
- presenza di nausea, vomito, disfagia, CVC,
malassorbimento
• Dai presidi a disposizione (pompe PCA)
TITRATION
• Durante la titration e’ preferibile usare una
formulazione di morfina che ha una rapida
insorgenza ed una breve durata d’azione per
permettere che sia raggiunto lo steady state
in piu’ velocemente possibile
• La morfina a breve o immediato rilascio e
l’ossicodone a breve rilascio hanno questi
requisiti
TITRATION
• Il metodo piu’ semplice e’ quello di usare ogni
4 ore una dose di morfina a breve o
immediato rilascio e usare la stessa dose
per il breakthrough pain
• La dose extra puo’ essere somministrata
anche ogni ora, se necessario
• La dose totale di morfina deve essere
riadattata ogni giorno
TITRATION
• Se il dolore si ripresenta prima della dose
regolare successiva e’ necessario aumentare
il dosaggio della dose successiva
• La morfina a breve o immediato rilascio va
somministrata ogni 4 ore
• Una dose doppia serale e’ un semplice ed
efficace metodo per evitare al paziente di
svegliarsi con dolore
TITRATION
• La dose iniziale di morfina orale dipende dal
trattamento antalgico precedente
• I pazienti che stanno assumendo un farmaco del 2°
scalino possono iniziare con 10 mg ogni 4 ore di
morfina a breve o immediato rilascio
• I pazienti che “saltano” il 2°scalino possono inizi are
con 5 mg ogni 4 ore di morfina a breve o immediato
rilascio
The MERITO Study:
A multicenter trial of the analgesic efficacy
and tolerability
of immediate-release oral morphine
during ‘titration phase’ in patients with cancer pain
Franco De Conno M.D., Carla Ripamonti M.D.,
Elena Fagnoni M.D., Cinzia Brunelli ScD,
Massimo Luzzani M.D.°, Marco Maltoni M.D.§,
Edoardo Arcuri M.D.^; Oscar Bertetto M.D.*
on behalf of MERITO Study Group
Palliative Medicine 2008
Flow chart describing patients’ progress through the trial.
Study population
Did not receive at least one
dose of study drug
(N = 159)
(N = 3)
• died (1)
• did not reach prespecified
pain score (2)
Safety population
(N = 156)
Did not complete diary
(N = 5)
Failed to complete the trial
(N = 21)
• underwent baseline
assessment only (4)
ITT population
(N = 151)
Completed less than
20% of diary
• underwent assessments at
baseline and visit 1 only (17)
• failed to cooperate (6)
• violated protocol (3)
• discontinued due to
adverse events (2)
PP population
(N = 147)
Completed the trial
(N = 135)
(N = 4)
30
20
10
0
PERCENTAGE OF PATIENTS
40
50
Distribution of the primary endpoint among trial participants.
0
40
20
PERCENTAGE OF TIME WITH PAIN CONTROLLED
75
60
100
80
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier failure function indicating the cumulative percentage of patients
who achieved pain control at each of the failure time-points.
0
8
4
18
12
48
24
72
H o urs
8
10
Mean pain scores observed at baseline and on days 3 and 5.
4
6
==============
2
==============
0
==============
BASELINE
DAY 3
DAY 5
6. Per i pazienti che ricevono morfina a rilascio normale
ogni 4 ore l’assunzione di una dose doppia al momento di
coricarsi è un sistema semplice ed efficace per evitare di
essere svegliati dal dolore. (C)
7. Sono disponibili numerose formulazioni a rilascio
modificato.
Non esiste alcuna prova che permetta di affermare che le
formulazioni da assumere ogni 12 ore (compresse, capsule
o liquidi) siano sostanzialmente diverse in termini di
potenza analgesica relativa e durata d’azione.
Lo stesso vale per le formulazioni da somministrare ogni 24
ore, nonostante vi siano meno prove di riferimento. (A)
8. Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per
os, la via di somministrazione alternativa più valida è
quella sottocutanea. Di norma, la somministrazione di
morfina per via intramuscolare non è consigliata per il
dolore oncologico cronico perché la via sottocutanea è più
semplice e meno dolorosa. (C)
9. Il rapporto della potenza relativa media della morfina
orale rispetto a quella sottocutanea è di 1:2 e 1:3 (cioè 2030 mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di
morfina sottocutanea). (C)
10. Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale
continua, il metodo di somministrazione preferito è
l’infusione sottocutanea continua. (C)
11. L’infusione endovenosa di morfina potrebbe essere
preferibile nei seguenti soggetti:
a) con sistemi endovenosi a permanenza,
b) con edema generalizzato,
c) che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la
somministrazione sottocutanea,
d) con disturbi della coagulazione,
e) con circolazione periferica compromessa. (C)
12. Il rapporto della potenza relativa media della morfina orale
rispetto a quella endovenosa è di 1:2 e 1:3. (A)
13. Non è consigliabile somministrare la morfina per via
boccale, sublinguale e aerosol perché allo stato attuale delle
ricerche non esiste la prova di un vantaggio clinico rispetto alle
vie di somministrazione tradizionali. (B)
14. Il citrato di fentanil transmucoso orale (OTFC) è un
trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in
pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un
oppiaceo alternativo del “III step”. (A)
15. Gestire con successo il dolore utilizzando gli oppiacei
significa realizzare un’analgesia adeguata senza eccessivi
effetti indesiderati.
In base a questi criteri, l’applicazione delle linee-guida
dell’OMS e della EAPC (utilizzando la morfina come oppiaceo
di prima scelta del “III step”) permette un efficace controllo
del dolore oncologico cronico nella maggior parte dei malati.
In una piccola minoranza di soggetti l’analgesia senza
eccessivi effetti collaterali si può ottenere con l’uso di
oppiacei alternativi, con la somministrazione spinale di
analgesici o con metodi non farmacologici di controllo del
dolore. (B)
16. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa effetti collaterali
intollerabili con la morfina orale (in associazione ad un analgesico
non oppiaceo e adiuvante secondo necessità) prima di ottenere
un’analgesia adeguata.
In questi casi è consigliabile passare ad un oppiaceo alternativo o
cambiare la via di somministrazione.(B)
17. L’idromorfone o l’ossicodone, se disponibili, sono alternative
efficaci alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio
normale o modificato per la somministrazione orale. (A)
18. Il metadone è un’alternativa efficace, ma può essere più
complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa di marcate
differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, di
potenza analgesica relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia
l’uso da parte di medici non specialisti. (C)
Idromorfone OROS® Push-Pull™
Sezione della compressa
Membrana semipermeabile esterna
Foro eseguito con laser
(punto di rilascio del farmaco)
Involucro rigido
Compartimento
superiore: Idromorfone
HCl
(rivestimento chiaro,
rivestimento colorato)
Compartimento
inferiore: strato
di spinta
•
Caratteristiche della tecnologia
Push-Pull™.
Il nucleo del sistema è
composto da due
compartimenti, avvolti da uno
speciale rivestimento rigido
semipermeabile.
• Su tale rivestimento, al
vertice del compartimento di
estrazione è presente un
micro-foro, inciso con
tecnologia laser.
• Quando la compressa raggiunge il tratto gastrointestinale, il polimero
osmotico spinge il compartimento del farmaco e fa rilasciare l’idromorfone
con la stessa costanza con cui l’acqua entra nel nucleo della compressa.
Angst MS et al. Anesthesiology 2001 Jan;94:63–73.
Bass DM et al.. Drug Saf 2002;25(14):1021-33.
Idromorfone Push-PullTM
Diametri della compressa
Diametri:
0.7 cm
0.9 cm
0.9 cm
0.95 cm
Il sistema OROS® Push-PullTM concentra il
rilascio del farmaco nel colon
I prodotti a rilascio immediato
vengono rilasciati nel tratto GI
superiore
La formulazione OROS® Push-Pull™
garantisce un rilascio del farmaco
principalmente (~80%) nel colon
Gupta K, Sathyan G. J Clin Pharmacol 1999; 39: 289–296
Ossicodone
Agonista dei recettori µ e κ
circa 2 volte più potente della morfina*
Emivita 2-3 h e durata dell’effetto 4-5 h
Alta biodisponibilità orale (87%)
A rapido e lento rilascio
Possibilità di dosaggi diversi
* Bruera et al. JCO 1998
I.N.T
OSSICODONE
-biodisponibilita’ orale 87% (morfina 37%)
-formulazioni: a breve o lento rilascio
disponibile in Italia
a breve rilascio 5-10-20 mg associato a 325 mg di
paracetamolo
a lento rilascio 10-20-40-80 mg senza paracetamolo
Combinazione
di ossicodone cloridrato
a rilascio rapido
e paracetamolo a dosi fisse
I BENEFICI DELL’ASSOCIAZIONE
PER IL CONTROLLO DEL DOLORE
DA MODERATO A GRAVE
Riduzione dell’incidenza di effetti avversi
dei due principi attivi,
somministrati a dosi equianalgesiche in
monoterapia
TRATTAMENTO ANALGESICO DI
COMBINAZIONE
O ANALGESIA IN MONOTERAPIA?
Le evidenze della letteratura: analgesia almeno
additiva o più spesso sinergica
“…Numerose evidenze confermano l’opportunità di combinare
gli oppioidi, in particolare l’ossicodone,
con dosi accuratamente selezionate di paracetamolo.
La combinazione ha un effetto analgesico additivo più elevato di
quello ottenibile raddoppiando la dose di ciascuno dei due
costituenti e somministrandoli in monoterapia…”
Beaver WT, 1981
TRATTAMENTO ANALGESICO DI
COMBINAZIONE
O ANALGESIA IN MONOTERAPIA?
Le evidenze della letteratura: il meccanismo dell’additività o
del sinergismo analgesico
“…La combinazione di ossicodone e paracetamolo
induce l’analgesia con meccanismi diversi per i due
costituenti.
L’effetto additivo dei due analgesici è spesso
nettamente più elevato di quello che potrebbe
essere ottenuto somministrando ciascuno dei due
in monoterapia e raddoppiandone la dose…”
Beaver WT, 1981
Ossicodone a rilascio
controllato (RC)
La dissoluzione della
superficie permette
la liberazione
iniziale (38% della dose)
La diffusione e la
dissoluzione
permettono una
liberazione prolungata
(62% della dose)
Mandema et al. 1996
Metadone
Agonista dei recettori µ e δ e antagonista dei
recettori NMDA
Alta biodisponibilità orale (90%)
Rapido effetto antalgico (picco d’azione dopo
4h)
Lunga emivita plasmatica
Non interferisce con la funzionalità renale od
epatica, ha una eliminazione prevalentemente
fecale
Attento monitoraggio
A randomized study on oral
administration of morphine and
methadone in the treatment of
cancer pain
V.Ventafridda, C.Ripamonti, M.Bianchi,
A.Sbanotto, F.De Conno
JPSM. vol.1: 203-207, 1986
I.N.T
MO R P H IN E
ME TH A D O N E
70
60
50
40
30
20
10
0
T0
1
2
3
4
5
6
7
8
Score of pain in 27 patients treated with Methadone
and Morphine for 14 days
I.N.T
9
10
11
12
13
14
12 0
MORP HIN E
ME THADON E
10 0
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Variation of Morphine and Methadone doses during 14 days
(mean ±S.D.) linear regression analysis: morphine p<0.001 (F= 21.3),
methadone p< 0.60 (NS.) (F= 0.15).
I.N.T
12
13
14
MO R P H IN E
ME TH A D O N E
60
50
40
30
20
10
0
ITCH
DRY MO UT H
TREM ORS
RE STL ESS
DROWS INESS
NAUSE A
Percentage of days in wich side effects were present
I.N.T
VO MIT ING
HEADACHE
CO NSTIPATIO N
Clinical experience with oral methadone
administration in the treatment of pain in
196 advanced cancer patients
F. De Conno, L. Groff, C. Brunelli, E. Zecca,
V. Ventafridda, and C. Ripamonti
Journal of Clinical Oncology, Vol 14, N° 10 (October), 1996: pp 2836-2842
Pain Score in Relation to the Dose of Oral Methadone Administered During the Study
Daily Pain Score*
Time of
Evaluation
(days)
No. of
Patients
Median
Ql-Q3
Daily dose, mg
(mean ± SD)
Baseline
196
40
24.1 -65.6
------
7
174
19
10.0-30.8
13.49 ± 6.68
15
143
16
6.2-28.8
14.59 ± 8.86
30
115
17
6.3-29.5
15.97 ± 12.17
45
84
14
5.2-25.2
17.15 ± 13.55
60
62
16.5
7.3-24.7
20.16 ± 18.77
90
43
15.4
6.0-26.7
23.65 ± 25.19
*Palliation index: median, 100%, Q1-Q3, 50 to 100
Conversione
Morfina orale
cessione
controllata
24 ore
Rapporto di
conversione per:
EFFETTI
COLLATERALI
DOLORE
CONTROLLATO
Rapporto di
conversione
per:
DOLORE NON
CONTROLLATO
TOLLERANZA
Rapporto di
conversione per:
DOLORE NON
CONTROLLATO
EFFETTI
COLLATERALI
30-90 mg
4:1
4:1
+ 33%
4:1
+ 20%
≥ 90-300 mg
8:1
8:1
+ 33%
8:1
+ 20%
≥ 300-600 mg
12:1
12:1 + 33%
12:1
+ 20%
≥ 600 mg
14:1
14:1 + 33%
14:1
+ 20%
19. Il fentanil transdermico è un’efficace alternativa alla
morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze
oppiacee stabili. E’ particolarmente utile in soggetti che non
riescono ad assumere morfina orale, in alternativa alla
morfina sottocutanea. (B)
20. La somministrazione spinale (epidurale o intratecale) di
analgesici oppiacei associati ad anestetici locali o a clonidina
dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti che
manifestano un’analgesia inadeguata o sviluppano effetti
indesiderati intollerabili, nonostante l’uso ottimale di oppiacei
sistemici e di non oppiacei. (B)
Fentanyl
Agonista µ
75-100 volte più potente della morfina
liposolubile
somministrabile per via transdermica o
transmucosa
induce minore stipsi
Con la formulazione transdermica associare
sempre un farmaco per il Breakthrough pain
Da usare in pazienti tolleranti agli oppioidi
I.N.T
FENTANYL
-75 volte piu’ potente della morfina
-buona compatibilita’ cutanea
-basso peso molecolare
-buona solubilita’
-indicato per somministrazione transdermica
I.N.T
Fentanyl Transdermico
- Lag time: 8-24 ore
-steady state plasmatico dopo 12-20 ore
-lento declino dei livelli plasmatici dopo rimozione del
cerotto con permanenza del farmaco nell’epidermide e
prolungato assorbimento per la sua solubilita’ lipidica
I.N.T
Fentanyl Transdermico
-produce concentrazioni plasmatiche simili a quelle di una
infusione endovenosa costante tra le 8-24 ore
e piu’ basse nelle prime 8 ore
-non esistono correlazioni tra la concentrazione plasmatica di
fentanyl e gli effetti clinici
I.N.T
Fentanyl transdermico
-dosi cerotto: 25-50-75-100 mcg/ora
FINO a 72 ore ???????
-il sistema transdermico di distribuzione e’ costituito da una
pellicola di superficie definita che rilascia il farmaco
attraverso la cute intatta a dose/tempi preprogrammati
I.N.T
Fentanyl transdermico
-procura meno stipsi rispetto ad altri oppioidi
Megens et al. 1998; 15: 253-8
Ahmedzai et al. JPSM 1997; 13: 254-61
I.N.T
FENTANYL TRANSDERMICO
-puo’ dare sovradosaggio nei pazienti con febbre
-puo’ dare sovradosaggio ad alte temperature esterne
-puo’ essere inefficace nei pazienti con ipersudorazione per
mancata adesione del cerotto
-sembra non essere efficace nei pazienti morenti
probabilmente in seguito a perdita della termoregolazione
CONVERSIONE FENTANYL / MORFINA
morfina orale
cessione controllata
24 h
morfina
parenterale
(Ev o SC) 24 h
Fentanyl TTS*
60 mg
20 mg
25 mcg/h
90 mg
30 mg
50 mcg/h
120 mg
40 mg
75 mcg/h
180 mg
60 mg
100 mcg/h
(Burza et al. Clin Ter 1998; 149: 277-80)
* TTS Therapeutical Transdermal System
Fentanyl
• FDA MedWatch program
http://www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm
www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/durage
sic_ddl.pdf
Janssen
Important Drug Warning
• Fentanyl patch: use only in patients
who are already receiving opioid therapy,
who have demonstrated opioid tolerance,
Who require a total daily dose at least
equivalent to Duragesic 25 mcg/h
Who are opioid-tolerant patients?
• Those who have been taking, for a week or
longer, at least:
-60 mg of morphine daily
-or 30 mg of oral oxycodone daily
-or 8 mg of oral hydromorphone daily
-or an equivalent dose of another opioid
Buprenorfina
Agonista parziale sui recettori µ e antagonista sui
recettori κ
25-30 più potente della morfina
La durata dell’analgesia è di 6-9 ore per via
sublinguale
Somministrabile per via transdermica
La depressione respiratoria causata dalla
buprenorfina non risponde al naloxone ma
necessita di farmaci stimolanti il respiro
(Doxapram: non in commercio in Italia)
BUPRENORFINA TTS
Oppioide forte agonista parziale o
agonista/antagonista
Ha effetto tetto ad alte dosi
Il sovradosaggio non è antagonizzato dal Naloxone
Lunga durata d’azione 6-9 ore
Sistema a Matrice
Il farmaco è inglobato nella matrice polimerica
Rilascio controllato del
principio attivo
concentrazione
plasmatica stabile
indipendente
dall’assorbimento
gastro-intestinale
Buprenorfina cerotto : i dosaggi
Buprenorfina cerotto 35 µg/ora
52.5 µg/ora
70 µg/ora
Dose di carico (mg)
20
30
40
Area contenente il
principio attivo (cm2)
25
37
50
Velocità di rilascio
del principio attivo
35
52.5
70
Dose giornaliera di
Buprenorfina (mg)
0.8
1.2
1.6
Buprenorfina cerotto : farmacocinetica
Concentrazione Minima efficace (MEC) di
buprenorfina (dolore da moderato a grave):
~100 pg/ml
• Tempo necessario per raggiungere la
MEC:
24 h con bupre 35 µg/ora
12 h con bupre 70 µg/ora
Emivita: ~30 ore (25-36)
Eliminazione: 1/3 renale – 2/3 epatica
Buprenorfina transdermica:
indicazioni terapeutiche
Bupre transdermica è indicata nel dolore da cancro di intensità
da moderata a grave e nel dolore severo non da cancro che
non risponde agli analgesici non oppiacei (FANS, inibitori della
COx2 e paracetamolo), per esempio dolore muscoloscheletrico
(artrosi, lombalgie croniche) e dolore neuropatico.
Bupre transdermica e’ indicata nel dolore cronico ma non nel
dolore acuto.
Il Dolore Episodico Intenso - DEI
Dolore da cancro
DOLORE DI BASE o CRONICO o PERSISTENTE
durata ≥ 12 hr / die
terapia analgesica ATC (dosi fisse a orari fissi)
DOLORE EPISODICO INTENSO o BREAKTHROUGH PAIN-BTP
episodi transitori di esacerbazione del dolore
terapia analgesica “rescue” al bisogno
Che cosa è il BTP?
Il breakthrough pain consiste
in un aumento transitorio dell’intensità del dolore,
in un paziente con un dolore di base ben controllato
da una terapia analgesica somministrata
in modo continuativo
(mediante farmaci oppioidi)
R.K. Portenoy, 1990
Dolore Episodico Intenso
Prevalenza in pazienti oncologici
(studi pubblicati, pazienti sia ricoverati che ambulatoriali)
AUTORE
ANNO
PREVALENZA
Portenoy
1990
65%
Banning
1991
Bruera
AUTORE
ANNO
PREVALENZA
Caraceni
1999
65%
93%
Portenoy
1999
51%
1992
20%
Zeppetella
2000
89%
Mercadante
1992
31%
Swanwick
2001
93%
Ashby
1992
95%
Nabal
2001
60%
Grond
1996
59%
Fortner
2002
63%
Fine
1998
86%
Gomez-Batiste
2002
41%
Petzke
1999
40%
Hwang
2003
70%
Dolore Episodico Intenso
Frequenza all’ammissione in hospice
(malati in stadio avanzato)
90
22%
80
Numero di pazienti
70
18%
17%
60
50
11%
40
9%
30
7%
6%
6%
20
10
0
1%
<1
0.3%
1
2
3
4
2% 0.3%
0.3%
0.3%
5
6
7
8
9
Numero di episodi al giorno
10
11
12
13
14
Zeppetella, JPSM, 2000
Dolore Episodico Intenso
N°di episodi giornalieri
28,2%
% pazienti
21,5%
13,0%
9,6%
8,5%
7,9%
6,2%
1,7%
uno
due
tre
quattro
cinque
sei
sette
1,7%
otto
1,7%
nove
dieci
O. Corli, M. Pizzuto, 2004
Dolore Episodico Intenso
Durata degli episodi (pz in stadio avanzato)
100
90
24%
Numero di pazienti
80
70
60
18%
18%
16%
50
40
8%
30
5%
20
4%
5%
10
0
1%
1-5
6-10
11-15 16-20
0.6%
21-30 31-45 46-60 61-90 91-120 <120
Tempo (min.)
Il 73% degli episodi dura al massimo 30 minuti
Zeppetella, JPSM, 2000
Dolore Episodico Intenso - DEI
Elementi clinici caratterizzanti
Rapida insorgenza
Intensità severa del dolore
Durata limitata
Ripetitività nel corso del tempo
Correlazione
- con il tumore (localizzazioni ossee e viscerali)
- con i trattamenti antineoplastici (neuropatie)
- con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee,..)
Elevato impatto sulla qualità della vita
Necessità di un trattamento specifico
Dolore Cronico - Trattamento
Dose fissa a orari fissi
ATC - Around The Clock Medication
Controllo costante del dolore
tente
s
i
s
r
e
P
Dolore
Tempo
ATC - 1°somministrazione
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
Dolore Episodico Intenso - Trattamento
Dose fissa a orari fissi
DEI – non controllato
nte
e
t
s
i
s
r
Pe
Dolore
Tempo
ATC - 1°somministrazione
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
Over Medication: trattamento inadeguato
Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici
Over Medication
Terapia analgesica
di base - ATC
DEI
tente
s
i
s
r
e
P
Dolore
Tempo
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
DEI - Trattamento corretto
Terapia di base e terapia al bisogno
Trattamento “al bisogno”
Terapia analgesica
di base - ATC
nte
e
t
s
i
s
r
Pe
Dolore
Tempo
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
Fentanil citrato orale transmucosale OTFC
ABSORPTION AND BIOAVAILABILITY
25% absorbed transmucosally
(no first pass)
75% swallowed
50% first pass or not absorbed
25% absorbed
total availability 50%
OTFC –morfina orale
•
•
•
•
OTFC 200 µ ~ 60 mg morfina orale
OTFC 400 µ ~ 120 mg morfina orale
OTFC 600 µ ~ 180 mg morfina orale
OTFC 800 µ ~ 240 mg morfina orale
Mercadante S. et al. Br J Cancer 2007; 96; 1828-33
DOSE RESCUE per BTP dal 5 al 20% della dose giornaliera.
Si puo’ proporre circa il 20% come dose rescue poiche’, con la
morfina ad immediato rilascio, e’ possibile
modificare la dose velocemente e nell’arco della stessa
giornata.
60 mg
20% = 12 mg
1 fialoide da 10 mg
90 mg
20% = 18 mg
2 fialoidi o 1.5 da 10 mg
120 mg
20% = 24 mg
2 fialoidi da 10 mg
180 mg
20% = 36 mg
1 fialoide da 30
Come separare
il corpo dalla
mente e
dallo spirito?
E’ sempre
indissolubile la
conoscenza di
questa triade?