La Dialisi
Peritoneale nello
scompenso
cardiaco cronico
Dott. Emilio G. Galli
S.S. di Dialisi Peritoneale A.O. Treviglio e Caravaggio
Ricoveri Ospedale di Treviglio
RICOVERI OSPEDALE DI TREVIGLIO
400
350
368
353
330
N°PAZIENTI
300
250
DRG127
200
CD584-585
150
100
50
40
39
14
0
ANNO 2002
ANNO 2003
ANNI
ANNO 2004
Terapia classica

Misure terapeutiche non farmacologiche

Farmaci che agiscono sul pre-carico

Farmaci che agiscono sul post-carico

-bloccanti

Farmaci che migliorano attività contrattile
Risincronizzazione ventricolare (pace maker biventricolare)

Nei casi acuti:
(grave eccesso di liquidi, grave disfunzione renale, iperkaliemia, acidosi metabolica)
vengono praticate:
sedute emodialitiche o ultrafiltrative, tramite il posizionamento di una cannula a
doppio lume posta in una vena di grosso calibro
Revisione della letteratura

Mailloux (Am Med Assoc 1967) e Cairns (Am Heart J 1968)
proponevano la dialisi peritoneale quale intervento palliativo nello
scompenso cardiaco cronico di grado terminale. Mailloux trattò 15
pazienti restituendo la sensibilità ai diuretici in 12. Dati confermati nel
1968 da Cairns con 8 pazienti.

Shapira (Perit Dial Bull 1983) riferì il miglioramento delle condizioni
cliniche in 10 pazienti, ma nello stesso anno Robson (Perit Dial Bull
1983) in tre pazienti ebbe un aggravamento della funzione renale,
riduzione della diuresi (dal 35 alll’80%), frequenti peritoniti e morte nelle
settimane successive.

Mousson (Presse Med 1988) descriveva 19 pazienti con
scompenso cardiaco refrattario sottoposti ad ultrafiltrazione continua
con dialisi peritoneale, portando la sopravvivenza media a 5 mesi.
Revisione della letteratura

Perit Dial Int 5(2): 127-130 1985
SUCCESSFUL USE OF CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL
DIALYSIS IN REFRACTORY HEART FAILURE
Donald Kim, Ramesh Khanna, George Wu, Panos Fountas, Maurice Druck and Dimitrios G.
Oreopoulos
From the Divisions of Nephrology and Cardiology, Toronto Westrn Hospital and the
Department of Medicine, University of Toronto.
Four patients with end-stage heart failure, massive ascites refractory to
medical interventions and a variable degree of renal failure were
treated successfuly with CAPD for eight to 24 months. The New York
Heart Association functional class improved in all four. In two patients,
who presented initially with signs and symptoms mainly of right-sided
heart failure, ejection fraction improved. Each day dialysis achieved a
significant degree of ultrafiltration and a negative sodium balance. We
propose that CAPD is an alternative therapeutic modality in patients
with severe heart failure refractory to the conventional medical
treatment.
Revisione della letteratura

Perit Dial Int 27(Supplement_3): 13- Poster OF THE 2ND NAC AND THE 1ST LAC
MEETING OF THE ISPD 2007
Treatment of Severe Congestive Heart Failure with Icodextrin
Ultrafiltration
S.S. Guest - Kaiser Permanente Medical Center, Santa Clara, California, USA
Methods: Literature search based on PubMed submissions using
keywords
icodextrin,
ultrafiltration,
congestive
heart
failure,
cardiomyopathy, peritoneal dialysis.
Results: 27 patients with severe CHF treated with icodextrin were
identified. Pretreatment ejection fractions ranged from <20% to 35%. Some
patients were described as having "normal" glomerular filtration rate, the
others were CKD stages 3 and 4. Single nocturnal exchanges of icodextrin
were prescribed but in some cases 2 exchanges a day were used. The
mean UF volume was 1046 mL/day. Patients had reduction in
hospitalizations. Ejection fraction the cardiac function was noted to
improve with UF. All patients had improvement in their clinical status and
New York Heart Association classification.
Revisione della letteratura

Adv Perit Dial. 2005;21:123-7.
Home peritoneal ultrafiltration in patients with severe congestive heart
failure without end-stage renal disease.
Bertoli SV, Ciurlino D, Maccario M, Martino S, Bigatti G, Traversi L, Procaccio M, Buzzi L.
Renal Unit, Policlinico MultiMedica, Sesto San Giovanni, Milan, Italy.
We studied two patients (aged 80 and 87 years), who were affected by
severe dilatative cardiomyopathy and moderate-to-severe chronic renal
failure. After at least 12 months of treatment, we observed a significant
improvement in quality of life and a reduction in morbidity and
hospitalization in both patients. Both patients also significantly increased
their creatinine clearance. One patient maintained ejection fraction
stability (22%-->27%); the other experienced an increase in ejection
fraction to 50% from 25%.
Revisione della letteratura

Nefrologia. 2007;27(5):605-11.
Peritoneal dialyisis role in heart failure treatment, experience in our
center .
Díez Ojea B, Rodríguez Suárez C, Vidau P, Gago E, Díaz Molina B, Martín Fernández M,
García Cueto C. Sección de Nefrología, Hospital Valle del Nalón, Riaño-Langreo (Asturias)
We present the experience of our center with five patients who were
affected by severe congestive heart failure [Class IV on the New York Heart
Association (NYHA) scale] and diverse stages of chronic renal failure, who
received this therapy. Icodextrin has been used as an osmotic agent to
induce ultrafiltration. The follow-up period ranged between 5 and 14
months (9.8 +/- 3.7 months). The results that we have found are similar to
those of other studies: we observed a significant improvement in quality
of life and a reduction in morbidity and hospitalization rates in all our
patients
Revisione della letteratura

Perit Dial Int 29(1): 116-118 2009
Efficacy of Peritoneal Dialysis with Icodextrin in the Long-Term
Treatment of Refractory Congestive Heart Failure
C. Basile*, D. Chimienti, A. Bruno, S. Cocola, P. Libutti, A. Teutonico and F. Cazzato
Division of Nephrology Miulli General Hospital Acquaviva delle Fonti, Italy
We describe our experience with long-term treatment of refractory CHF by
means of PD with 7.5% icodextrin solutions. We report 4 patients; [mean
age 71.5 ± 5.6 (SD) years] with NYHA class IV CHF refractory to intensive
drug therapy and with varying degrees of chronic renal failure predating
the CHF. Mean follow-up was 24.3 ± 15.6 months. In agreement with other
studies, our data showed no correlation between functional improvement
and improvement in ventricular EF, as measured by echocardiography. All
patients in our study had an improvement in their NYHA class (1 or 2
classes) and reduced hospitalization days. Even though patients affected
by refractory CHF represent only 13% of all patients with CHF, they are
responsible for about 50% of hospitalization costs due to CHF, with an
annual average of 4 hospitalizations per year, often in intensive care units
Revisione della letteratura

Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20(Supplement 7):vii32-vii36
Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heart failure: a
challenge facing a no-win situation
Lazaro Gotloib1, Roberto Fudin1, Michaela Yakubovich2 and Joerg Vienken2
1 Center for Experimental Nephrology, Ha'Emek Medical Center, Afula, Israel and 2
Fresenius Medical Care, Bad-Homburg, Germany
A single centre, prospective but non-randomized study in 20 patients with
severe congestive heart failure refractory to optimal pharmacological
therapy [NYHA class IV] was performed between 2000 and 2003. The mean
age was 65.71±7.66 years. The patients had a baseline glomerular filtration
rate of 14.84±3.8 ml/min. For all patients, the baseline ejection fraction was
<35% (31.2±4.7%). The mean Charlson's co-morbidity index was 7.8±1.8.
Patients were treated initially by 2–5 sessions of continuous veno-venous
haemofiltration (CVVH) or sequential haemofiltration (SHF). Automated
peritoneal dialysis (APD) was started after implantation of a Tenckhoff
catheter. Three APD sessions/week (8 h each), with 15–20 l of dialysis fluid
(PDF) per session (10.35±3.05 l of 1.5% lactated glucose and 8.95 ±2.95 l of
4.25% glucose PDF), were performed. Total follow-up ranged between 7
and 35 months (mean 19.80±7.37).
Revisione della letteratura

Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20(Supplement 7):vii32-vii36
Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heart failure: a
challenge facing a no-win situation
Lazaro Gotloib1, Roberto Fudin1, Michaela Yakubovich2 and Joerg Vienken2
1 Center for Experimental Nephrology, Ha'Emek Medical Center, Afula, Israel and 2
Fresenius Medical Care, Bad-Homburg, Germany
After 1 year of follow-up, all patients showed haemodynamic
improvement: significant improvement of left cardiac work index
(2.33±0.69 to 2.59±0.47 kg min/m2), reduction of the systolic times ratio
(61.14±12.57 to 39.18±13.44%), lower thoracic fluid contents (0.04±0.005 to
0.003±0.0001 ) as well as a regression from NYHA class IV to class I. Need
for hospitalization for CHF decreased from 157 to 13 days.
Peritoneal dialysis appears to be a promising therapeutic tool for patients
affected by refractory CHF. Clinical improvement of cardiac function may
be related to clearing blood from middle molecular weight myocardial
depressant substances, including atrial natriuretic peptide. Prospective
multicentre trials are needed to confirm these encouraging results.
Revisione della letteratura
Autore
Pubblicazione
N°
pazienti
Ospedalizzazione
pre DP
Ospedalizzazione
post DP
Freida
Bull Dial Perit
1995
10
12,7 gg/mese
3,4 gg/mese
Ryckelynck
Nef Dial Trans
1998
16
3,7 gg/mese
1,2 gg/mese
Elhalel-Dranitzki
Nef Dial Tran
1998
9
78,7 gg/anno
28,7 gg/anno
Bifora
Panminer med
2002
16
22 gg/mese
7 gg/mese
Perché la dialisi peritoneale?


Garantisce una adeguata e costante ultrafiltrazione
E’ prettamente domiciliare e di non difficile gestione
- salvaguarda la qualità di vita


Permette il mantenimento di una maggior stabilità emodinamica
Assicura la conservazione della funzione renale residua
- mantiene attiva e stabile la diuresi
- controllo migliore degli stati di iperidratazione
- controllo della pressione arteriosa

E’ una metodica diffusiva
- facilità la rimozione tra l’ altro di Na+ (controllo dei liquidi
extracorporei) e K+ ( controllo aritmie)
- probabilmente facilita anche la rimozione dei fattori
bioumorali implicati nello scompenso cardiaco

Non presuppone dei costi elevati
Sviluppo di progetto di trattamento integrato
U.O cardiologia
U.O nefrologia
no
Pz. ricoverato per
scompenso
refrattario
Valutazione
nefrologica per
eventuale UF
DOMICILIO
Terapia
convenzionale
Ambulatorio
Criteri di
dialisi
si
no
Arruolamento
per UFCP
si
Necessità di
UF acuta ?
si
Posizionamento
catetere
peritoneale
Break in di 15 gg
Lavaggi
peritoneali
Training con IP
UF in UTIC
Migliorato ?
no
no
Sedute dialitiche
peritoneali
Training
ultimato ?
UFCP a
domicilio
si
Controlli
ambulatoriali
CARDIOLOGICO
: visita
ECG
ecocardiogramma
no
NEFROLOGICO:
visita
esami
rx torace
Terapia
efficace ?
si
Pazienti

Scompenso cardiaco cronico refrattario (2 ♀, 4 ♂)
- cardiopatia ischemica (2)
- cardiopatia ipertensiva (2)
- cardiopatia valvolare (1)
- cardiomiopatia dilatativa (1)





Sintomatologia tipica manifesta
Appartenenza alle classi NYHA III (3) e IV (3)
Frequenti ospedalizzazioni in ambito cardiologico
Insufficienza renale direttamente correlata alla compromissione
del quadro emodinamico
Non necessità di intraprendere un trattamento dialitico secondo
le linee guida
Metodi e parametri di valutazione
Le metodiche dialitiche peritoneali utilizzate sono state:
paziente 1: NIPD 9 L (1,36%), I° carico 1700 ml (tidal 700 ml), dwell time 30’,
13 cicli, 5 gg. la settimana (home-choise, metodica Baxter);
paziente 2: monoscambio notturno manuale (CAPD), 1500 ml (icodestrina),
(mini-set metodica Baxter);
paziente 3: monoscambio notturno manuale (CAPD), 1000 ml (icodestrina),
(mini-set metodica Baxter);
paziente 4: CAPD 2000 ml (1,36%), 3 scambi al dì a gg. alterni
(stay-safe metodica Fresenius);
paziente 5: monoscambio notturno manuale (CAPD), 1000 ml (icodestrina),
(mini-set metodica Baxter);
paziente 6: IPD 8 L (1,36%), I° carico 1500 ml, (tidal 700 ml), dwell time 45’,
10cicli, 2 gg. la settimana (pac-Xtra metodica Baxter).
Metodi e parametri di valutazione
Il follow up è stato annuale. I parametri monitorati sono i seguenti:

giorni di ricovero
(nei 6 mesi precedenti all’ ingresso dello studio e nei 12 successivi);

rapporto cardio-toracico;

frazione di eiezione;

funzionalità renale;
(creatinina, creatinina clearance,urea, diuresi);

qualità di vita.
Giorni di ospedalizzazione
P<0,05
GIORNI DI RICOVERO
GIORNI DI RICOVERO
P<0,05
INIZIO D.P.
MESI
INIZIO D.P.
Ricoveri per motivi cardiologici
Ricoveri per complicanze della D.P.
MESI
Giorni di ospedalizzazione
Dal monitoraggio dei giorni di ricovero si notano:
284 giorni di degenza “cardiologica” nei 6 mesi antecedenti al trattamento
con dialisi peritoneale;
40 giorni di ricovero registrati nei12 mesi di follow up.
I dati ottenuti mostrano una morbilità di 7,88 giorni/paziente/mese nel
periodo pre-trattamento, contro 0,55 giorni/paziente/mese nel follow up
(P<0.05).
I 40 giorni di ricovero sono dovuti a:
peritonite
batterica (3);
peritonite eosinofila in un paziente in trattamento con sacche contenenti
poliglucosio (2);
sostituzione del catetere di Tenchkoff dovuta ad infezione cronica dell’
exit-site (1).
RAPPORTO CARDIO-TORACICO
Rapporto cardio-toracico
INIZIO D.P.
12 MESI
Rapporto cardio-toracico
Radiografia del torace all’ingresso dello studio
(paziente 1)
Radiografia del torace al termine dello studio
(paziente 1)
Rapporto cardio-toracico
Radiografia del torace all’ingresso dello studio
(paziente 4)
Radiografia del torace al termine dello studio
(paziente 4)
Frazione di eiezione
50
40
FE %
FRAZIONE DI EIEZIONE (%)
60
30
20
10
INIZIO D.P.
4 MESI
8 MESI
12 MESI
0
Inizio DP
4 mesi
8 mesi
12 mesi
CREATININA (mg/dl)
Funzionalità renale
3 MESI
6 MESI
9 MESI
12 MESI
INIZIO D.P.
3 MESI
6 MESI
9 MESI
12 MESI
UREA (mg/dl)
INIZIO D.P.
Funzionalità renale

Creatinina clearance: 21,93 ml/min ( 11,39)  29,94 ml/min (9,11).

Diuresi: 1,57 L ( 0,48)  1,78 L ( 0,54), con netta riduzione della
dose di diuretico.

Ultrafiltrato medio a 12 mesi: 675 ml/die ( 334).
Inoltre:

Decremento valori pressori (riduzione o sospensione farmaci antiipertensivi.

Peso: 66,8 Kg ( 10,27)  68,2 Kg ( 9,16), con risoluzione della
cachessia cardiogena in due pazienti.

Riclassificazione alla classe NYHA II.
Analisi economica
Ottenuta confrontando:
Somma dei costi sostenuti nei 6 mesi antecedenti
l’inizio della terapia con UFCP vs costi sostenuti per il
periodo di trattamento con UFCP (follow-up di 1
anno)
Primo periodo : 284 giorni di ospedalizzazione per
scompenso acuto con costo medio giornaliero di €
844,83 per un totale di € 239932.
Tutti i giorni erano in ambiente cardiologico (unità coronarica e reparto
di degenza)
Il costo medio di degenza di ogni unità operativa è stato ottenuto
sommando tutti i costi annuali riportati nel consuntivo 2004 diviso il
numero di giorni di degenza erogati nello stesso periodo.
Costo giornata
di degenza =
844,83 €
284
Tot = 239.931,72 €
Analisi economica
Secondo periodo : 91 giorni di ospedalizzazione (51 per
preparazione ed inizio terapia UFCP e 40 per complicanze legate alla
metodica) con costo medio giornaliero di € 681,75 + costo materiale e
controlli ambulatoriali
51 giorni di ricovero per posizionamento catetere ed addestramento
34.769,25
40 giorni di ricovero per complicanze della metodica UFCP
27.270,00
Sacche contenenti icodestrina
11.601,00
Sacche per APD
5.634, 72
Sacche per CAPD
4.609,80
Set di garze per medicazioni
155,02
Tempo medico dedicato per visite nefrologiche e cardiologiche
2.265,54
Tempo infermieristico dedicato
2.364,22
Ecocardiogrammi
1.115,46
Rx torace
Esami di laboratorio
TOTALE
204,48
2.736,00
92.725,49
Analisi
239.932 vs 92.725 €
Maggior economicità
Utilizzo di isorisorse
 Riduzione giornate di ricovero
 Minor occupazione di posti letto

Maggior efficienza
Conclusioni
L’ UFCP in pazienti con scompenso cardiaco refrattario sembra costituire
una integrazione valida alla terapia cardiologica
i risultati, incoraggianti, inducono alla ricerca di una collaborazione
multidisciplinare, che possa assicurare al paziente la gestione
“domiciliare” di una metodica semplice,
L’incidenza delle complicanze risulta accettabile se si considera che nei
soggetti monitorati si è registrata una netta riduzione del numero
dei ricoveri in ambiente cardiologico, circostanza che oltre a
promuovere una migliore qualità di vita per i pazienti, significa
altresì una sensibile riduzione dei costi a carico del Sistema
Sanitario Nazionale.
Conclusioni
La dialisi peritoneale contribuisce ad avere:

una ultrafiltrazione continua (o semi-continua);

il mantenimento di uno stato normoidratativo;

un buon controllo della pressione arteriosa;

il mantenimento della diuresi residua;

l’ acquisizione di norme fondamentali per la gestione
domiciliare del paziente (valutazione del peso corporeo
quotidianamente e dello stato di idratazione, scelta dei cibi,
ecc.).
Conclusioni
Nello specifico:







azzeramento dei giorni di ricovero in ambito cardiologico;
accettabile incidenza delle complicanze della metodica;
diminuzione del rapporto cardio-toracico;
miglioramento della funzionalità cardiaca;
miglioramento della funzionalità renale;
rivalutazione della qualità di vita;
riduzione dei costi a carico del sistema sanitario nazionale.
Tuttavia rimangono aperti alcuni problemi tra cui:
definizione dei criteri per la selezione dei pazienti;
studi che quantifichino la rimozione dei fattori bioumorali.
Grazie