L’AIPA di Padova
i primi 25 anni di attività
1987- 2012
Anticoagulazione nella fibrillazione atriale
(rischio trombotico e rischio emorragico)
Giovanni Nante
Centro FCSA Padova
Anticoagulazione nella fibrillazione atriale:
rischio trombotico e rischio emorragico
2
•
•
•
•
•
Dati epidemiologici
Rischio trombotico
Farmaci vecchi e nuovi per la FA
Rischio emorragico
Terapie non farmacologiche
La prevalenza della FA aumenta con l’età
2 9
8
9,0%
prevalenza di FA (%)
7
6
5
4
3
3,8%
2
1
0
0,95%
Popolazione generale
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
>60 anni
Età
>80 anni
Maschi
Femmine
Incidenza di Fibrillazione Atriale e di Ictus con
l’aumentare dell’età
FA e rischio tromboembolico
Primi dati sul
rischio
tromboembolico:
ACCP 1998
CHADS2
score
2001
CHA2DS2-VASc
score
2010
☺
Le linee guida ESC 2012 sono orientate al CHA2DS2-VASc
Le linee guida ACCP 2012 sono orientate al CHADS2
?
Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHADS2
C
Insufficienza cardiaca congestizia definita da una frazione
di eiezione del ventricolo sinistro 40% o ricovero per insuff card
1
H
Ipertensione arteriosa sistemica per valori costantemente
al di sopra di 140/90 mmHg o per ipertensione trattata
1
A
Età >75 anni
1
D
Diabete mellito
1
S
Precedente ictus/TIA/TE
2
Punteggio totale massimo
6
Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1-2=rischio tromboembolico
moderato/intermedio; 3-6= rischio tromboembolico alto.
TIA: attacco ischemico transitorio, TE: tromboembolismo
Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHA2DS2VASc
C
Insufficienza cardiaca congestizia
H
Ipertensione arteriosa sistemica
A
Età uguale o maggiore di 75 anni
D
Diabete mellito
S
Precedente ictus/TIA/TE
V
Malattia vascolare un precedente infarto del miocardio
o una malattia arteriosa periferica, o una placca aortica
A
Età 65-74 anni
Sc
Sesso femminile
Punteggio totale massimo
1
1
2
1
2
1
1
1
9
Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1=rischio tromboembolico moderato/intermedio;
2=rischio alto
Lip GY et al. Stroke 2010,41:2731-38
L’ictus correlato a FA può essere
prevenuto
• Due terzi degli ictus dovuti a FA possono
essere prevenuti mediante un adeguato
Effetto di VKA
trattamento anticoagulante con un
rispetto al placebo
antagonista della vitamina K (VKA) con Ictus ischemico
Morte
1
PT-INR= 2,0–3,0
• Una meta-analisi di 29 trials su 28.044
pazienti ha mostrato che warfarin con
dosaggio ben controllato determina una
riduzione del tasso di ictus ischemico e
di mortalità per tutte le cause 1
• I VKA sono associati a
complicanze, quali un aumentato
rischio di sanguinamento
-26%
-67%
1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867. 2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906.
I VKA hanno un ristretto range
terapeutico
Ictus ischemico
Eventi / 1000 pazienti-anno
Emorragia intracranica
80
Target
PT-INR
(2.0–3.0)
60
40
20
0
<1.5
1.5–1.9
2.0–2.5
Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-1026.
2.6–3.0
L’effetto
anticoagulante è
ottimale quando le
dosi terapeutiche
sono adeguate per il
mantenimento del PTINR entro un intervallo
terapeutico (2-3)
3.1–3.5
3.6–4.0 4.1–4.5
PT-INR
>4.5
Rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale, trattati
con Clopidogrel + Aspirina (C+A) o anticoagulanti orali (OAC).
(TTR: tempo trascorso con PT-INR in range terapeutico)
(Connolly et al., Circulation 2008, 118: 2029)
Nuovi anticoagulanti orali (NOAC)
• Dabigatran
• Rivaroxaban
• Apixaban
Tempo al primo ictus o embolia sistemica
Dabigatran etexilato 150 mg
Dabigatran etexilato 110 mg
Warfarin
Tassi ri rischio cumulativi
0.05
0.04
RRR
35%
RR 0,90
(IC al 95%: 0,74–1,10)
p<0,001 (non-inferiorità)
p=0,30 (superiorità)
0.03
0.02
RR 0,65
(IC al 95% : 0,52–0,81)
p<0,001 (non-inferiorità)
p<0,001 (superiorità)
0.01
0.0
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
anni
RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76
.
Tasso di ictus ed embolia sistemica
RR 0,65 (IC al 95%: 0,52–0,81)
p<0,001 (superiorità)
RR 0,90 (IC al 95%: 0,74–1,10)
RRR
35%
1.8
p<0,001 (non-inferiorità)
Tasso annuale (%)
1.5
1,54
1.2
0.9
1,71
1,11
0.6
0.3
0
D150 mg BID
D110 mg BID
134 / 6,076
183 / 6,015
RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.
Warfarin
202 / 6,022
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76
.
Ischaemic/unspecified stroke (%/yr)
Ictus ischemico
1.8
1.5
1.2
RR 1.11 (95% CI: 0.89–1.39)
P=0.35
RR 0.76 (95% CI: 0.59–0.97)
P=0.03 (Sup)
RRR
24%
1.34%
0.9
1.21%
0.92%
0.6
0.3
0.0
Events/n:
Dabigatran
110 mg BID
Dabigatran
150 mg BID
Warfarin
159/6015
111/6076
143/6022
BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–6
Dec 2011
ESC 2012-anticoagulant for AF
Atrial fibrillation
Yes
Valvular AF*
No (i.e. nonvalvular)
Yes
<65 years and lone AF (including females)
No
Assess risk of stroke
CHA2DS2-VASc score
0
1
≥2
Oral anticoagulant therapy
Assess bleeding risk
(HAS-BLED score)
Consider patient values and preferences
No antithrombotic
therapy
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
NOAC
VKA
17
FA e rischio emorragico
rischio
emorragico
in corso di
AVK
1998
HAEMORR2HAGES
2006
HAS-BLED
2010
☺
?
Rischio emorragico:
Punteggio HAS-BLED
Fattore di rischio
Punti
H*
Ipertensione (sistol. > 160)
1
A
Disfunzione renale e/o epatica
1o2
S*
Stroke
1
B
Sanguinamento
1
L
INR instabile
1
E*
Età >65
1
D
Farmaci(FANS, corticosteroidi) o alcool
1o2
HAS-BLED ≥ 3 indica un alto rischio di sanguinamento
*presenti nel CHADS2 e nel CHA2DS2-VASc
Pisters et al. Chest 2010; 138: 1093-1100
Fattori di rischio per eventi emorragici in pazienti molto
anziani ( 80 anni) ed in terapia anticoagulante orale
(Poli et al., Circulation 2011, 124: 824, centri FCSA) (* p < 0,0001)
HR (rapporto di rischio)
6
5
4
3
2
1
0
Studio ACTIVE-W1
4
p<0.53
3
2
1
0
Anticoagulanti orali Clopidogrel + Aspirina
N=3.371
N=3.335
72%  rischio di ictus con AO vs. C+A
1. Connolly S for the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367:1903-1912.
2. Mant J, et al. Lancet. 2007;370:493-503.
Tasso di emorragia maggiore (%)
Tasso di emorragia maggiore (%all’anno)
Emorragie maggiori con gli anticoagulanti
orali vs terapia antiaggregante
4
Studio BAFTA2
pazienti ≥75 anni di età
(N=973)
3
p=0.9
2
1
0
Warfarin
Aspirina
52%  rischio di ictus, emorragia
intracranica, embolia sistemica con
warfarin vs. Aspirina
Sanguinamenti pericolosi per la vita
RR 0,80 (IC al 95%: 0,66–0,98)
p=0,03 (superiorità)
RRR
20%
2.0
Tasso anuuale (%)
RR 0,67 (IC al 95% : 0,54–0,82)
p<0,001 (superiorità)
RRR
33%
1.5
1.0
1,85
1,49
1,24
0.5
0.0
D150 mg BID
179 / 6.076
RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76
D110 mg BID
147 / 6.015
Warfarin
218 / 6.022
Ictus emorragico
RR 0,26 (IC al 95%: 0,14–0,49)
p<0,001 (superiorità)
RR 0,31 (IC al 95%: 0,17–0,56)
RRR
74%
50
p<0,001 (superiorità)
RRR
69%
Numero di eventi
40
45
0,38%
30
20
10
12
0,10%
0
14
0,12%
D150 mg BID
D110 mg BID
6.015
6.076
RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76
Warfarin
6.022
Altri approcci, non farmacologici,
alla
fibrillazione atriale
Chiusura percutanea dell’auricola sx
( Watchman)
Isolamento elettrico delle VP
LAA
LS PV
LS PV
LI PV
LAA
RS PV
LI PV
RI PV