Nell’umidità c’è vita
LESIONI DA PRESSIONE:
Lo stato dell’arte ad un anno di distanza dall’introduzione della
procedura aziendale
Corso Aziendale ottobre-dicembre 2012
Numero Crediti Formativi ECM 3
Premessa:
La prevenzione e il trattamento delle LdP rappresenta un problema
rilevante, in tutti setting di cura e richiede un notevole impegno in
termini di risorse umane, economiche materiali e tecnologiche.
Nel 2005 la Regione Toscana al fine di garantire standard
assistenziali in linea con le evidenze scientifiche ha pubblicato
delle Linee Guida (LG) prevenzione e trattamento LdP
revisionate nel 2012
Nel 2003 è stato istituito il Centro Regionale Gestione Rischio
Clinico e Sicurezza del Paziente. Nel dicembre 2008 viene
inserita come buona pratica: “ La prevenzione e trattamento
delle Ldp”.
Nel 2011 è stata elaborata la “PROCEDURA AZIENDALE PER
LA PREVENZIONE E IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA
PRESSIONE”
OBIETTIVI DEL RETRAINING
Ottimizzare e uniformare il comportamento degli
operatori tramite l’utilizzo della modulistica aziendale
Aumentare le competenze degli operatori nella
prevenzione e nel trattamento delle LDP.
Promuovere la guarigione e/o limitare le complicanze
nelle lesioni difficili ( attivare, se necessario,consulenza di
altri colleghi esperti)
Promuovere la continuità assistenziale e l’educazione
sanitaria
Promuovere l’appropriatezza nella gestione dei PAD.
EVIDENZE della VALUTAZIONE del RISCHIO LdP
ASGO (spostamento/deambulazione item 2-7 ) (circolazione item 6-7)
Nei pazienti ipomobili utilizzare scale di valutazione del
rischio. La scala di Braden è preferibile ad altre
L’indice di braden identifica come cut-off del rischio il
punteggio 16, ma non suddivide il rischio in livelli diversi:
l’esperienza clinica suggerisce di suddividere
ulteriormente il livello di rischio in sotto livelli, al fine di
utilizzare meglio le risorse disponibili.
La scala di BRADEN deve essere compilata all’ingresso,
ripetuta ogni 7 giorni e al variare delle condizioni
cliniche del paziente. L’UTILIZZO DI UNA
SCALA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO
NON DEVE SOSTITUIRE IL GIUDIZIO
CLINICO DELL’OPERATORE .
Evidenza C
Devono essere documentati tutti i fattori di rischio.
(Raccomandazione. C)
Stato di malnutrizione anemia, albuminemia inferiore a 3,5
g/dl ( l’80% dei pz con Ldp presentano ipoalbuminemia), calo
ponderale/obesità
Fattori che incidono sulla perfusione e ossigenazione
tissutale: diabete, insufficienza cardiaca, ipotensione,
ipertermia, patologie respiratorie
Fattori che incidono sul livello di coscienza (patologie
neurologiche, stato comatoso)
Modificazioni della cute legate all’invecchiamento
come la diminuzione del tessuto adiposo, della percezione del
dolore,la ridotta risposta immunitaria e il rallentamento della
guarigione delle ferite.
Pianificare il piano di prevenzione
Scheda di movimentazione
E’ necessario registrare i
riposizionamenti, specificando la
frequenza e le posizioni adottate e
includendo una valutazione del risultato
(prova II A).
La rotazione delle posture dovrebbe
essere documentata in modo completo
sia per le posizioni a letto sia per l’uso
della carrozzina
(prova III A).
Frequenza dei cambi posturali
• La posizione dei pazienti
con punteggio uguale o
inferiore a 16 deve essere
ruotata ogni 2 ore, ovvero
ogni 4 se viene utilizzato
un presidio antidecubito.
(Raccomandazione F REGIONE TOSCANA)
Evidenze sul posizionamento
Il riposizionamento dovrebbe essere
effettuato usando una posizione laterale con
un’inclinazione di 30° (alternando lato dx,
schiena, lato sx) o la posizione prona se
tollerata.
Evitare posture che aumentano la pressione,
come la posizione laterale con
un’inclinazione a 90° o la posizione
semiseduta
(evidenze C)
Evidenze sul posizionamento
Fare attenzione all’allineamento posturale, in
modo da migliorare la stabilità, favorire
l’equilibrio
Garantire la distribuzione del peso sulla
maggiore superficie d’appoggio possibile
(prova VI A)
Utilizzare ausili per il trasferimento allo
scopo di ridurre frizione e forze di taglio.
Sollevare non trascinare l’individuo durante il
riposizionamento
La superficie di supporto in uso dovrebbe
influire sulla frequenza del riposizionamento.
(evidenza A)
Prevenzione delle lesioni e cura della cute sana
Tutti gli individui considerati a rischio dovrebbero essere
sottoposti a un’ispezione cutanea sistematica almeno una volta
al giorno, prestando particolare attenzione alle prominenze
ossee (sacro, talloni, creste iliache, malleoli, gomiti, occipite), al
fine di rilevare l’eventuale presenza di:
secchezza
lacerazione
eritema
fragilità da macerazione
ipertermia
indurimento
(prova III A).
Prevenzione delle lesioni e cura della cute sana
La CUTE deve essere pulita, non appena si sporca e ad
intervalli regolari.
La CUTE secca deve essere trattata con prodotti
idratanti
Sulle zone particolarmente soggette a frizioni (sacro
,talloni e gomiti) applicare presidi atti a proteggere la cute
come film,idrocolloidi sottili e schiume.
EVITARE di massaggiare, con forza le prominenze
ossee
EVITARE di strofinare la cute, nell’asciugatura (rischio
di frizione)
RIDURRE al minimo l’esposizione della cute
all’umidità, dovuta ad incontinenza, traspirazione cutanea
oppure a drenaggio di ferite chirurgiche.
L’applicazione regolare di idratanti cutanei rappresenta un
elemento fondamentale della prevenzione nelle sedi a
rischio ( in particolare dopo la detersione )
(prova VI B)
)
TRATTAMENTO DELLE LDP
Se presenti, le lesioni devono essere
classificate nei gradi/categoria I-IV NPUAPEPUAP e deve essere avviato il trattamento
previsto dalla Linea Guida
(Raccomandazione A)
Osservare la cute in cerca di danni da
pressione provocati da dispositivi medici.
(es. cateteri, cannule ossigenoterapia,
maschere per la ventilazione meccanica,
collari cervicali semirigidi ecc.
(Raccomandazione C)
La valutazione della lesione
Categoria NPUAP-EPUAP (1-II-III-IV-LN-AL)
Misurazione
Profondità
Fondo della lesione (granulazione, fibrina, necrosi
gialla, necrosi nera, cavitaria, purulenta, infetta, sanguinante,
tunnellizzata, epitelizzazione,)
Bordi (lineari, frastagliati, sottominati, macerati, infiammati,
rilevati)
Essudazione (sierosa, ematica, purulenta, maleodorante)
Cute perilesionale (secca, normale, macerata, arrossata,
edematosa)
Scheda valutazione ldp e trattamento, push-tool
Dolore
La pelle possiede una innervazione sensoriale
maggiore di quella di ogni altro organo del corpo
(Thomas 1989), per cui il dolore è sempre presente nei
pazienti con ulcere da pressione (Langemo 2000);
tuttavia, dalla letteratura emerge che solo il 2%
delle persone che riferivano un dolore imputabile a
ulcere da pressione riceve un pronto intervento
farmacologico a scopo analgesico (Dallam 1995).
Indipendentemente dall’età o dallo stato di salute
del paziente, il dolore causato da ulcere da
pressione deve essere valutato e trattato per
ridurne le ricadute fisiche e psico-sociali per il
paziente, la famiglia e il personale sanitario.
Gestire il dolore >3 NRS
Attivazione del medico ed eventuale
adeguamento della terapia.
Quale significato dare al dolore nella lesione?
Il dolore può essere percepito come continuo o intermittente;
presentarsi come:
OPPRESSIVO «schiaccia la gamba» può rappresentare un’ischemia
tessutale da ulcera ischemica
PULSANTE : infezione
BRUCIORE O DOLORE URENTE dato dalla grossa
moltiplicazione cellulare dove le terminazioni nervose sono molto
sensibili: cicatrizzazione
FORMICOLIO, PRURITO INTENSO : riepitelizzazione
Controllare sempre una medicazione che provoca dolore
Medicazione non idonea, spesso perchè è troppo asciutta,
Infezione.
Fasciatura a effetto laccio attenzione ai pazienti arteriopatici
Dolore
Il dolore può essere un segnale d’allarme utile per la
comprensione della malattia ma una volta individuata la
causa che lo provoca; il dolore che ne consegue è inutile
e dovrebbe essere eliminato [….]
[…] il paziente stesso è l’unico accertatore competente
per valutare il proprio dolore.
( Riferimento normativo: DGR 1005 del 01/12/2008)
Quando valutare la lesione
La valutazione delle LdP deve essere
effettuata con frequenza almeno
settimanale e tutte quelle volte che le
condizioni iniziali si modificano
In ospedale deve essere garantita
almeno una valutazione all’ingresso e
una alla dimissione
dimissione infermieristica, attivazione
Stdop
Una definizione di consulenza :
“Fornire informazioni e consigli su metodiche e
tecniche infermieristiche nella materia di
competenza, tramite un confronto di
professionalità, il cui obiettivo è il cambiamento per
un miglioramento dell’assistenza (completa e di
qualità) al paziente”
Gruppo Tecnico di Consulenza Infermieristica della A.S.S. n° 2 Isontina
Codice deontologico dell’infermiere 2009
Articolo 13 L'infermiere assume responsabilità in base
al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario,
all'intervento o alla consulenza di infermieri esperti o
specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie
conoscenze ed abilità a disposizione della comunità
professionale.
Articolo 14 L’infermiere riconosce che l’interazione fra
professionisti e l'integrazione interprofessionale sono
modalità fondamentali per far fronte ai bisogni
dell’assistito.
Articolo 15 L’infermiere chiede formazione e/o
supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha
esperienza.
dal profilo Operatore Socio Sanitario
ART. 5 (Attività e competenze)
1.2 Svolge attività semplici di supporto all’assistenza
infermieristica:
Osserva e riferisce i dati relativi ai bisogni e alle condizioni
di rischio-danno per l’utente
Collabora, su specifica indicazione dell’infermiere,
all’attuazione di semplici interventi assistenziali, orientati alla
prevenzione della sindrome da allettamento
Bibliografia: C.Viafora Fondamenti di bioetica. Casa editrice ambrosiana Maggio 1989
O. Bassetti ,T Lavalle L’infermiere eccellente. Rosini editrice Firenze 2003
Linee di orientamento alla lettura del Codice Deontologicoin L’infermiere, anno XLIII novembre dicembre 1999
..profilo Operatore Socio Sanitario
1.5 Collabora ad attività finalizzate al mantenimento delle
capacità psicofisiche residue, alla rieducazione, riattivazione,
recupero funzionale:
Collabora ed informa al movimento e favorisce
movimenti di mobilizzazione semplici.
I grado categoria
arrossamento della cute, che non scompare alla digitopressione.
.
Proteggere con film di poliuretano,
con cambio ogni 3- 7 gg;
idrocolloide extra sottile con
sostituzione ogni 3- 7 gg.
Igiene con detergenti PH >5
Asciugare tamponando
Idratare con crema emoliente, olio,
in caso di cute disidratata
II GRADO CATEGORIA
perdita di spessore parziale senza slough,che si presenta come
un abrasione o una vescicola ripiena di siero o siero-ematica.
In presenza di flittene, forarla con
manovra asettica senza rimuovere il
tetto
Proteggere con film di poliuretano o
idrocolloide sottile.
Ripetere la manovra nel caso si
presenti nuovamente il liquido
all’interno.
Annullare la pressione sulla lesione
Il tallone
Lesione Necrotica (LN)
secca
Non stadiabile
L’ escara dura, adesa, senza
segni di infezione
(arrossamento, edema,
colliquazione o fluttuazione del
tessuto)
NON RIMUOVERE LA
NECROSI
Impacco di iodopovidone 2-3
volte die
Annullare la pressione sul
tallone
….. il tallone
Usare un cuscino sotto il polpaccio in modo che i talloni siano
sollevati «fluttuanti»
(Evidenza B)
I dispositivi per la protezione del tallone dovrebbero sollevare
«scaricare» completamente i talloni in modo da distribuire il
peso della gamba lungo il polpaccio senza esercitare nessuna
pressione sul tendine d’Achille il ginocchio dovrebbe essere
leggermente flesso
(Evidenza C)
L’iperestensione del ginocchio potrebbe causare l’ostruzione
della vena poplitea, predisponendo l’individuo a trombosi
venosa profonda
SKIN-TEARS
skin tears. Lacerazioni cutanee da
strappamento, ustioni da cerotto,
dermatiti associate all'incontinenza,
macerazione o escoriazione
Lavare con SF o RL
Riposizionare il lembo di cute se non
ci sono segni evidenti di necrosi
Fermarlo con steril-strep
Garza grassa
Garza di cotone e rete elastica
Controllare dopo 2 giorni senza
rimuovere gli steril-strep.
Area Livida (Non stadiabile) area localizzata di color porpora o
marron rossastro di cute integra, o vescica a contenuto ematico,
dovuto a pressione e/o forze di stiramento.
IV grado o categoria
Degenerazione massiva, necrosi
tessutale o danno muscolare
con esposizione ossa tendini
muscolo. Presenza tunnel e
sottominature
III grado o categoria
Lesione cutanea a spessore totale con
possibile estensione sino alla fascia
muscolare
WOUND BED PREPARATION
La Wound Bed Preparation riunisce i principi di una
gestione globale delle ferite e permette di accelerare il
processo di guarigione spontanea o di facilitare l’efficacia
di altre misure terapeutiche.
Consente di valutare e rimuovere tutte le barriere che
ostacolano la guarigione di una ferita
Una ferita che non guarisce comporta la gestione locale
di: una fase di debridement
la gestione dell’essudato
il controllo dello squilibrio batterico
(A.V.,WOUND BED PREPARATION,2004)
PRINCIPI DEL TIME
Un sistema utile per ricordare il processo della WBP è
quello di utilizzare l’acronimo TIME, basato sulle
caratteristiche visibili delle ferite che non guariscono:
T per tessuto, che è necrotico o devitalizzato
I per infezione o infiammazione
M per macerazione o secchezza, cioè lo squilibrio
dei fluidi che deve essere corretto
E per epidermide che non avanza sul letto della
ferita
MEDICAZIONE TRADIZIONALE…MEDICAZIONE
AVANZATA
..la riparazione tessutale in ambiente umido determina un
accorciamento dei tempi di guarigione in quanto non si
presentano ostacoli alle cellule epidermiche che migrano
lungo la superficie fluida della ferita e non sotto crosta ….
( Winter, 1971)
Se prima si pensava che l’ambiente migliore per la guarigione
fosse quello secco, le valutazioni cliniche hanno dimostrato negli
ultimi anni che la disidratazione influisce in modo negativo nei
processi di riparazione cellulare e di cicatrizzazione.
L’umidità mantenuta nel tempo consente invece la combinazione
ottimale per una corretta gestione e cura della lesione.
Detersione
Soluzione fisiologica / Ringer lattato/ H2O del rubinetto bollito a
90°con un cucchiaio di sale per litro.
Per rimuovere la carica batterica usare almeno 100-150ml di
soluzione con una siringa 30ml con ago 19G.
La soluzione utilizzata per la detersione dell’ulcera dovrebbe essere a
temperatura ambiente.
In caso di sospetto Infezione / colonizzazione
Amukine med impacco da 30 sec. a 5’ per poter rimuovere funghi,
batteri e virus
Prontosan impacco di massimo 15’, si può scaldare, non è necessario
risciacquare
Medicazione avanzata
Utilizzare una medicazione che mantenga umido il fondo della lesione (A)
La medicazione deve inoltre avere le seguenti caratteristiche:
Mantenere un ambiente umido
Controllare l’essudato mantenendo il letto della lesione umido e
la cute circostante asciutta e integra
Fornire l’isolamento termico e mantenere stabile
la
temperatura della lesione
Non causare traumi alla lesione al momento della sua rimozione
Essere facile da usare ed economica sul piano dei costi e del
tempo.
Proteggere dalla contaminazione di microrganismi
La medicazione di routine delle LdP non infette
essere effettuata con tecnica pulita e non richiede
l’uso di materiale sterile.
Medicazione
La rimozione frequente può danneggiare il fondo della lesione (B)
L’obiettivo è quello di creare un’ambiente di guarigione
ottimale avvalendosi come medicazione primaria di:
Idrocolloidi/idrogel per le lesioni poco essudanti o con escara
Idrofibra/schiuma di poliuretano/alginato per le lesioni
mediamente o molto essudanti
La medicazione secondaria deve tener conto dello stato
della cute perilesionale e della sede anatomica della
lesione
Proteggere le lesioni da pressione da fonti di
contaminazione
Le medicazioni dovrebbero essere lasciate in sede per il
maggior tempo possibile in rapporto all’andamento
clinico e alle caratteristiche del prodotto del prodotto.
La diagnosi d’infezione di una LdP è clinica
La presenza di almeno 2 dei seguenti parametri:
Dolore
Arrossamento cute perilesionale
Edema dei tessuti perilesionali
Aumento dell’essudato
Secrezione purulenta
Tessuto di granulazione friabile
Ipergranulazione
Odore
Calore
Nuove aree di slough
Aumento delle dimensioni della lesione
La positività del tampone della lesione NON rappresenta un criterio
per sospettare/diagnosticare un’infezione.
Le tecniche colturali raccomandate sono: biopsia, colturale essudato
Trattamento dell’infezione
Il trattamento dell’infezione deve avvenire attraverso la
detersione/sbrigliamento della lesione. La som.ne di
antibiotici per via generale deve avvenire quando ci sono
segni di progressione d’infezione locale o sistemica. (A)
La medicazione della lesione infetta deve avvenire con tecnica
e materiale sterile evitando l’utilizzo di medicazioni occlusive.
Quando è presente una colonizzazione critica o un’infezione
andrebbe considerato l’utilizzo topico di:
Medicazioni avanzate a base di argento
Medicazioni non aderenti a base argento
Crema a base di sulfadiazina d’argento
Quando si medicano più lesioni di uno stesso soggetto lasciare
per ultima la più contaminata (C)
Trattamento dell’infezione
In presenza di secrezione purulenta e/o maleodorante,
effettuare la detersione/medicazione con maggiore
frequenza e valutare l’opportunità di effettuare con urgenza
lo sbrigliamento chirurgico. (C)
In presenza di colonizzazione critica o infezione e/o biofilm
l’applicazione topica di antisettici a base di iodiopovidone,
clorexidina, ipoclorito di sodio, detergenti commerciali
andrebbe considerato. (C)
NON è raccomandato l’utilizzo topico di:
Garza iodioformica in quanto la sua efficacia clinica non è stata
stabilita da solide evidenze
Antibiotici in quanto inefficaci ed aumentano il rischio di sviluppare
resistenze
Sbrigliamento o debridement
Il tessuto necrotico va sempre rimosso
mediante sbrigliamento, in conformità agli
obiettivi individuati per il soggetto.
Il tessuto necrotico e la slough ritarda la
guarigione rappresenta un terreno di coltura
per lo sviluppo batterico.
Le tecniche di sbrigliamento sono in funzione
del grado di necrosi con diverse possibilità di
scelta che comprendono:
Chirurgico in presenza di lesioni profonde, di
cellulite o sepsi
Enzimatico prescritto dal medico in quanto
farmaco
Autolitico idrogel
Meccanico
Debridement autolico
L’idrogel mantiene l’ambiente umido
nell’interfaccia tra medicazione e fondo
della lesione
Il processo di autolisi inizia dopo 48-72
ore dall’applicazione di una medicazione
semiocclusiva
Proteggere la cute perilesionale con
ossido di zinco
Necessitano di medicazione secondaria:
film di poliuretano,
Garze non-Ad
Schiuma di poliuretano
Indicazioni
Ferite con modesto essudato , presenza di
tessuto necrotico, slough o fibrina.
Vantaggi
Mantenimento ambiente umido, promuovono
una rapida autolisi, può rimanere in sito fino a
3gg
Svantaggi
Macera la cute perilesionale se utilizzato in
eccesso
può promuovere l’ipergranulazione
NON utilizzare nelle lesioni infette
Idrocolloidi
ferite poco essudanti
Meccanismo d’azione
GELIFICAZIONE
Interazione con l’essudato della lesione e
generazione di un gel soffice. Creazione di un
ambiente umido ideale per la guarigione.
Leggermente assorbente
Rimozione tessuto necrotico e fibrinoso
OCCLUSIVITA’
No ingresso di agenti inquinanti esterni
La tensione all’ossigeno stimola ’angiogenesi ‘precoce
Impermeabilità
Barriera batterica e virale
ATTENZIONE
La lesione può allargarsi nella fase iniziale.
Il gel giallastro non va confuso con il pus
Spesso insorge un cattivo odore (cipolla marcia)
Indicazioni
Ferite con modesto essudato , presenza di
tessuto necrotico, slough o fibrina.
Vantaggi
Promuove un debridement autolitico
Forniscono una efficace protezione ed
occlusione
può rimanere in sito da 3 -7 giorni
Applicazione e rimozione a-traumatica
Svantaggi
Può macerare la cute perilesionale
Controindicato nelle lesioni con forte
essudato, su ustioni, con margini perilesionali
fragili
NON utilizzare nelle lesioni infette
Debridement enzimatico
È una collagenasi in grado di «digerire» in
modo selettivo il collagene
Deve essere presente una sufficiente
quantità di umidità altrimenti rimane inattivo
Durata d’azione 8 ore
Non prolungare il trattamento per più di 7gg
Proteggere la cute circostante con ossido di
zinco
Non va usato insieme: metalli pesanti, H2O
ossigenata, detergenti, iodopovidone, saponi
perché inibiscono l’attività enzimatica
Schiuma di poliuretano
lesioni moderatamente essudanti II-III grado
Medicazione primaria e/o secondaria.
Lesioni in fase di granulazione o fibrinose, non infette
Medicazione permeabili ai gas, ma idrorepellente a
barriera batterica
Assorbono i fluidi della ferita in modo controllato, in
senso verticale.
Può essere adesiva e non, è caratterizzata da una buona
conformabilità non aderiscono al tessuto neoformato.
Utilizzabile con cute perilesionale deteriorabile
Utilizzabili anche sotto bendaggio compressivo.
Lasciare in sede fino a 7 giorni nel caso di med. adesive
Non utilizzabili in combinazione con agenti ossidanti
(ipocloriti, H2O2).
Controindicata su lesioni non essudanti
Alginati
lesioni moderatamente/molto essudanti
Gli ioni calcio presenti nella medicazione
interagiscono con gli ioni sodio della ferita
formando un gel che favorisce l’instaurarsi di
un ambiente umido.
Si adattano alla forma della lesione senza
impedirne la contrazione.
Sono molto assorbenti , assorbono fino a 20
volte il loro peso
Vanno sostituiti ogni 24-72 ore si prolunga il
tempo di permanenza in base all’essudato
della lesione
Necessitano di medicazione secondaria con
garze
Alginati
lesioni moderatamente/molto essudanti
Indicazioni
Lesioni cavitarie e piane, ferite essudanti anche
sanguinanti e/o in fase di granulazione
Vantaggi
Alta assorbenza, favoriscono l’emostasi
Non aderenti sono conformabili , facilmente
rimuovibili,
Assenza di dolore alla rimozione
Non occlusive, possono contenere Ag
Svantaggi
Possono disidratare il letto della ferita
Non indicate in lesioni asciutte
Idrofibra lesioni
moderatamente/molto essudanti
Sottili fibre di carbossimetilcellulosa, ad elevato
potere assorbente, fino a 25 il loro peso
Crea un ambiente umido previene la formazione
di escara e promuove la guarigione
Svolge una funzione emostatica
Facile da rimuovere forma un gel soffice quando
viene a contatto con l’essudato
Si conforma bene ai contorni della ferita
Nelle ferite infette è indicato con argento
Può stare in sede max 7 giorni
Riducono la macerazione della cute perilesionale
Assenza di dolore alla rimozione
Utilizzabile sotto bendaggio
Stesse indicazioni degli alginati
Medicazioni non aderenti
Formate da un tessuto a rete impregnato con
vari prodotti, grassi neutri, del paraffina,
vasellina, acido ialuronico etc..
Ha una bassa aderenza
Ideale nelle ustioni, innesti cutanei, lesioni da
perdita di sostanze
Impregnata di acido ialuronico va sostituita
ogni 12h
Impregnata di paraffina, permette il drenaggio
della ferita, previene il dolore e il trauma alla
rimozione
Ideale per ulcere superficiali con minima
essudazione
Necessitano di medicazione secondaria:
garze, film di poliuretano
NON ESISTE LA MEDICAZIONE IDEALE!
Una singola medicazione non è efficace con la stessa
intensità nelle varie fasi del processo di riparazione
tissutale.
L’Obiettivo finale è un prodotto che soddisfi le necessità
individuali (condizioni lesione, condizioni generali del
paziente, stile di vita, ambiente, personale sanitario).
L’impiego corretto della medicazione non può e non deve
essere l’unica misura terapeutica presa in carico.
(IVC, diabete, AOAI, Disturbo pressorio)
La complessità della guarigione di una ferita
Fattori relativi al paziente:
Patologie: diabete, ipertensione, vasculopatia periferica, neoplasie.., Comorbilità:
obesità, malnutrizione, sepsi, ipomobilità, Allergie ai trattamenti, Farmaci:
corticosteroidi, immunosoppresori, Fattori psicosociali: isolamento sociale,
condizioni economiche, stress, depressione queste ultime influisce sulle
metalloproteinasi, Dolore: es ulcere arti inferiori da anni, Collaborazione
Fattori relativi alla ferita:
Durata/senescenza cellulare, Dimensioni (superficie e profondità), Condizioni del letto
della ferita, Ischemia, Infiammazione/infezione, Sede anatomica, Risposta al trattamento)
Abilità e conoscenze dell’operatore sanitario:
Diagnostiche, terapeutiche, interventistiche
Risorse e fattori relativi al trattamento:
Disponibilità , Adeguatezza , Efficacia, Costi/rimborsi
Valutazione infermieristica di dimissione
Disponibilità a migliorare la gestione della compromissione dell’integrità
cutanea
Il pz e/o caregiver descrive le misure di prevenzione delle Ldp ed è in grado di metterli
in atto: (1) (2) (3)
Il pz e/o caregiver partecipa al piano di cure previsto per favorire la cicatrizzazione della
lesione (1) (2) (3)
Efficace autogestione della compromissione dell’integrità tissutale
Il pz e/o caregiver è in grado di eseguire la medicazione della ferita chirurgica secondo
procedura illustrata (1) (2) (3)
Il pz e/o il caregiver è in grado di descrivere segni e sintomi di complicanze della ferita
(1) (2) (3)
Rischio Ldp braden < 16
Compromissione integrità tissutale
Rischio di alterazioni cutanee dovuto a malnutrizione
Attivato protocollo aziendale.
Compromissione dell’integrità cutanea per interruzione
della continuità in seguito a ferita chirurgica. Attivato
protocollo aziendale. Attivato Stdop
Lesioni della cute associate a SNG/CV/ cannula
endotracheale. Attivato protocollo aziendale. Attivato
Stdop
Relazione infermieristica di
dimissione
Indicazioni alla dimissione:
Consultare l’opuscolo
informativo
Attivazione ADI X
Attivazione dei Servizi Sociali
Riabilitazione domiciliaree
RILEVAZIONE DEI BISOGNI ASSISTENZIALI:
Compromissione dell’integrità cutenea correlato
agli effetti della compressione, . .. secondario a
gesso, tutori, incotinenza urinaria .
COMPETENZE PAZIENTE/CAREGIVER DA
ACQUISIRE E/O DA SVILUPPARE
ULTERIORMENTE:
Controllare tutti i giorni le zone sottoposte a
pressione, porre attenzione agli arrossamenti
che persistono dopo il cambio di posizione.
La guarigione delle ferite richiede di una maggior
quota di proteine-carboidrati per prevenire la
perdita di peso e una maggior assunzione di vit.
e minerali
….
Insieme
infermieri Oss dermatologi, diabetologi,
chirurghi, ortopedici…..
La migliore assistenza sanitaria, non è
erogata da ospedali che hanno la tecnologia
più innovativa, né quelli dotati della maggior
disponibilità economica, ma dalla grande
collaborazione dei gruppi di lavoro.
Casi Clinici
CASO CLINICO n° 1
Il Sig. P.G., di 76 anni entra nel reparto di ortopedia il 10 agosto , con diagnosi di
DEISCENZA DELLA FERITA CHIRURGICA post-intervento di protesi totale di
ginocchio.L’intervento è stato eseguito in un’altra struttura, dalla quale è stato
dimesso dopo sette giorni di degenza.
All’ESAME OBIETTIVO all’ingresso presenta: sindrome da immobilizzazione,
iperpiressia, doppia incontinenza, lieve demenza senile. Appare defedato, con
evidenti segni di disidratazione, condizioni igieniche scadenti.Dopo la morte della
moglie, vive con il figlio, il quale riferisce il grave stato depressivo del padre.
All’ACCERTAMENTO dello stato generale il paziente appare lucido, ma con
episodi transitori di disorientabilità, la respirazione è adeguata, si alimenta in
modo inadeguato e solo con assistenza diretta. Presenta lieve ipoacusia e
deficit visivo bilaterale. Sonno indotto da farmaci.
All’ ISPEZIONE CUTANEA CUTANEA all’ingresso presenta lesione necrotica al sacro, con
abbondante essudato sieroso. Il giorno seguente l’operatore socio-sanitario rileva
un’arrossamento , che non sco mpare alla digitopressione, al tallone sinistro. A domicilio
non ha superficie di supporto. Il figlio riferisce di non essere aconoscenza delle lesioni. Il
paziente lamenta dolore.Viene dimesso il 21 agosto e rientra al proprio domicilio.
FORMULARE UN PIANO ASSISTENZIALE, CON
TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE.
UN
APPROPRIATO
BUON LAVORO
PIANO
DI
CASO n°2
Paziente di sesso maschile di anni 78 si ricovera in chirurgia generale il 17 maggio 2012 in regime d’urgenza con diagnosi di colica
addominale di N.D.D.
All’ingresso il paziente presenta iperpiressia e dolori addominali. All’ispezione cutanea non presenta lesioni da pressione.
All’accertamento dello stato generale del paziente si riscontra che:
Il paziente si presenta lucido e orientato; vive dopo la morte della moglie con assistenza privata 24 ore su 24. Ha una figlia che vive
vicino.
E’ parzialmente autonomo nella cura di se; necessita di aiuto per vestirsi e svestirsi e nelle pratiche d’igiene quotidiana.
Ha una mobilità ridotta (utilizza il bastone e necessita di aiuto per alzarsi da letto o dalla poltrona).
Ha una respirazione limitata causa BPCO.
Ha alvo e diuresi regolari.
Ha un’alimentazione autonoma anche se ultimamente (causa depressione) si definisce
disappetente e si presenta lievemente sottopeso. E’ diabetico in trattamento con ipoglicemizzanti orali.
E’ portatore di protesi acustiche.
Sonno indotto da farmaci
In data 18/05/12 il paziente presenta un peggioramento della sintomatologia dolorosa associata a febbre e vomito. Sottoposto a indagini
strumentali viene operato d’urgenza per un quadro peritonitico acuto. Il paziente rimane in terapia intensiva per dieci giorni a causa
dell’instabilità delle condizioni respiratorie e circolatorie (sottoposto a ventilazione assistita per cinque giorni).
In data 28/05/12 il paziente rientra nel reparto chirurgico. Si presenta a tratti soporoso, apiretico. Ha un drenaggio addominale e
catetere vescicale. Respira autonomamente e ha ripreso ad alimentarsi anche se in maniera insufficiente. E’ prevista, per il giorno
seguente, mobilizzazione in poltrona.
All’ispezione cutanea si rileva lesione da pressione al sacro, con moderato essudato.
In data 1/06/12 il paziente viene dimesso dal presidio ospedaliero in discrete condizioni di salute; si presenta orientato, con
mobilizzazione letto-poltrona, l’alimentazione è autonoma, la respirazione è adeguata . Avo e diuresi sono regolari.
FORMULARE UN PIANO ASSISTENZIALE CON UN APPROPRIATO PIANO DI TRATTAMENTO DELLA
LESIONE DA PRESSIONE.