Ha senso parlare di stroke
sempre e solo come
complicanza
macrovascolare?
Il diabete aumenta il rischio di
stroke con diverse modalità (III)
FR per l’infarto cardioembolico
• IMA
• Cardiopatia dilatativa ischemica
• FR “aggiuntivo” nella FA assieme a:
–
–
–
–
età (>75 anni)
ipertensione
scompenso cardiaco (FE<25%) all’ecocardiografia)
dilatazione atriale sin
FANV
FANV
Diabete-Cardiopatia dilatativa
Rischio medio di embolie: 2%
TAO come prevenzione primaria solo in caso di:
• FA
• donne con FE< 25%
• trombo intraventricolare peduncolatoflottante
Il diabete aumenta il rischio di stroke
con diverse modalità IV
FR per infarto emodinamico in presenza
di
• grave stenosi carotidea
• Ipotensione ortostatica > neuropatia
vegetativa
• Alterata vasoregolazione > sofferenza
piccoli vasi
Insufficienza emodinamica da compenso
insufficiente a livello del poligono del Willis
Angio-RM:Stenosi serrata CI
con riduzione del flusso
RMN: Infarto emodinamico
Se i meccanbismi di compenso sono inefficaci si instaura
una ischemia emodinamica nelle “zone di confine” tra i
diversi territori vascolari
Se i meccanbismi di compenso sono inefficaci si instaura
una ischemia emodinamica nelle “zone di confine” tra i
diversi territori vascolari
Il controllo
intensivo della
glicemia riduce il
rischio di stroke ?
DCCT: DM tipo 1
• dati insufficienti
UKPDS: DM tipo 2
• Il controllo stretto della glicemia (Hb
A1c< 7%) non ha ridotto la frequenza di
complicanze macrovascolari e stroke
Per ridurre il rischio di stroke nel diabetico è
fondamentale agire sugli altri fattori di rischio
spesso concomitanti
• Ipertensione
• Dislipidemia
–
–
–
–
–
 Col totale
 LDL e LDL piccole e dense
 HDL
 trigliceridi
Lipoproteina (a)
• Obesità-inattività fisica
• Iperomocisteinemia
Diabete-IPERTENSIONE ARTERIOSA
Il 40-60% dei diabetici sono ipertesi
Nei diabetici per ottenere l’obiettivo è necessarrio
ricorrere:
• a 2 farmaci antipertensivi nell’80% dei casi
• a 3 farmaci nel 30% dei casi
GOAL= <130/80 125/75 con nefropatia
(Arch Int Med 97)
I livelli ottenuti sono più importanti del
farmaco utilizzato (UKPDS e HOT)
Diabete-IPERTENSIONE ARTERIOSA
Il 40-60% dei diabetici sono ipertesi
Nei diabetici per ottenere l’obiettivo è necessarrio
ricorrere:
• a 2 farmaci antipertensivi nell’80% dei casi
• a 3 farmaci nel 30% dei casi
GOAL= <130/80 125/75 con nefropatia
(Arch Int Med 97)
Occhio all’ipotensione ortostatica da
neuropatia vegetativa
UKPDS
Uno controllo intensivo della PA (<144/82
mmHg) vs 154/87mmHg ha comportato:
• Stroke - 44%
• CHD - 66%
• Morte - 32%
Lancet 98
Studio HOT
1501 pz con DM
Felodipina +/- B-bloccanti o ACE-I
3 livelli “target” di PAD
< 80 mmHg
< 85 mmHg
< 90mmHg
Riduzione di 51% di eventi cardiovascolari fra
il gruppo < 80 mmHg e < 90 mmHg
(Lancet 98)
Diabete-ipertensione sistolica
Syst-Eur Study
-55%
-69%
-76%
-73%
HOPE (Micro-HOPE substudy)
3577 pz con diabete + 1 altro fattore di rischio
vascolare
Ramipril 10 mg/die, vit E or placebo
•
•
•
•
•
•
IMA: – 22%
Stroke: – 33%
Morte card: - 37%
Morte tot:
- 24%
Rivascolarizzazione: - 17%
Nefropatia: - 24%
Lancet 2000
Risultati dell’end-point primario
(secondo l’anamnesi)
Ictus
attivo placebo
Beneficio
attivo
Beneficio Rischio relativo
placebo
(95%CI)
Ipertesi
163
235
0,68 (0,56-0,83)
Normotesi
144
185
0,73 (0,58-0,92)
48
65
0,67 (0,46-0,98)
Non diabetici
259
355
0,72 (0,62-0,85)
Ictus ischemico
236
307
0,76 (0,64-0,90)
Ictus emorragico
28
49
0,52 (0,33-0,83)
TIA/amaurosis
33
49
0,66 (0,42-1,02)
307
420
0,72 (0,62-0,83)
Diabetici
Totale
Rischio relativo
0,5
PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041
1,0
2,0
Per ridurre il rischio di stroke nel diabetico è
fondamentale agire sugli altri fattori di
rischio spesso concomitanti
• Ipertensione
• Dislipidemia
–
–
–
–
–
 Col totale
 LDL e LDL piccole e dense
 HDL
 trigliceridi
Lipoproteina (a)
• Obesità-inattività fisica
• Iperomocisteinemia
Diabete-DISLIPIDEMIA
Lipoproteina (a)
–
–
–
–
–
Ruolo definito nell’IMA
dati contrastanti sul rischio di stroke
 nell’IRC (nefropatia diabetica)
determinismo genetico
No farmaci efficaci
 LDL ossidate
 LDL piccole e dense
NCEP Panel III
Categorie ad alto rischio vascolare
• Cardiopatia ischemica
• Diabete
• Multipli fattori di rischio con rischio di IMA
> 20% a 10 anni secondo il modello di
Framingham
–
–
–
–
–
fumo
ipertensione
HDL<40 (HDL> 60 protettivo)
familiarità
età (>45 aa uomo; >55 aa donna) JAMA 2001
NCEP-PANEL III Treatment
JAMA 2001
decisions based on LDL
DRUG TREATMENT
Patient category
Initiation level
LDL goal
0-1 risk factors (RF)
>190 mg/dl
<160 mg/dl
2 RF (10-y CHD risk<20%)
)>160
<130 mg/dl
With CHD, diabetes
 130 mg/dl
100 mg/dl
other ATS diseases;
MRF with 10 YCHD risk >20%
Diabete e dislipidemia
Nell’ottica della terapia ipolipemizzante i
diabetici devono essere considerati al pari
dei coronaropatici nella categoria ad alto
rischio (NCEP panel III: JAMA 2001)
–Iniziare terapia se LDL> 130 mg dl
–Obiettivo LDL< 100 mg/dl
Trattamento ipolipemizzante nel
diabetico: quale farmaco ?
Attività fisica
Dieta
Abolizione fumo
Statine
Resine: stipsi  TG
Acido nicotinico: peggiora iperglicemia
Il trattamento ipolipemizzante riduce
il rischio di stroke ?
Vecchi trial:
NO(Atkins: Ann Intern Med 1993)
Trial recenti con statine nei pz con CHD:
SI (24%) (Blauw:Stroke 1997)
•4S:
 31%
 62% nei diabetici
•CARE:  32%; anche normocolesterolemici
•LIPID  19% (ns)
Risultati dello Studio HPS
EVENTI VASCOLARI PER MALATTIA PREGRESSA
CARATTERISTICHE
AL BASALE
Rischio relativo IC 95%
SIMVA
(10269)
PLACEBO
(10267)
1007
1255
452
597
CVD
182
215
PVD
332
427
Diabete
279
369
2042
(19.9%)
2606
(25.4%)
IMA pregresso
Altra Cardiopatia
SIMVA meglio
SIMVA peggio
Nessuna CHD pregressa
TUTTI I PAZIENTI
(P<0.00001)
0.4
0.6
0.8
1.0 1.2
1.4
LANCET 2002; 360: 7-22
ENDPOINT SECONDARIO:
ICTUS FATALE E NON-FATALE
Cumulative Incidence (%)
3
Atorvastatin 10 mg
Number of events
89
Placebo
Number of events
121
27%
reduction
2
1
HR = 0.73 (0.56-0.96)
0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Years
Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58
p=0.0236
END POINT PRIMARIO IN
SOTTOGRUPPI PRE-DEFINITI
Hazard Ratio
Risk Ratio
Diabetes
Nondiabetes
Current smoker
Noncurrent smoker
Obese
Nonobese
LVH
No LVH
Older (>60 years)
Younger (≤60 years)
Female
Male
Previous vascular disease
No previous vascular disease
Renal dysfunction
No renal dysfunction
With metabolic syndrome
Without metabolic syndrome
0.84 (0.55-1.29)
0.56 (0.41-0.77)
0.56 (0.37-0.85)
0.70 (0.51-0.96)
0.59 (0.39-0.90)
0.67 (0.49-0.92)
0.67 (0.35-1.29)
0.64 (0.49-0.84)
0.64 (0.47-0.86)
0.66 (0.41-1.06)
1.10 (0.57-2.12)
0.59 (0.44-0.77)
0.80 (0.45-1.42)
0.61 (0.46-0.81)
0.61 (0.44-0.84)
0.70 (0.47-1.04)
0.77 (0.52-1.12)
0.56 (0.40-0.79)
All patients
0.64 (0.50-0.83)
Atorvastatin better
0.5
Placebo better
1.0
1.5
Area of squares is proportional to the amount of statistical information
Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58
Diabete-stroke
FR vascolare associati
Meccanismo emoreologico
 Fibrinogeno -> fibrati ?
 aggregazione piastrinica -> antiaggreganti
 attività fibrinolitica -> biguanidi ( PAI-1)
Iperomocisteinemia
• IRC > nefropatia diabetica
• Carenza B12 e folati
-> B12, B6 e folati
Diabete-terapia antiaggregante
• ASA come prevenzione primaria
• Resistenza ASA?
• Quale antiaggregante nella prevenzione
secondaria?
–
–
–
–
–
ASA?
Ticlopidina?
Clopidogrel?
ASA + Dipiridamolo?
ASA+ ticlopidica o Clopidogrel?
Diabete-terapia antiaggregante
ASA come prevenzione primaria in
presenza di:
•
•
•
•
•
anamnesi familiare per CHD
tabagismo
ipertensione arteriosa
obesità (BMI>28 in F; 27.3 in M)
Micro e macroalbuminuria
–
–
–
–
Col totale >200 mg/dl
LDL>130 mg/dl
HDL<40 mg/dl
TG>250 mg/dl
Diabete-terapia antiaggregante
• ASA come prevenzione primaria
• Resistenza ASA?
• Quale antiaggregante nella prevenzione
secondaria?
–
–
–
–
–
ASA?
Ticlopidina?
Clopidogrel?
ASA + Dipiridamolo?
ASA+ ticlopidica o Clopidogrel?
Diabete-terapia antiaggregante
Resistenza all’ASA?
• ESPS: 216 pz: ASA 990 mg+ Dip 225
• ISIS-2 ASA (160 mg/die)
Antiplatelet Trialist Collaboration (BMJ 2001):
– nessuna differenza tra diabetici e non
– preferibili dosi più alte?
Necessità di dosi più elevate di ASA
Aronson Ann Intern Med 1997
Diabete-terapia antiaggregante
• ASA come prevenzione primaria
• Resistenza ASA?
• Quale antiaggregante nella
prevenzione secondaria?
– ASA?
– Ticlopidina?
– Clopidogrel?
– ASA + Dipiridamolo?
– ASA+ ticlopidina o Clopidogrel?
Diabete-Quale antiaggregante?
Studio MATCH
Pz ad alto rischio vascolare (Ictus + diabete)
• ASA 300 mg/die
• ASA + Clopidogrel
NNT=4 in 7 anni
Grazie per
l’attenzione