Caso clinico II
Massimo Del Sette
Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia
e Genetica
Università di Genova
Bertinoro, 29/03/07
Caso clinico
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Donna di 45 anni
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fumatrice
ipertesa
emicranica
contraccettivo orale
apnee ostruttive del sonno
Episodio cerebrovascolare ischemico in territorio
vertebro-basilare
RM: lesione occipitale destra singola
TSA: IMT: 1.1 mm bilateralmente - no stenosi
TCD: Shunt destro-sinistro medie dimensioni(25
Mb)
Quesiti
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Quali accertamenti?
Quale profilassi secondaria?
Accertamenti
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TEE: FOP + ASA
Test per trombofilia: n.n.
APA: negativi
Test per vasculiti (ANA, ENA, ANCA): n.n.
Omocisteina: 10 mg/dl
Doppler venoso AAII: n.n.
Prevalenza di FOP
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Ictus ischemico: 40% (range: 32%-50%)
Ictus ischemico criptogenico: 50% (49%62%)
Soggetti normali: 20% (17%-35%)
Studio di popolazione (Petty et al , Mayo Clin
Proc 2006) : 1072 soggetti (TEE)
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Sani:
Cardiopatici
Ictus non criptogenico
Ictus criptogenico
20.8%
8.4%
10.8%
16.5%
Fattore di rischio ed eziologia
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Fattore di rischio: condizione che
aumenta la probabilità di un evento
morboso
Eziologia: causa di evento
Se relazione è indiretta: “marker”
La rimozione del marker non sempre
comporta riduzione del rischio
Eziologia dell’ictus in soggetto
con pervietà del forame ovale
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Embolia paradossa
Formazione di trombo “in situ”
Turbe del ritmo
Comorbidità associate:
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Emicrania
Coagulopatie
Pneumopatie e sindrome delle apnee
ostruttive
Quale profilassi?
French PFO- ASA study group
(Mas JL, et al., N Engl J Med. 2001; 345: 1740–
1746)
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216 soggetti (18 – 55 anni) con ictus
criptogenico + FOP
Vs. 304 ictus criptogenico – no FOP
ASA 300 mg die
FOP isolato: rischio MINORE a 4 anni
(2.3% PFO[+] vs 4.2% PFO[-]).
FOP + ASA: rischio maggiore (15.2%;
OR 4.17; 1.47 - 11.84)
Metanalisi
(Orgera et al., South Med J 2001;94:699-703)
5 studi retrospettici di coorte (1966 to
1999)
• Warfarin superiore ad ASA (OR 0.37;
95% CI, 0.23 - 0.60).
• Chiusura chirurgica non differente da
warfarin (OR 1.19; 95% CI, 0.62 2.27).
Homma S, et al. Circulation. 2002; 105: 2625–2631.
PICSS
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Sottostudio di Warfarin Aspirin Recurrent Stroke
Study (WARSS)
630 non giovani (età 30- 85, media 59) con ictus
criptogenico (42%) o lacunare (39%).
Randomizzati a ASA (325 mg) o warfarin (INR 1.7
to 2.2).
Nessuna differenza significativa
FOP grandi associati a ridotta ricorrenza (9.5% vs.
18.5%)
Presenza di ASA non aumenta rischio
S. R. Messé, et al Neurology, Apr 2004; 62: 1042 - 1050.
Lausanne study
(Bogousslavsky
et al., 199627)
La Sapienza
study (De
Castro et al.,
200021)
French PFO/ASA
study (Mas et al.,
20016)
PICSS (Homma
et al., 200231)
cryptogenic
strokes
PICSS
(Homma et al.,
200231) all
stroke
subtypes
Tipo di
studio
Prospettico Prospettico
di cohorte
caso
controllo
Prospettico
di coorte
Trial
randomiz.
Trial
randomiz.
Followup
(mesi)
36 (10-91)
31 (4- 58)
37.8 ± 9.7
24
24
N
340
160
581
265
630
Rischio
annuo
(no pfo)
-
4.5
1.8
6.3
7.7
Rischio
annuo
(pfo)
3.1
3.7
1.5
7.2
7.4
Windecker et al., Journal of the
American College of Cardiology
2004 Aug;44:750-758
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308 soggetti
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Soggetti con chiusura:
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158: terapia medica
150 chiusura transcatetere
FOP più grande
Più eventi multipli
Follow-up a 4 anni: trend per riduzione di morte,
ictus e TIA in chiusura (8.5% vs. 24.3%; p=n.s.)
Significativa riduzione di eventi:

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Soggetti con eventi multipli (7.3% vs. 33.2%; p=0.01)
Soggetti con chiusura completa FOP (6.5% vs. 22.%;
p=0.04)
Windecker et al., JACC 2004;44:750-758
Associazione FOP-ASA-ictus
(Meissner et al., JACC 2006)
585 soggetti di popolazione
 PFO: 24.3% - ASA: 1.9%
 Rischio di eventi
cerebrovascolari (HR)

PFO: 1.46 (0.74 - 2.88) p=0.28
 ASA: 3.72 (0.88 - 15.71) p=0.074
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Discussione del caso
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Età < 55 anni
Criptogenico? (ipertensione, emicrania,
contraccettivo, OSAS)
Episodio singolo
Evento paradosso?
Associazione ASA