IL CLOPIDOGREL
NEL PAZIENTE CON PREGRESSO STROKE
Damiano Parretti
Responsabile Nazionale Area
Cardiovascolare SIMG
65-84 anni
Malattie
CV
Ictus
7,4%
uomini
10-12% di tutti i decessi per anno
5,9%
donne
Neoplasie
Cause di morte
Incidenza
Prevalenza 6,5%
196.000 ictus/anno
80% nuovi eventi
20% recidive
Mortalità 30-40% dei casi
30 giorni
Ictus
Mortalità:
20-25% dei casi
1 anno
1/3 presenta
un elevato
grado di disabilità
Ictus ischemico 80%
Emorragia
intraparenchimale
15-20%
SPREAD – Stroke Prevention and Educational
Awareness Diffusion
Linee Guida Italiane di Prevenzione e Trattamento
Emorragia subaracnoidea 3%
Prevalenza d’uso % di farmaci cardiovascolari
in soggetti con diagnosi di ictus:
analisi per categorie terapeutiche (anni 2005-2013)
La prevalenza d’uso dei farmaci antitrombotici in soggetti con diagnosi di ictus
si attesta nei vari anni osservati tra 70 e 80%. Ciò significa che circa un quarto
di questi soggetti non è in terapia antitrombotica
VIII rapporto Health Search – anni 2013-2014
Deficit neurologico focale di verosimile origine
aterotrombotica
Criteri di
inclusione
Trascorsi >1 settimana e < 6 mesi dall’evento
Segni neurologici persistenti da più di una settimana
dall’evento
TAC o RM che escludano emorragia cerebrale o patologia
non rilevante
Età media
anni
Media eventi CV
per anno %
RIDUZIONE DEL RR (%)
IN PAZIENTI CON STROKE
ASA
64,7
7,71
Clopidogrel
64,5
7,15
Riduzione del rischio relativo 7,3% in favore
di clopidogrel IC 95% (-5,7 a 18,7) (p: 0,26)
-40
A favore di ASA
-30
-20
-10
10
20
30
40
A favore del Clopidogrel
NEI TIA E NELL’ICTUS ISCHEMICO NON
CARDIOEMBOLICO E’ INDICATO:
Grado
A
Trattamento antiaggregante per la prevenzione delle recidive
Grado
A
Grado
A
Grado
A
GPP
Trattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg/die
Trattamento antiaggregante con clopidogrel 75 mg/die
Trattamento antiaggregante con ticlopidina 500 mg/die:
profilo di sicurezza meno favorevole rispetto a clopidogrel.
Richiede controllo emocromo ogni 2 settimane per i primi 3 mesi
Nel caso di debba prescrivere una tienopiridina,
secondo il gruppo SPREAD è indicato il clopidogrel
Guidelines for the Prevention of Stroke in
Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack
Recommandations
• ASA (da 50 mg/die a 325 mg/die) in monoterapia
(Class I; Level of Evidence A), la combinazione ASA 25
mg e dipiridamolo 200 mg/2 die (Class I; Level of
Evidence B), e clopidogrel 75 mg in monoterapia (Class
IIa; Level of Evidence B) sono tutte opzioni accettabili
per una terapia iniziale. La scelta di un agente
antiaggregante piastrinico dovrebbe essere
individualizzata in base al profilo di rischio del
paziente, dei costi, della tollerabilità e di altre
caratteristiche cliniche
Furie et al. Stroke. 2011;42:227-6
Prevenzione secondaria dello stroke:
Terapia a lungo termine
Sintesi 12-6
La complessità delle numerose analisi statistiche derivate
dagli studi recentemente pubblicati sui farmaci
antiaggreganti piastrinici, impiegati sia da soli sia in
associazione, rilevano come, a fronte delle diverse situazioni
cliniche presentate dal paziente, sempre più il medico debba
individualizzare le scelte. Sebbene l’ASA rimanga il farmaco
di prima scelta nella prevenzione secondaria degli eventi
cerebrovascolari, è lecito prendere in considerazione la
terapia con clopidogrel in pazienti con intolleranza o
documentata resistenza all’ASA e che abbiano comunque
presentato un nuovo evento in corso di trattamento con ASA
o con l’associazione tra dipiridamolo e ASA.
CONCLUSIONI
• La terapia antiaggregante piastrinica è uno strumento
•
•
•
•
fondamentale per la prevenzione secondaria dopo ictus
ischemico o TIA.
Le principali linee guida nazionali e internazionali
raccomandano ASA come prima scelta.
Tuttavia una percentuale non trascurabile di pazienti mostra
recidive di eventi cerebrovascolari nonostante
la profilassi con ASA.
La resistenza all’ASA potrebbe essere implicata
in questi insuccessi clinici ma l’argomento è ancora
fortemente dibattuto.
In caso di recidiva ictale in corso di ASA può essere
giustificato l’impiego, in alternativa, di clopidogrel
la cui efficacia è pari o superiore a quella di ASA.