N° 183
GESTIONE DELLE LESIONI CUTANEE IN REGIME AMBULATORIALE DA PARTE
DELL’EQUIPE DI CURE PALLIATIVE
Modignani Maria Assunta, Pavia
Modignani M.A., Broglia C., Zingrini F., Verri B., Buttella R., Cannata A., Gandini C., Bramanti A., Danesinì C.,
Pedrazzoli P., Lombardi N. et. Pilo S.
INTRODUZIONE: Nell’ambito delle Cure Palliative è frequente la necessità di curare lesioni cutanee
croniche (oncologiche, vascolari, da decubito). Non sempre si tratta di lesioni guaribili, ma sempre
curabili focalizzando la nostra attenzione sul controllo dell’essudato, dell’odore sgradevole, del
dolore con conseguente riduzione anche della sofferenza psicologica e dell’isolamento sociale del
malato.
Presentiamo tre casi gestiti nell'ultimo anno in ambito di Day Hospice ed Ambulatorio di Cure
Palliative.
CASO 1
Sig. GM, 77 anni, affetto da una neoplasia squamosa a primitività ignota con interessamento
linfonodale laterocervicale, diabete mellito tipo II. Nel suo percorso di malattia è stato sottoposto a 2
linee di chemioterapia ed un ciclo di radioterapia sul collo; al termine dei trattamenti attivi è stato
preso in carico dal nostro Day Hospice per la terapia di supporto. Al primo accesso presentava una
lesione maligna ulcerata in regione sottomandibolare sinistra con abbondante essudato e margini
iperemici; la medicazione della ferita evocava dolore severo (NRS 10). E' stata effettuata una
zaffatura con benda a captazione batterica e una medicazione secondaria con schiuma di
poliuretano e ossido di zinco sulla cute perilesionale; prima di ogni procedura veniva somministrata
la dose rescue della terapia antalgica. Il paziente è stato quindi rivalutato con cadenza settimanale:
durante le sedute è stata somministrata terapia di supporto, eseguito controllo della ferita ed
adeguata la terapia domiciliare. Grazie ad una puntuale educazione sanitaria ed al contestuale
supporto psiconcologico si è reso autonomo il caregiver ed è stato possibile eseguire rinnovo della
medicazione a domicilio ogni 3 giorni. Durante l’assistenza è stato possibile osservare la riduzione
dimensionale della lesione (da circa 4 a 2 cm), dell’essudato e si è ottenuto un discreto controllo del
dolore periprocedurale (NRS 4).
CASO 2
Sig.ra LB, 89 anni, affetta diabete mellito tipo II, arteriopatia degli arti inferiori stadio II, anemia
multifattoriale, insufficienza renale cronica di grado III. La paziente, ricoverata in ambito internistico
per scompenso cardiaco, presenta ulcera del terzo distale della gamba sinistra con abbondante
secrezione sierosa; sono stati eseguiti tamponi della ferita risultati positivi per Staphylococcus
Aureus meticillino-resistente che ha richiesto trattamento antibiotico. Al primo accesso al nostro
ambulatorio presentava estesa ulcera alla gamba con abbondante essudato e lamentava dolore
severo (NRS 10). E’ stata quindi eseguita medicazione con sulfadiazina argentica e schiume di
poliuretano ed è stata avviata terapia antalgica con oppioidi maggiori ed adiuvanti (neurolettici);
prima di ogni medicazione è stata somministrata la dose rescue di oppioide a rilascio pronto. Non è
stato possibile effettuare educazione del caregiver per scarsa compliance. E’ stato quindi eseguito
uno stretto follow-up ambulatoriale durante il quale si è assistito alla riduzione dimensionale della
lesione (da circa 6 cm a 3 cm circa), dell’essudato e del dolore (NRS 2).
CASO 3
Sig.ra ML, 83 anni, affetta da diabete mellito tipo II, mielite trasversa condizionante paraplegia. La
paziente, ricoverata in ambito internistico per scadimento delle condizioni e difficoltà ad alimentarsi,
presenta lesioni da decubito peritrocanteriche bilaterali. E’ stata quindi sottoposta a terapia di
supporto endovenosa e debridement chirurgico delle ulcere; a seguire è stata posizionata VAC
therapy. Al primo accesso presso il nostro ambulatorio la paziente presentava due lesioni, con
abbondante essudato maleodorante; dato il quadro di paraplegia non lamentava alcun dolore. Le
ulcere sono state medicate con alginati e schiume di poliuretano. Grazie all’educazione del caregiver
è stato possibile eseguire rinnovo della medicazione a domicilio ogni 4 giorni. Durante l’assistenza
si è osservare la riduzione dimensionale della lesione (da circa 3 cm a 0,5 cm circa), dell’essudato
e la scomparsa dell’odore.
CONCLUSIONI: I case report qui riportati hanno dimostrato come la gestione delle medicazioni delle
lesioni croniche possa essere efficace anche in regime ambulatoriale, seppur impegnativa dal punto
di vista organizzativo-gestionale. Grazie alla presenza costante di un infermiere esperto in wound
care è stato possibile effettuare il corretto inquadramento delle lesioni e definire l’adeguato piano
assistenziale in condivisione con tutta l’equipe. Questo modello organizzativo ha permesso di
proseguire le cure erogate in regime ospedaliero anche in un setting ambulatoriale, in un continuum
di cure, con ottimi risultati. Attraverso il coinvolgimento del caregiver, è stato possibile limitare il
numero di accessi ambulatoriali, dando un sollievo globale al malato. Seppur in presenza di lesioni
inguaribili attraverso la Qualità delle Cure si è ottenuto un tangibile miglioramento della Qualità di
Vita del paziente.