WORKSHOP ON MANAGEMENT OF
HYPERTENSION,
ATRIAL FIBRILLATION AND STROKE
6-8 giugno 2014
Semmelweis University School of Medicine,
Budapest
Caso Clinico
Dott. Sergio Agosti
Cardiologo,
Ospedale Novi Ligure (AL)
www.docvadis.it/agostisergio
[email protected]
• Sig. A.V., maschio, anni 51. Laureato.
Dirigente di Azienda privata.
• Molto impegnato nel lavoro. Continui
viaggi in Italia e all’estero.
• Giunge alla nostra osservazione inviato
dal proprio medico di Medicina
Generale con proposta di sostituzione di
un trattamento anticoagulante orale con
warfarin con un nuovo anticoagulante
orale (NAO).
Anamnesi (I)
•Anamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa in
entrambi i genitori, negativa per malattie cardiovascolari.
•Non ha mai fumato. Non pratica attività fisica regolare.
•Beve 1-2 bicchieri di vino per giorno (1 bottiglia di vino a
settimana). Non beve birra né superalcoolici.
•Ottime condizioni soggettive di salute fino all’età di 45
anni, quando è stata riscontrata ipertensione arteriosa ed
il paziente è stato posto in trattamento con ramipril 2,5
mg ogni mattina.
•Negli anni successivi ha controllato molto raramente la
PA a domicilio, e riferisce valori medi non ben controllati,
intorno ai 150-160/100 mmHg.
Anamnesi (II)
•In data 11/9/2010, all’età di 47 anni, il paziente è stato
ricoverato in un Reparto di Medicina per l’insorgenza
improvvisa di vertigini oggettive, instabilità posturale,
oscillopsia verticale, sudorazione e nausea.
•Una TC encefalo ed una RM encefalo (figura 1) hanno
mostrato una lesione in sede cerebellare nel territorio
dell’arteria cerebellare postero-inferiore destra (figura 1, lato
destro) ed una lesione in sede occipitale sinistra sottocorticale
nel territorio dell’arteria cerebrale posteriore (figura 1, lato
sinistro). Entrambe le lesioni a morfologia triangolare.
•La lesione cerebellare ha mostrato lieve infarcimento
emorragico, senza ematoma e la lesione occipitale un lieve
edema perilesionare.
Figura 1
Lesione in sede occipitale, nel
territorio dell’arteria cerebrale
posteriore sinistra,
con edema perilesionale
Lesione in sede cerebellare, nel
territorio dell’arteria cerebellare
postero-inferiore destra, con
secondario infarcimento emorragico
Esame neurologico. Quadrantopsia omonima
superiore destra, non deficit stenici ai quattro arti,
sensibilità indenni, lieve atassia durante la marcia.
Ecocardiogramma trans-toracico. Spessori
parietali, dimensioni cavitarie e cinesi contrattile
nella norma, assenza di trombi endocavitari e
valvulopatie. Pervietà del forame ovale. Il test alle
micro bolle positivo solo durante manovra di
Valsalva.
Ecocardiogramma trans-esofageo. Assenza di
trombi in auricola sinistra. Conferma di PFO di
piccola entità.
Esame Doppler tronchi sopra-aortici. Ispessimento
mio-intimale. Non stenosi significative o placche
complicate.
Holter ECG. Un esame Holter 96 ore ha mostrato ritmo
sinusale e alcuni tratti di fibrillazione atriale.
Fibrillazione atriale
• Paziente dimesso in data 17/9/2010 con diagnosi di
ictus ischemico vertebro-basilare, con lesioni
ischemiche in sede cerebellare destra ed occipitale
sinistra (sindrome parziale circolo posteriore),
ipertensione arteriosa e pervietà forame ovale.
• TC di controllo eseguita dopo la dimissione:
riassorbimento dell’infarcimento emorragico e
stabilizzazione delle lesioni ischemiche.
• Paziente trattato con aspirina 300 mg/die,
omeprazolo 20 mg/die e telmisartan+idroclorotiazide
80/12,5 mg. Dopo 4 settimane l’aspirina è stata
sostituita con warfarin, con INR target tra 2,0 e 3,0.
• La decisione di iniziare il trattamento con warfarin è
dettata dal riscontro di tratti di fibrillazione atriale
all’esame Holter ECG.
Epicrisi (I)
Il paziente presenta anche un forame ovale pervio, e
non presenta trombi in auricola sinistra all’esame
ecocardiografico trans-esofageo.
Questi reperti possono complicare l’interpretazione del
quadro clinico. In altri termini, non siamo certi al 100%
che l’ictus cerebrale presentato dal paziente sia la
conseguenza diretta di trombosi in atrio sinistro (con
successiva embolizzazione) secondari a tratti di
fibrillazione atriale, ovvero ad emboli originanti dal
sistema venoso e transitati in quello arterioso attraverso
il forame ovale pervio, ovvero ad altre cause (placche
aterosclerotiche arteriose originanti emboli).
Kernan WN, Stroke. 2014 May 1
Kernan WN, Stroke. 2014 May 1
Post dimissione. Problemi con il warfarin.
•Nei mesi successivi il paziente ha presentato buone
condizioni di salute.
•La sintomatologia che aveva indotto il ricovero non si
è più ripresentata (PA sui 130-140/80-85 mmHg).
•Il paziente ha reali ed obbiettive difficoltà pratiche nel
continuare la terapia con warfarin, non potendo, per
ragioni di lavoro, sottoporsi regolarmente ai controlli
dell’INR. Il paziente riferisce la frequente comparsa di
piccoli ematomi sottocutanei, a risoluzione
spontanea, che compaiono a seguito di piccoli traumi.
•Il paziente presenta un ‘time in therapeutic range’
(TTR) pari al 55%.
Visita attuale (I)
•Peso 99 kg, altezza 183 cm (indice di
massa corporea 29,6 kg/altezza[m]2),
circonferenza vita 115 cm,
•PA 126/86 mmHg in posizione seduta e
130/85 mmHg in posizione eretta.
•Non segni di scompenso cardiaco in atto.
•Non segni neurologici di sofferenza a
focolaio.
Visita attuale (II)
•ECG standard: ritmo sinusale regolare. Assenza di
alterazioni. Voltaggio Cornell 10 mm (normale < 24).
Assenza di strain.
•Ecocardiogramma standard: ipertrofia ventricolare
sinistra di grado lieve (massa ventricolare sinistra
54,9 g/altezza[m]2,7; normale < 51), frazione di
eiezione 65%. Non valvulopatie né patologia
pericardica. Non abbiamo ripetuto lo studio del difetto
del setto interatriale.
•Creatininemia: 1,0 mg/dl. Velocità di filtrazione
glomerulare stimata è pari a 122 ml/min (formula di
Cokroft-Gault). Assenza di alterazioni della
funzionalità epatica.
CHA2DS2VASc 3
•Pregresso ictus (2 punti)
•Ipertensione arteriosa (1 punto)
C
H
A2
D
S2
V
A
Sc
Condition
Points
Congestive Heart Failure/LV dysfunction
Hypertension (or treated hypertension)
Age ≥ 75 years
Diabetes
Prior stroke or TIA
Vascular Disease (Prior MI, PAD, aortic plaque)
Age 65-74
Sex category (female sex)
1
1
2
1
2
1
1
1
Punteggio
CHA2DS2VASc
16
14.2
14
Risk of 12
Stroke/TE 10
(x 100 pts 8
per year)
10.1
6
4.7
[adjusted for
aspirin effect] 4
1.9
2
0
0
0
3.9
4.5
2.3
0.7
1
2 3 4 5 6
CHA2DS2VASc score
7
8
Lip GYH.
Chest 2010;
137;263-272;
HAS-BLED 3
•Precedente ictus (1 punto)
•Consumo di alcool > 8 unità
alcooliche per settimana (1 punto)
•TTR 55% (1 punto)
Punteggio HAS-BLED
Caratteristiche cliniche
Hypertension (SBP >160 mmHg)
Abnormal renal/liver (dialisi, trapianto renale o
creatinemia > 2,26 mg/sl) + (cirrosi, oppure biliribina
> 2xUNL + GOT/GPT/AP > 3UNL)
Punti
1
1+1
Stroke (Anamnesi di ictus)
1
Bleeding (predisposizione o anamnesi di
sanguinamento)
1
INR Labile (TTR < 60)
1
Elderly (età >65 anni)
1
Drugs/alcohol (farmaci* o abuso di alcool**)
Punteggio cumulativo
1+1
da 0 a 9
* FANS e/o antiaggreganti; > ** 8 U/sett (1 unità di alcool = 1/2 bicchiere medio di vino o 1
bicchiere medio di birra o 1 bicchierino [25cc] di super alcoolico)
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093-1100
Epicrisi (II)
Paziente giovane, iperteso, ad alto rischio di recidiva di ictus
(ipertensione arteriosa, precedente ictus ischemico, ipertrofia
ventricolare sinistra).
Rischio di recidiva di ictus. La probabilità attesa di recidiva di ictus
cerebrale/trombo-embolia sistemica, in assenza di terapia
antitrombotica, è del 5% per anno, ovvero 50% in 10 anni!! [4,7% per
anno secondo Lip G et al.: Chest 2010;137:263-272); 5,3% per anno
secondo Friberg L et al.: Eur Heart J 2012;22:1500-1510]. Si tratta di
valori decisamente elevati ed inaccettabili. Il paziente, per le sue
caratteristiche (giovane, molto produttivo) pone estrema importanza
nella prevenzione della recidiva di ictus cerebrale/tromboembolie.
Rischio di sanguinamento. Il paziente non appare ad alto rischio di
sanguinamento. Un fattore di rischio per sanguinamento non è
modificabile (precedente ictus), ma uno è modificabile (consumo di
alcool) e l’altro (TTR < 60) è risolvibile con il passaggio al NOA. La
funzione renale è eccellente.
Decisione terapeutica
•Alla luce di tutte queste considerazioni, si
decide di sostituire il trattamento con
warfarin con un trattamento con dabigatran
alla dose di 150 mg ogni 12 ore.
•Tra i NAO finora disponibili, solo il
dabigatran alla dose di 150 mg ogni 12 ore
ha ridotto in misura significativa il rischio di
ictus ischemico, che questo paziente ha
presentato in passato.
Follow-up
•Il paziente torna a visita di controllo dopo 6 mesi.
•Le condizioni generali sono eccellenti, così come è eccellente l’aderenza
al trattamento (nessuna somministrazione è stata finora saltata, come
documentato dalla conta della compresse).
•La velocità di filtrazione glomerulare stimata, che il paziente controlla ogni
4-6 mesi, è pari a circa 120 ml/min.
•I piccoli ematomi sottocutanei, presenti con warfarin, non si sono più
ripresentati.
•D’altra parte, nello studio RE-LY l’incidenza di sanguinamenti minori,
come quelli riportati da questo paziente con warfarin, è scesa dal 16.3%
per anno con warfarin al 14,8% per anno con dabigatran 150 mg b.i.d.
(riduzione di circa il 10%: (Eikelbom et al. Circulation. 2011;123:2363-72).
•Il dabigatran è ben tollerato e non sono presenti effetti indesiderati di
rilievo a livello gastroenterico o ad altri livelli.
•Il paziente ha ridotto il consumo di alcool a ½ bicchiere al giorno, a cena,
riducendo quindi il rischio di sanguinamenti (HAS-BLED sceso da 3 a 2).