LAZIOSANITÀ
AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA
PIANI DI PREVENZIONE ATTIVA NELLA REGIONE LAZIO
Piano di Prevenzione dell'Obesità e del Sovrappeso nella popolazione adulta
Risultati dell'intervento dei Medici di Medicina Generale
DICEMBRE 2009
Hanno partecipato alla realizzazione del progetto :
Amalia Vitagliano (Area Igiene Pubblica e Sicurezza Alimentare Assessorato alla Sanità - Regione Lazio)
Lorenzo Maria Donini (Dip. Fisiopatologia Medica Università degli Studi di Roma "Sapienza")
Giulia Cairella (Dipartimento Prevenzione - ASL Roma B)
Laura Censi (Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione — INRAN)
I Referenti dei Servizi Igiene Alimenti e Nutrizione (SIAN) : Saba Minnielli (ASL RMC), Augusto
Pizzabiocca (ASL RMF), Francesco Blasetti (ASL RMG), Paola Abetti (ASL RMH), Immacolata Verdicchio
(ASL Frosinone), Vincenza Galante (ASL Latina), Rosanna Guadagnali (ASL Rieti)
Medici di Medicina Generale che hanno effettuato l'intervento:
ASL RMC- Amadori Fulvio, Paolo Codispoti, Pietro Giannini , Francesco Lupinacci, Vittoria Nisticò ,
Maria Loretta Severi
ASL RMF- Donatella Palomba, Eraldo Belloni, Tiziana Di Giovanni, Roberto Nicolai
ASL RMG- Anna Adabbo, Gemma Florio,Licia Piccioni, Luisa Valle, Massimo Pazzagli, Simonetta Messa,
Liliana Scoalmiero, Maurizio Arceri, Patrizia Martini
ASL RMH- Alessandro Testa, Angelo Merolla, Antonio Greco, Claudio Romaggioli, Enrico Andolfi, Fabrizio
Barone, Fulvio Bronci, Gabriella Plini, Gaetano Schiavottiello, Massimiliano Lori, Michele Baroni, Silvio
Ottavini, Tonino di Fulvio , Roberta Trulli
ASL FROSINONE- Gerardo Franco De Falco, Valeria Coppola, Silvestra Fasulo, Lorenzo Spaziani, Paolo
Nobili
ASL LATINA- Antonio Pampena, Cado Padula, Cado Vincenti, Elio Pietricola, Erminia Ammendola, Fernando
Di Fazio, Giuseppe Nardacci, Mario D'uva, Roberto Ciavaglia
ASL RIETI- Maurizio Rosati, Silio Luciano Filippini
Testo a cura di:
Esmeralda Castronuovo e Domenico Di Lallo
(LazioSanità- Agenzia di Sanità Pubblica , Roma)
2
INTRODUZIONE
L'obesità è una riconosciuta condizione di rischio per molte patologie croniche come l'ipertensione, le malattie
cardiovascolari, il diabete ed alcuni tumori, con un impatto elevato in termini di costi sanitari e sociali.
Oggi, in molti Paesi dell'Europa, più della metà della popolazione adulta è in sovrappeso ed il 20-30% in una
condizione di obesità (1). Come evidenziato nella Relazione sullo stato dei lavori della Commissione Europea
nel campo della nutrizione, negli ultimi anni il sovrappeso e l'obesità sono aumentati ad un ritmo molto
rapido e attualmente l'obesità rappresenta una priorità di intervento per la sanità pubblica dell"Unione
europea (2).
La dimensione del fenomeno è legata sia ai cambiamenti culturali, sociali ed economici che a stili di vita
caratterizzati da una alimentazione non corretta e dalla scarsa attività fisica. In questo contesto divengono
urgenti azioni integrate ed intersettoriali che diffondano nella popolazione informazioni sui rischi legati al
sovrappeso e all'obesità e promuovano stili di vita sani.
In Italia, secondo l'indagine multiscopo sulle famiglie 2003, circa 4 milioni di persone di 18 anni e più sono
obese (9%) e 16 milioni (33,6%) sono in sovrappeso. Cumulando i tassi di sovrappeso e obesità, l'eccesso
ponderale risulta più elevato nell'Italia meridionale (46,5%) ed insulare (45,6%), in particolare in Abruzzo (46,8
%), Molise (49,5 %), Campania (46,9%), Basilicata (51,8 %), Calabria (47%) e Sicilia (48,4%), mentre è
minore nell'Italia nord-occidentale (38,5%), soprattutto in Piemonte (37%) (3). La Regione Lazio si colloca in
una posizione intermedia fra le regioni con una prevalenza del 41,3% (33,1% sovrappeso; 8,2% obeso). Tale
dato è analogo a quello emerso dal Sistema di Sorveglianza Passi del 2007 dove è risultata una prevalenza di
eccesso ponderale pari al 42% (31% sovrappeso; 11% obeso) (4). Applicando la prevalenza emersa dall'
indagine Passi alla popolazione adulta (18-64 anni) residente nel Lazio all'1.1.2007, si stima nella Regione la
presenza di oltre 392 mila soggetti in condizione di obesità e 11 mila in sovrappeso.
Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, per contrastare "l'epidemia" di obesità ha indicato come obiettivi
prioritari: il monitoraggio della prevalenza e dell'incidenza dell'obesità, della sindrome metabolica e dei disturbi
del comportamento alimentare; l'identificazione dei soggetti ad alto rischio e la valutazione dell'efficacia degli
interventi messi in atto dalle regioni mediante controlli a distanza nel tempo. E' stata, inoltre, sottolineata
l'importanza del coinvolgimento attivo dei Medici di Medicina Generale (MMG). In tale ambito, infatti, il Medico
di Medicina Generale, nella sua collocazione nel Distretto è l'operatore che maggiormente può influire sulla
modifica di alcuni stili di vita non salutari e sulla prevenzione delle complicanze dell'eccesso ponderale.
In sintonia con il Piano Sanitario Nazionale è stato redatto il Piano Nazionale della Prevenzione per il triennio
2005-2007, sancito con l'Intesa Stato- Regioni e Province autonome del 23 marzo 2005 e coordinato dal
Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (CCM).
La Regione Lazio, tenendo conto della rilevanza del fenomeno, delle evidenze scientifiche disponibili e della
pianificazione sanitaria nazionale e regionale, con la DGR n° 1166 del 23.12.05, ha recepito il Piano
Nazionale della Prevenzione 2005-2007 prorogato successivamente sino al 2009. In questo ambito è inserito il
Piano di prevenzione dell'obesità e del sovrappeso nella popolazione adulta. Le strutture di riferimento del
Piano sono i Servizi d'Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN) delle 12 Aziende Sanitarie Locali (ASL)
della Regione Lazio. Regione e LazioSanità - Agenzia di Sanità Pubblica (ASP), nell'ambito delle azioni di
sostegno ai SIAN, svolgono un'attività di supporto tecnico ed organizzativo, nonché di monitoraggio della sua
attuazione.
3
Obiettivi del Piano
Il Progetto "Prevenzione dell'obesità nella popolazione adulta nella Regione Lazio", si proponeva di attuare
interventi di tutela della salute rivolti a soggetti in situazione di eccesso ponderale, attraverso strategie di
eliminazione/contenimento del fattore di rischio rivolte a diversi gruppi di popolazione. In particolare il Piano
attuativo conteneva le seguenti Linee di Attività (LA):
1. Predisposizione e verifica della effettiva adozione di tabelle dietetiche da associare ai pasti forniti agli
utenti e aggiornamento in tema nutrizionale del personale delle mense aziendali ;
2. Definizione delle Raccomandazioni preventive e clinico-assistenziali da indirizzare ai MMG per
l'individuazione delle diverse situazioni di rischio e per la loro gestione;
3. Realizzazione di una formazione specifica per gli interventi di prevenzione, diagnosi e trattamento di
sovrappeso / obesità da parte dei curanti attraverso la predisposizione di un pacchetto formativo da
rendere disponibile per le Società scientifiche di Medicina Generale e da effettuare presso Aziende
USL;
4. Effettuazione di interventi destinati alla popolazione anziana assistita presso strutture sociosanitarie
residenziali/semiresidenziali;
5. Individuazione e promozione di programmi di attività motoria preventiva e adattata differenziati in base
alle condizioni di rischio (età, sovrappeso, patologie concomitanti, etc.).
Nell'ambito delle Linee di Attività che coinvolgono la Medicina Generale (LA 3 Definizione delle
Raccomandazioni preventive e clinico-assistenziali da indirizzare ai MMG per l'individuazione delle diverse
situazioni di rischio e per la loro gestione; LA 4 Realizzazione di una formazione specifica per gli interventi di
prevenzione, diagnosi e trattamento di sovrappeso / obesità da parte dei curanti attraverso la predisposizione
di un pacchetto formativo da rendere disponibile per le Società scientifiche di medicina generale e da
effettuare presso Aziende Usl; LA 6 Individuazione e promozione di programmi di attività motoria preventiva e
adattata differenziati in base alle condizioni di rischio -età, sovrappeso, patologie concomitanti, etc.-), il gruppo
tecnico scientifico ha elaborato le raccomandazioni rivolte ai MMG e, tenendo conto dei diversi contesti locali,
ha identificato un intervento di prevenzione per la popolazione adulta a rischio di sovrappeso e obesità.
Nel presente rapporto, sono riportati i principali risultati dell'indagine su obesità e sovrappeso condotta dai
MMG nel periodo Febbraio-Ottobre 2008.
OBIETTIVI DELL'INTERVENTO
L'intervento si proponeva di realizzare un intervento di miglioramento dello stato di salute dei soggetti a
rischio di sovrappeso ed obesità attraverso:
il coinvolgimento dei MMG nella sensibilizzazione della popolazione assistita adulta e nell'individuazione e
correzione di eventuali comportamenti a rischio;
la produzione di stime di prevalenza e l'attuazione di un programma di prevenzione rivolto ai soggetti
individuati a rischio mediante rilevazioni effettuate dai MMG;
la qualificazione del collegamento fra SIAN e Medicina Generale.
4
METODI E STRUMENTI DELL'INDAGINE
Arruolamento MMG
Il campionamento per ASL del numero di MMG da arruolare (tabella 1) è stato calcolato al fine di ottenere una
quota pari al 3% di tutti gli assistiti (tabella 1).
Tabella 1 - Campione MMG
ASL
RMA
RMB
RMC
RMD
RME
RMF
RMG
RMH
VT
RI
LT
FR
TOTALE
Totale
MMG
Campione
Totale
assistiti N. MMG
Assistiti
3%
519 446.368
604 598.900
544 501.656
485 501.400
467 454.629
227 251.095
366 404.140
426 451.515
256 275.157
141
140.357
465 479.819
438 452.023
4.938 4.957.059
13.391
17.967
15.050
15.042
13.639
7.533
12.124
13.545
8.255
4.211
14.395
13.561
148.712
9
12
10
10
9
5
8
9
6
3
10
9
99
I medici sono stati arruolati dalle ASL in modo opportunistico tenendo conto dei seguenti criteri
d'inclusione: - adesione volontaria al progetto
- numero minimo di assistiti >500
- essere informatizzati.
Popolazione interessata
Ogni medico aderente, per un periodo di 6 settimane, ha reclutato in ciascuna giornata di ambulatorio i primi 2
assistiti che si sono presentati allo studio con età compresa tra 18 -64 anni ed in grado di collaborare.
Organizzazione dell'indagine
L'intervento è stato organizzato in 3 fasi: (I) corso di formazione rivolto ai MMG; (Il) arruolamento degli assisti;
(III) offerta del programma di prevenzione ai soggetti individuati a rischio sovrappeso e obesità con
successivo follow-up a tre e sei mesi.
In merito alla formazione, i referenti dei SIAN hanno svolto un corso di formazione ai MMG aderenti,
utilizzando il pacchetto formativo realizzato dalla Regione Lazio e ASP in collaborazione con il gruppo tecnico
scientifico composto da esperti del settore.
5
La formazione, articolata in due giornate della durata di 5 ore, ha avuto lo scopo di fornire una più
approfondita informazione sulle evidenze più recenti in tema di prevenzione, diagnosi, trattamento del
sovrappeso e obesità e di presentare il protocollo del progetto.
Per gli assistiti arruolati i medici hanno raccolto i parametri per la valutazione del rischio di sovrappeso e
obesità, effettuato una valutazione anamnestica e raccolto, mediante intervista, informazioni su abitudine al
fumo, attività fisica e alimentazione. Alla conclusione della prima fase, sulla base dei risultati della valutazione
complessiva, sono stati individuati i soggetti a rischio ed effettuato l'intervento di prevenzione. I soggetti a cui
è stato rivolto l'intervento sono stati poi invitati al controllo a tre e sei mesi.
Tutte le informazioni sono state riportate su di un apposito questionario. I dati raccolti dai MMG sono stati
inseriti dagli operatori dei SIAN su di un programma sviluppato dall'ASP con il software ACCESS. Ad ogni
assistito è stato attribuito un codice identificativo in modo da trasferire all'ASP dati anonimi (l'elenco
nominativo con i codici attribuiti ad ogni assistito è rimasto in possesso della ASL). Ad ogni assistito
arruolato è stato richiesto il modulo di consenso informato per l'utilizzo dei propri dati in forma anonima ed
aggregata.
Stato nutrizionale
Ad ogni soggetto arruolato il medico ha misurato, secondo le procedure standardizzate [5], la circonferenza
addominale (CA), il peso e l'altezza. Nell'ambito della stessa visita è stato calcolato l'indice di massa corporea
(IMC) definito come il rapporto tra il peso espresso in kg ed il quadrato dell'altezza espressa in metri ([IMC =
peso (kg)/[ statura (m)]2. Lo stato nutrizionale (normopeso, sovrappeso, obeso) è stato definito utilizzando i
valori soglia di IMC dell'OMS (sottopeso 18,5; normopeso da 18,5 a 24,9; sovrappeso da 25 a 29,9; obeso da
30 in su) e definita l'obesità addominale come giro vita superiore a 102 cm nell'uomo e a 88 cm nella donna.
Valutazione stile di vita (alimentazione, attività fisica) e rischio cardiovascolare
Mediante strumenti di rilevazione validati, e secondo un metodo standardizzato sono state rilevate
informazioni relative a stile di vita (alimentazione, attività fisica) e rischio cardiovascolare. In particolare, sono
stati utilizzati : il questionario sul rischio di disturbo del comportamento alimentare (SCOFF) [6], lo score per
l'aderenza alla dieta mediterranea [7-8] e l'Intemational Physical Activity Questionnaire (IPAQ) per l'attività
fisica [9-10].
Lo SCOFF è uno strumento che identifica precocemente i casi a rischio di disturbo del comportamento
alimentare nella popolazione generale. E' costituito da un set di 5 domande con modalità di risposta sì/no. Un
punteggio uguale o superiore a 3 indica la presenza di un elevato rischio di disturbi alimentari.
Il questionario sullo "score quantitativo per l'aderenza alla dieta mediterranea" valuta l'aderenza o meno alla
dieta mediterranea; è stato sviluppato al fine di permettere all'intervistatore di valutare immediatamente il tipo
di dieta dell'intervistato e quindi offrire direttamente alcune raccomandazioni. Va attribuito un punto quando le
condizioni della domanda sono soddisfatte; altrimenti non si attribuisce alcun punto. Il valore soglia è di 5
punti: i pazienti che raggiungono o superano i 5 punti seguono un regime alimentare "mediterraneo", mentre
quelli al di sotto si discostano da tale regime.
L'IPAQ è uno strumento che valuta il livello di attività fisica. Il questionario richiede informazioni relative alla
frequenza settimanale e durata media dell'attività fisica vigorosa e moderata, e del camminare
(indipendentemente se durante il lavoro o il tempo libero) ed il numero di ore giornaliere trascorse stando
seduti. Il metodo di calcolo IPAQ classifica l'attività fisica in tre livelli: buono (attività fisica settimanale pari ad
almeno un'ora di attività moderata svolta tutti i giorni) moderato (attività fisica settimanale pari ad almeno
mezz'ora di attività moderata svolta quasi tutti i giorni), scarso(attività fisica settimanale inferiore al livello
moderato o assente).
6
Il medico inoltre, ha effettuato la rilevazione della pressione arteriosa (per l'ipertensione arteriosa è stata
utilizzata la definizione OMS cioè la pressione che in più rilevazioni è uguale o superiore al valore di 140
mmHg di sistolica o 90 mmHg di diastolica. In particolare, valori pressori di sistolica compresi tra 140 e 159
mmHg e di diastolica tra 90 e 99 mmHg sono definiti come ipertensione di grado lieve; di 160-179 mmHg di
sistolica o 100-109 mmHg di diastolica rappresentano un'ipertensione di grado moderato. Infine valori uguali o
superiori a 180 e 110 mmHg rispettivamente di sistolica e di diastolica costituiscono un'ipertensione di grado
severo o grave.
Quando possibile, il medico ha effettuato la valutazione del rischio cardiovascolare a 10 anni utilizzando la
"carta del rischio cardiovascolare" realizzata nell'ambito del "Progetto Cuore" coordinato dall'Istituto
Superiore di Sanità http://www.cuore.issit/sopra/calc-rischio.asp). Tale test permette di stimare la probabilità di
andare incontro a un primo evento cardiovascolare (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi,
conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa
sistolica e colesterolemia. Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio (da I a VI): la
categoria di rischio indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche sono attese ammalarsi nei
10 anni successivi. La carta del rischio è utilizzabile per uomini e donne in un'età compresa tra i 40 e 69 anni.
Individuazione gruppo a rischio ed intervento di prevenzione
Il medico sulla base dei risultati della "prima" valutazione comunicava al soggetto il risultato e, tenendo conto
della definizione di sovrappeso ed obesità a partire dai valori di IMC, di obesità addominale e alterato stile di
vita, individuava tre tipologie di soggetti:
soggetti a rischio inseriti nell'intervento di prevenzione ( IMC < 30 e/o CA > 102 se uomini, 88 se donne e/o
stile di vita alterato) attuato secondo un intervento educazionale condotto mediante colloquio motivazionale
breve, integrato dalla distribuzione di materiale informativo costituito da.
- suggerimenti sull'attività motoria riportati nel documento "Prevenire l'obesità in Italia" realizzato dalla
Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) [11]
- Linee Guida per una Sana Alimentazione dell'Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la
Nutrizione (INRAN) [12]
Tutti gli assistiti inseriti nel programma erano invitati a tornare a controllo a 3 e 6 mesi, secondo date
concordate.
Alle visite di follow-up erano rilevate nuovamente le misure antropometriche, la circonferenza addominale, la
pressione arteriosa e le informazioni relative a stile di vita (alimentazione, attività fisica) e rischio
cardiovascolare :
soggetti non a rischio (IMC < 25 ed una CA < 88 se donne, <102 se uomini e/o stile di vita corretto). Per
questo gruppo il medico, mediante colloquio, sottolineava l'importanza di prestare sempre attenzione ad
alimentazione e stile di vita e consegnava un opuscolo contenente alcune indicazioni sul corretto stile di vita e
sana alimentazione secondo le Linee Guida per una Sana Alimentazione dell' INRAN [12]
soggetti francamente obesi con IMC > 30 e/o CA > 102 se uomini, >88 se donne
In questo caso il MMG indagava se il proprio assistito già seguisse un programma di riduzione/controllo per
l'obesità e, nel caso in cui l'assistito non era in trattamento, il medico lo indirizzava a strutture con presenza di
equipe multidisciplinari (costituite da medici nutrizionisti o comunque competenti in problematiche relative allo
stato di nutrizione, dietisti, psicologi e fisioterapisti) con approccio multidimensionale integrato.
7
RISULTATI
Formazione e composizione dei dati
Nei mesi di gennaio e febbraio 2008 è stata svolta la formazione ai MMG, realizzata in 10 ASL per un totale di
243 MMG formati. Al programma di prevenzione hanno poi aderito 49 MMG di 7 ASL (49% dei medici previsti
dal campione) per un totale di assistiti arruolati pari a 1.465. In cinque ASL non ha aderito nessun medico,
mentre per una sola ASL non è stato possibile analizzare i dati degli assistiti arruolati a causa di problemi
legati alle risorse informatiche. Complessivamente, dalle sei ASL che hanno inviato i dati sono pervenute
informazioni su 1.274 assistiti. Dall'analisi, sono stati esclusi 126 soggetti di cui: 38 (0,3%) per informazioni
incomplete (mancanza dei dati relativi al peso, altezza e circonferenza addominale ) e 88 (6,8%) perché di età
superiore ai 64 anni (6,8%). L'analisi pertanto è stata condotta su 1.148 assistiti (tabella 2).
Tabella 2 - Descrizione attività formazione e dati analizzati per ASL
ASL
N. MMG N. MMG
N. MMG
previsti FORMATI partecipanti
N. Assistiti
arruolati
N. Assistiti
inseriti
nell'analisi
RMA
RMB
9
12
3
152
-
-
-
RMC
10
15
5
91
75
RMD
10
12
-
-
-
RME
9
-
-
-
-
RMF
5
5
4
145
129
RMG
8
12
9
250
234
RMH
9
9
14
302
230
VITERBO
9
-
-
-
-
RIETI
6
10
2
118
117
LATINA
10
10
10
379
363
FROSINONE
3
15
5
180
-
Totale
99
243
49
1.465
1.148
Si evidenzia che per le diverse variabili è stata riscontrata una media del 20% di dati mancanti, pertanto nel
corso dell'analisi descrittiva, le percentuali sono state calcolate sul totale dei dati noti che variano a seconda
della caratteristica analizzata.
Caratteristiche socio-anagrafiche
La tabella 3 presenta alcune caratteristiche dei 1.148 assistiti. Il 65,9% era rappresentato da uomini. L'età
media era pari a 44 anni con un range compreso fra 18 e 64 anni (deviazione standard =11; mediana = 45;
range interquartile= 36-45).
Il 29% risultava solo (non coniugato/a o vedovo/a o separato/a); tale condizione era più frequente negli uomini
(31,5%) rispetto alle donne (27,6%). Riguardo al titolo di studio, il 44% dei soggetti aveva un livello d'istruzione
basso (elementare/media inferiore) e tra questi il 48,8% era rappresentato da soggetti con un' età superiore ai
49 anni.
8
Il 25,4% dei soggetti aveva un lavoro manuale (operaio/agricoltore), il 19% erano impiegati ed il 6,3% liberi
professionisti. Il 29% era invece rappresentato da casalinghe ed il 20% da pensionati e studenti.
Tabella 3 - Caratteristiche soggetti (età 18-64 anni)
Variabili
n
Genere
Donne
Uomini
Totale (9 casi missing)
Classe età
18-34
35-49
>49
Totale (27 casi missing)
Stato civile
Coniugato
Solo/a**
Totale (66 casi missing)
Titolo di studio
Basso
Elevato
Totale (48 casi missing)
Occupazione
Operaio/Agricoltore
Impiegato
Libero professionista
Casalinga
Nessuna (pensionato, studente)
Totale (48 casi missing)
383
756
1.139
33,6
66,4
100,0
241
463
417
1.121
21,5
41,3
37,2
100,0
768
314
1.082
71,0
29,0
100,0
484
616
1.100
44,0
56,0
100,0
279
209
69
321
222
1.100
25,4
19,0
6,3
29,2
20,2
100,0
* le percentuali sono calcolate sui dati noti
**celibe/nubile; separato; divorziato;vedovo
Stato nutrizionale alla prima visita
I risultati della rilevazione delle misure antropometriche effettuata alla prima visita, indicavano che il 30,4% dei
soggetti era in sovrappeso ed il 26,8% obeso, quindi il 57,2% dei soggetti presentava un eccesso ponderale.
Osservando la distribuzione dell'IMC per genere (figura 1), emergeva una differenza significativa tra uomini e
donne sia nel gruppo dei sovrappeso che nel gruppo degli obesi, rispettivamente con una prevalenza del
37,3% vs 27,2% e del 31,6% vs 21,1% (p < 0,05). Il valore medio di IMC era di 28 per gli uomini e 26,4 per le
donne.
9
Figura 1— Distribuzione (%)* sovrappeso e obesità per genere
40,0
35,0
31,6
37,3
27,2_
30,0
24,1
25,0
Uomini
a?. 20,0
Donne
15,0
10,0
5,0
0,0
Sovrappeso
Obesi
Indice Massa Corporea
*% calcolata su 1.139 assistiti, manca il dato relativo al genere per 9 soggetti
La CA è un altro indicatore importante di sovrappeso o di obesità. Negli ultimi anni, diversi studi internazionali
hanno dimostrato che l'aumento della circonferenza addominale (CA) rappresenta un predittore più affidabile
del rischio cardiovascolare rispetto all'indice di massa corporea. Tale misura non dovrebbe superare i 102 cm
negli uomini e gli 88 cm nelle donne. Nel campione di assistiti si è osservata una maggiore prevalenza di
obesità addominale tra le donne rispetto agli uomini (40,4% vs 37,1%) (figura 2), con un valore medio pari a
113 cm per gli uomini e 101 cm per le donne.
Figura 2- Distribuzione (%) obesità addominale donne (CA >88 cm.) e uomini (CA >102 cm.)
41,0-r
40,4
40,0
39,0
-
38,0
37,1
37,0
36,0
35,0
Donne
Uomini
*% calcolata su 1.101 assistiti, manca il dato relativo alla CA per 47 soggetti
Individuazione soggetti a rischio
Nell'ambito della prima visita, in base ai risultati delle misure antropometriche e dello stile di vita indagato
mediante la valutazione del livello di attività fisica (IPAQ) e delle abitudini alimentari (SCOFF, aderenza alla
dieta alimentare), sono stati individuati 350 soggetti a rischio (30,4%) da inserire nell'intervento, 490 (42,6%)
non a rischio e 308 (26,8%) soggetti obesi. Tra i soggetti del gruppo a rischio vi era una differenza significativa
tra uomini e donne (p<0,05) con una prevalenza rispettivamente del 37% e 29% (figura 3).
10
Figura 3- Gruppi individuati alla prima visita per genere
70,0
61,1
59,4
------- 60,0
------- 50,0
------- 40,0
37,0
Uomini _ _
29,0
------- 30,0
Donne
------- 20,0
------ 10,0 11,6
----------1,9
0,0
Non a rischio
A rischio
Obesi
Nel gruppo a rischio vi era una prevalenza di soggetti con un età maggiore di 49 anni (48,5%), mentre gli obesi erano
maggiormente rappresentati dalla classe di età 35-49 anni (figura 4).
Figura 4 Gruppi individuati alla prima visita per classe di età
-
11
La figura 5 mostra la distribuzione degli assistiti nei 3 gruppi per le 6 ASL.
Figura 5 — Distribuzione assistiti per gruppo e ASL
Non a rischio D A rischio
Obesi
60 ------------------52,1
50 -----------------40—37,3140,0
41,3
38,7
37,2
35,9
29,
30 — 22,7
20 — 12,0
10 --
o
m
RMC
RMF
RMG
RMH
RI
LT
ASL
Anamnesi familiare e personale
La tabella 4 mostra la prevalenza di alcune patologie emerse dall'anamnesi familiare e cioè riferite ai genitori,
nonni, fratelli e sorelle. Per tutte e cinque le patologie si osservano prevalenze che aumentano dal gruppo
non a rischio fino al gruppo obesi. Tale incremento è particolarmente evidente per una anamnesi familiare
di obesità con valori che passano dal 6,3% al 36,4%.
Tabella 4 — Patologie all'anamnesi familiare per gruppo
GRUPPO
Anamnesi familiare
Cardiopatia ischemica
Ictus
Ipercolesteremia
Diabete
Obesità
A rischio
(N=350) Obesi (N=308)
Non a rischio
(N=490)
n
45
49
62
72
31
%
9,2
10,0
12,7
14,7
6,3
n
35
37
50
53
27
%
10,0
10,6
14,3
15,1
7,7
n
47
35
53
66
112
%
15,3
11,4
17,2
21,4
36,4
Totale
(N=1.148)
n
127
121
165
191
170
%
11,1
10,5
14,4
16,6
14,8
Nella tabella 5 viene, invece, mostrata la prevalenza di alcune condizioni patologiche dell'assistito per i tre
gruppi. Ad eccezione dell'ipercolesterolemia, si osservano prevalenze che aumentano dal gruppo non a
rischio a quello a rischio ed in misura maggiore al gruppo di obesi. Complessivamente, la patologia
12
prevalente era la discopatia (15%) seguita dall'ipercolesterolemia (13,1%). Nel gruppo a rischio la prevalenza
risultava almeno doppia rispetto al gruppo non a rischio in 5 patologie su sette.
Tabella 5 - Patologie per gruppo
GRUPPO
Anamnesi personale
Cardiopatie
Ipertensione*
I percolesterem ia
Diabete
Tireopatie
Mal reflusso gastroesofageo
Discopatia
In terapia farmacologica **
Non a
rischio
(N=490)
n
%
8
1,6
9
1,8
40
8,2
9
1,8
40
8,2
46
9,4
44
9,0
76 15,5
A rischio
(N=350)
n
21
40
68
25
49
52
64
101
%
6,0
11,4
19,4
7,1
14,0
14,9
18,3
28,9
Obesi (N=308)
n
22
76
42
34
50
47
64
124
%
7,1
24,7
13,6
11,0
16,2
15,3
20,8
40,3
Totale
(N=1.148)
n
51
125
150
68
139
145
172
301
%
4,4
10,9
13,1
5,9
12,1
12,6
15,0
26,2
*pressione misurata alla visita; ** non per problemi acuti
Carta del rischio cardiovascolare
Dalla valutazione del rischio cardiovascolare effettuata su 336 soggetti del gruppo a rischio con età compresa
tra i 40 e 64 anni (tabella 6), risultava che il 59% aveva una probabilità di un evento cardiovascolare nei
prossimi 10 anni inferiore al 5%, mentre l'8,7% aveva una probabilità superiore al 15%.
Tabella 6- Valutazione del rischio cardiovascolare
Livello di rischio a
Soggetti valutati
10 anni
>30%
20-30%
15-20%
10-15%
5-10%
<5%
Totale
n
%
1
12
16
35
72
200
336
0,3
3,6
4,8
10,4
21,4
59,5
100,0
Nella figura 6 viene mostrata la distribuzione del rischio cardiovascolare nei tre gruppi (per la presenza di un
solo soggetto nel livello >30% questa categoria è stata accorpata al livello 20-30%). Come atteso, le differenze
più significative si osservano per il livello I (<5%), con una prevalenza maggiore per il gruppo non a rischio
(76%) e minore per i soggetti obesi (47%). Questo trend si inverte per le quattro categorie con rischio
superiore al 5% con i valori più alti per i soggetti obesi o a rischio e più bassi per il gruppo non a rischio.
13
Figura 6 — Gruppi e rischio cardiovascolare di 336 soggetti con età compresa tra i 40 e 64 anni
Non a rischio
Obesi
D A rischio
80
70
60
50
40
30
20
10
>30%
20-30%
15-20%
10/15%
5-10%
<5%
livello di rischio a 10 anni
Stili di vita (alimentazione, attività fisica, abitudine al fumo)
L'indagine sullo stile di vita, (aderenza alla dieta mediterranea, SCOFF per la valutazione dei disturbi
alimentari, IPAQ per l'attività fisica, domande sull'abitudine al fumo), non è stata effettuata su tutti i soggetti
arruolati, pertanto le prevalenze sono calcolate su totali diversi per i tre gruppi. In particolare, il test
sull'aderenza alla dieta mediterranea ha coinvolto 1.090 soggetti, lo SCOFF 1.039, l'IPAQ 983 soggetti e
l'informazione sull'abitudine al fumo 1.113 soggetti. I soggetti non a rischio hanno riferito di non seguire una
dieta alimentare mediterranea nel 5,1% contro il 6,6% del gruppo a rischio ed il 22% degli obesi. Analoga
differenza tra i tre gruppi si riscontra nei risultati dello SCOFF, ovvero solo un 6,6% di soggetti del gruppo
non a rischio presentava disturbi nel comportamento alimentare contro il 16,5% del gruppo a rischio ed il
53,3% degli obesi. Rispetto all'attività fisica i risultati mostrano che i soggetti a rischio e obesi svolgono meno
attività fisica rispetto ai soggetti non a rischio: il 32,9% dei soggetti a rischio ha definito il proprio livello di attività
fisica giornaliero come sedentario contro il 45,7% del gruppo a rischio ed il 40% dei soggetti obesi. Fra i
1.113 soggetti intervistati sull'abitudine al fumo, la maggiore prevalenza di fumatori era riscontrata tra i
soggetti non a rischio e a rischio (30%), con una prevalenza di molto inferiore fra i soggetti obesi
(10%). Complessivamente, il 17,2% era fumatore, con una prevalenza di fumatori tra gli uomini, ed il
50,4% ex fumatore (tabella 5). Fra i fumatori, il consumo medio al giorno di sigarette era di 15,8 per gli uomini
e 11,8 per le donne.
14
Figura 7 - Aderenza alla dieta mediterranea, Disturbi alimentari, Attività fisica, Abitudine al fumo nei 3 gruppi
Regime non mediterraneo Disturbi
alimentari
Sedentario
Abitudine al fumo
53,0
60,0
5
50,0
45,7-----40,3
40,0
29,5
30,0
22,0
16,5
20,0
10,0 -571
0,0
9,9
6,6
-----------6,6-
-
A rischio
Non a rischio
Obesi
Le visite di Follow-Up
Dei 350 soggetti individuati a rischio ed inseriti nell'intervento di prevenzione, meno della metà (44%) avevano
effettuato il follow-up a tre mesi ed il 27% (n=94) era tornato anche alla visita a sei mesi.
Al fine di valutare se il ritorno o meno alla visita di follow-up fosse associato ad alcune caratteristiche dei
soggetti o fosse dovuto a difficoltà organizzative da parte del Medico di Medicina Generale, sono state
confrontate le distribuzioni sia per genere che per classe di età tra tornati e non tornati al follow-up a tre mesi.
I soggetti che avevano partecipato al follow-up erano prevalentemente donne (62,3 vs 37,7%) (figura 8) e più
anziani(figura 9). In particolare, tra i soggetti tornati al primo follow-up 1'8,4% era rappresentato dai più
giovani, il 42,9% dalla classe 35-49 anni ed il 44,3% della classe 49 e più anni (P<=0,05).
Figura 8 - Distribuzione soggetti tornati e non tornati per genere (n=154 soggetti)
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
uomo
62
----------37,7
56,4
- -
-Il
il
-il
Follow-up
Follow-up non effettuato
donna
15
Figura 9 — Distribuzione dei soggetti tornati e non tornati per classe di età (n=154 soggetti)
60,0
50,0
------ 42,9
48,7
48,4
38,6
40,0
30,0
20,0
---------- 13,1
8,4
10,0
0,0
Follow-uo
Follow-up non effettuato
18-3 4 35-49 >4 9
Per la valutazione dell'esito del programma di prevenzione, è stata condotta una analisi dei dati riferiti ai 154
soggetti che hanno effettuato il primo follow-up confrontando i valori di IMC, CA e stile di vita (aderenza alla
dieta mediterranea, SCOFF per la valutazione dei disturbi alimentari e IPAQ per l'attività fisica) rilevati alla
prima visita e al follow-up a tre mesi. E' stata, inoltre, effettuata un'ulteriore analisi ristretta ai 94 soggetti che
hanno invece completato il percorso partecipando sia al follow-up a tre mesi che a sei mesi. In questa
seconda analisi è stato possibile confrontare solo i livelli di IMC e CA rilevati alle tre visite, in quanto, sullo
stile di vita si è rilevata una notevole mancanza di dati al follow-up a sei mesi.
I soggetti inseriti nel programma avevano un IMC compreso tra 25 e 29,9 e, pertanto, al fine della valutazione
di eventuali differenze tra prima visita e successive, il range 25-29,9 è stato suddiviso in quattro classi: <25;
25-26, 27-28; >=29,0. Mediante l'applicazione di un test statistico (T Test), è stato verificato che le differenze
dell'IMC tra la prima visita e le successive visite di follow-up erano statisticamente significative, sia per coloro
che avevano effettuato un solo follow-up che per coloro che avevano effettuato entrambe le visite.
Tra i 154 soggetti tornati solo alla visita a tre mesi (figura 10), il 13,6% era passato da uno stato di sovrappeso
(IMC compreso tra 25-29,9) a normopeso <25 con una diminuzione della prevalenza sia nella classe di IMC
tra 25-26 (43,5% vs 32,5%) che nella classe 29,0-29,0 (19,5% vs 13,6%). Il risultato del t-test (paired),
rispettivamente tra la distribuzione dell'IMC alla prima visita ed alla visita a tre mesi, mostrava una diminuzione
media significativa di 0,36. La diminuzione era maggiore tra gli uomini rispetto alle donne ( 0,39 vs 0,34).
Figura 10 — Confronto IMC prima visita vs visita di follow-up a tre mesi (n=154)
>29
I
27-28
I
I
I
I
25-26
I
<25
I
0,0
10,0
r
T
20,0
30,0
40,0
50,0
I VISITA
FOLLOW-UP TRE MESI
16
Per quanto riguarda la circonferenza addominale, sia per le donne che per gli uomini non sono emerse
differenze significative tra la prima visita e la visita a tre mesi.
Come alla prima visita, anche alla visita di follow-up a tre mesi, la valutazione sullo stile di vita non è stata
condotta per i tre questionari su tutti i 154 soggetti arruolati, pertanto il confronto delle prevalenze prima
dopo è stato calcolato su totali diversi. In particolare, il test sull'aderenza alla dieta mediterranea ha coinvolto
133 soggetti, lo SCOFF 120, l'IPAQ 94 soggetti.
Dall'analisi dei punteggi dei tre questionari somministrati alla prima visita e a distanza di tre mesi (figura 11), è
emerso un complessivo miglioramento dello stile di vita rilevato dalla minore prevalenza sia di soggetti
sedentari (18,1% vs 26,6%) che di soggetti con un'alimentazione non mediterranea (1,5% vs 3,8%) e con
disturbi alimentari (15,8% vs 23,3%).
Figura 11— Confronto stile di vita prima visita vs visite di follow-up a tre mesi (n=154)
126,6
Sedentario
Score dieta 1 3 , 8
mediterranea 11,5
Disturbo alimentare
23,3
15,8
E
Prima visita
5,0
10,0
15,0 20,0
25,0
30,0
Follow up a 3
Alla visita di follow-up, oltre all'indagine sullo stile di vita è stata ripetuta la misurazione della pressione che a
tre mesi era stata effettuata a tutti i 154 soggetti. Il risultato conferma il complessivo miglioramento dello stile
di vita in quanto gli ipertesi sono passati dal 15% al 6,4%.
La figura 12 mostra l'analisi condotta sui 94 soggetti tornati ad entrambi i follow-up. A tre mesi 1'8,5% dei
soggetti aveva un IMC <25 rientrando così in un range di normalità, e a sei mesi tale prevalenza saliva al
12,8%. La diminuzione della prevalenza di soggetti sovrappeso si è registrata sia nel range di IMC 25-26
(53,3% vs 35%) che >=29 (15,1% vs 11,7%).
Figura 12 — Confronto IMC prima visita vs visite di follow-up a tre e sei mesi (n=94)
>29
o
27-28
25-26
<25
OO
10,0
I VISITA
FOLLOW-UP TRE
MESI
FOLLOW-UP SEI MESI
20,0
30,0
40,0
50,0
17
Il risultato dei t-test per dati accoppiati, rispettivamente tra la distribuzione dell'IMC alla prima visita e a tre e
sei mesi di distanza (tabella 7), mostrano una diminuzione media dell'IMC pari a 0,38 a tre mesi e dello 0,53 a
sei mesi. La diminuzione a 3 mesi era maggiore tra le donne rispetto agli uomini ( 0,41 vs 0,13), mentre a sei
mesi era maggiore tra gli uomini (0,85 vs 0,26).
Tabella 7 - Risultati del t-test (paired) fra la distribuzione dell'IMC alla prima visita e alle 2 successive visite di
follow-up a 3 e sei mesi
Soggetti Differenza
p
IC 95%
t-test a 3 mesi
94
0,38
<0,05
0,18
0,58
t-test a 6 mesi
94
0,51
<0,05
0,26
0,75
Per quanto riguarda la CA, tra i 94 soggetti che hanno completato il programma, si osservava invece una
lieve e non significativa diminuzione sia a tre mesi (1,76 cm) che a sei mesi (1,27 cm).
CONCLUSIONI
Il progetto, realizzato grazie alla positiva collaborazione dei servizi SIAN e dei Medici di Medicina Generale, ha
rappresentato un modello di intervento interessante, ricco di insegnamenti per azioni future nel campo della
prevenzione e controllo del sovrappeso ed obesità in età adulta. Il dato sul sovrappeso (30,4%) è analogo a
quello emerso dalla sorveglianza Passi (31%), mentre la prevalenza di obesi pari al 26,8% è risultata molto più
alta (PASSI 11%). Quest'ultimo risultato potrebbe dipendere da una selezione privilegiata di assistiti obesi,
oppure indicare che i soggetti obesi sono stati più facilmente arruolabili in quanto si rivolgono con più
frequenza dal proprio Medico rispetto ai normopeso.
I risultati relativi all'anamnesi familiare mostrano che tra i familiari dei soggetti in sovrappeso ed obesi vi è una
maggiore prevalenza di patologie come l'ipertensione, le malattie cardiovascolari ed il diabete; quelli emersi
dall'anamnesi personale e dalla valutazione del rischio cardiovascolare evidenziano, come già riportato dalla
letteratura, che sovrappeso ed obesità influiscono fortemente sullo stato di salute. Nel gruppo identificato a
rischio, infatti, e nel gruppo obesi, la prevalenza di patologie come l'ipertensione, l'ipercolesteremia, il diabete
e le discopatie erano molto più elevate rispetto al gruppo non a rischio. Ad esempio, nel gruppo a rischio la
prevalenza dell'ipercolesterolemia e del diabete era rispettivamente del 19,1% e del 7,1% contro l'8,2% e
I'1,8% del gruppo non a rischio. Inoltre, il rischio cardiovascolare nei tre gruppi ha mostrato i valori più alti tra i
soggetti dei gruppi a rischio e obesi e più bassi per il gruppo non a rischio. Anche dall'analisi dello stile di vita,
tra i soggetti a rischio si è evidenziata una diffusione di stili di vita sedentari e di una dieta alimentare spesso
non corretta. Questo insieme di risultati indica la necessità di un intervento multifattoriale su questo gruppo di
soggetti nel quale la gestione e controllo di alcune patologie va fortemente associata alla promozione di stili di
vita salutare.
L'analisi degli esiti dell'intervento preventivo rivolto al gruppo a rischio, ha mostrato che l'area della medicina
generale può rappresentare un contesto privilegiato e clinicamente appropriato per azioni di prevenzione e
promozione della salute. Tali risultati vanno però letti anche alla luce della bassa adesione all'intervento che è
riuscito a coinvolgere meno della metà dei soggetti. Tra i 154 soggetti tornati alla visita a tre mesi, il 13,6% era
passato da uno stato di sovrappeso a normopeso con una diminuzione della prevalenza sia nella classe di
IMC tra 25-26 (43,5% vs 32,5%) che nella classe >=29 (19,5% vs 13,6%). Tra i 94 soggetti che avevano
completato il programma, effettuando tutte le visite di follow-up previste, il passaggio dal gruppo a rischio al
gruppo dei normopeso ha visto l'8,5% dei soggetti a tre mesi e il 12,8% a sei mesi. Rispetto allo stile di vita,
analizzato per tutti coloro che avevano effettuato il follow-up a tre mesi, si è osservato un complessivo
miglioramento: la prevalenza dei soggetti sedentari è infatti sceso dal 26% al 18,1%, quella dei soggetti con
18
un'alimentazione non mediterranea dal 3,8% ali' 1,5 e quella dei soggetti con disturbi alimentari dal 23,3% al
15%.
Un altro punto critico del progetto ha riguardato la scarsa partecipazione dei Medici, molto inferiore a quella
attesa (49 medici su 99). Il progetto evidenzia quindi la necessità di una maggior coinvolgimento della
medicina di famiglia anche attraverso il distretto e le associazioni professionali rappresentative. Un elemento
positivo di collaborazione effettiva è stato invece ottenuto con i SIAN che sono riusciti ad essere un essenziale
punto di riferimento durante tutte le fasi del progetto.
In conclusione, l'obesità è una condizione complessa che incide profondamente sullo stato di salute. A fianco
dell'intervento della medicina primaria si deve affiancare una rete diagnostica-terapeutico-riabilitativa. E'
possibile, infatti, invertire il trend di crescita di soggetti affetti da obesità attraverso azioni sia di prevenzione
che di contrasto orientate ad un approccio complessivo, considerato che parte del problema risiede soprattutto
nel rapido cambiamento dei determinanti sociali economici ed ambientali e degli stili di vita delle persone.
19
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20