ASA PFO
ED EMBOLISMO CEREBRALE
Diagnosi di Evento Cerebrale
Cardioembolico
Presenza di una potenziale fonte embolica
cardiaca, in assenza di una malattia
vascolare cerebrale, in un paziente con ictus
non lacunare.
Cerebral Embolism Task Force - 1989
Classification of Stroke by Mechanism with Estimates
of the Frequency of Various Categories of
Abnormalities
Approximately 30% of ischemic strokes are cryptogenic
Stroke cardioembolico
• Cause probabili:
–
–
–
–
Trombosi atriale sinistra (TEE)
Trombosi ventricolare sinistra (TTE)
Vegetazioni >10 mm (TEE)
Mixoma (TTE / TEE)
Stroke cardioembolico
• Cause possibili (qualsiasi età):
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ingrandimento atriale sinistro (TTE)
Fistole arterovenose polmonari (TEE)
Protesi mitraliche o aortiche (TEE/TTE)
Valvulopatie mitraliche (stenosi) (TEE)
Vegetazioni < 10 mm (TEE/TTE)
Fibroelastoma (TTE/TEE)
Strands valvolari (TEE)
Prolasso mitralico (TTE)
Cardiomiopatia dilatativa (TTE)
Stroke cardioembolico
• Cause possibili (anziani):
– Aneurisma ventricolare sinistro (> 50 yr) (TTE)
– Calcificazione anulus mitralico (>55 yr) (TTE)
– Ateroma aortico (>60 yr) (TEE)
Stroke cardioembolico
• Cause possibili (giovanili):
– Forame ovale pervio (<55 yr) (TEE)
– Aneurisma setto interatriale (<55 yr)
(TEE/TTE)
– Difetti setto interatriale (<40 yr) (TEE / TTE)
Stroke Giovanile: realtà
italiana
Rischio ICTUS
GIOVANILE
(<50 aa)
6/100000
all’anno
(o,oo6%)
• Il Forame Ovale Pervio è una soluzione di
continuo del setto interatriale che consente un
libero shunt pre-tricuspidalico, la cui entità e
direzione
dipendono
da
caratteristiche
anatomiche locali e dall’istantaneo rapporto
pressorio e di “compliance” tra circolo
sistemico e polmonare
Forame Ovale Pervio (FOP)
• Valvola unidirezionale che permette il
passaggio di sangue dall’atrio destro
all’atrio sinistro.
• Causato dalla non fusione, nel postparto, del
septum secundum al septum primum.
PFO
FORAME OVALE PERVIO
• Il Forame Ovale Pervio è rilevabile fino al 3040% della popolazione adulta, sebbene sia fonte
di sintomi solo in una minima percentuale di
casi
• Manifestazioni cliniche:
- TIA/Ictus Cerebrale
- Emicrania
- Sindrome ortodeoxia-platipnea
• Fino al 20% dei pazienti con emicrania
ricorrente idiopatica è rilevabile un FOP
• Rapporto patogenetico:
- shunt dx-sx di amine vaso-attive non
neutralizzate dal letto vascolo-polmonare
- tromboembolia piastrinica con rilascio di
fattori vaso-attivi
- ???
Prevalenza FOP
• Autoptica
• Ictus ischemico criptogenetico
• Ictus ischemico età < 55 yr
– criptogenetico
– Altra causa
26%
31%
46%
11%
• Ictus ischemico età >55 yr
– criptogenetico
– Altra causa
21%
15%
FOP ed Ictus (Meccanismo)
• Embolia paradossa:
– Trombo in atrio dx
– Permeabilità del setto interatriale
– Embolizzazione sistemica
Trombo indovato in PFO
FOP ed Ictus (Indizi)
• Maggiore prevalenza di FOP
• Maggiore incidenza di TVP
Quantification of PFO
A, No shunt (<3
microbubbles).
B, Small shunt (3-9
microbubbles).
C, Moderate shunt
(small “smoke”
corresponding to
10-30
microbubbles).
D, Large shunt (>30
microbubbles).
FOP ad alto rischio
• Dimensioni maggiori
• Maggiori shunts Dx>Sin
• Valvola di Eustachio
Valvola di Eustachio
ASA
• L’aneurisma del setto
interatriale (ASA) è una
deformità localizzata
“sacciforme”,
generalmente a livello
della fossa ovale, che
sporge nell’atrio destro
o sinistro o in entrambi.
•Porzione ridondante ed altamente mobile del
setto interatriale.
ETE ed ASA
•Deve avere
una base di
almeno 15mm
ed una
escursione di
almeno 11mm.
Classification of Atrial Septal Aneurysm
Prevalenza dell’ ASA
• La prevalenza di ASA riportata negli studi
TTE varia tra 0.08% e 1.2%.
• Gli studi con TEE riferiscono una prevalenza
tra il 2% e il 10%.
• Nella popolazione pediatrica la prevalenza
riportata con TTE è 0,9% - 1,7% nei bambini,
4.9% nei neonati.
ASA ed ICTUS
• Ruolo primario:
– Riscontro più frequente (TEE 15% vs 4%)
• Ruolo secondario:
– Spesso associato a:
• Difetti del setto interatriale
• Forame ovale pervio
POSSIBILI MECCANISMI
TROMBOEMBOLICI
• TROMBOSI VENOSA PERIFERICA CON
EMBOLIZZAZIONE ATTRAVERSO IL FO
• FORMAZIONE DI TROMBI IN SITU A
LIVELLO DEL PFO E/O DELL’ASA
• PARTICOLARE PROPENSIONE AD
ARITMIE ATRIALI,IN PARTICOLARE FA
CON TROMBOSI ATRIALE SX ED EMBOL.
Livello di Evidenza
• Il livello di evidenza nell' affermare una relazione di causa
tra le fonti cardioemboliche minori ed evento ischemico
cerebrale è relativamente basso.
• La maggior parte dei dati finora pubblicati derivano da
trials non randomizzati, spesso su pazienti non
consecutivi, confrontati con dati storici o con popolazioni
di controllo
• Non esistono studi prospettici sufficientemente ampi per
dimostrare in modo definitivo il rapporto di causa - effetto
• In taluni casi non è chiaro nemmeno il meccanismo
patogenetico.
• Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert
R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi
Homma
– Patent Foramen Ovale and the Risk of
Ischemic Stroke in a Multiethnic Population
J Am Coll Cardiol 49: 797-802.
Febbraio 2007
SCELTE TERAPEUTICHE
• ANTIAGGREGANTI
• ANTICOAGULANTI
• CHIUSURA CHIRURGICA
• CHIUSURA CON STRUMENTI AD HOC
PERCUTANEI
Associazione PFO ASA
Pazienti con associazione
PFO e ASA colpiti da
ictus cerebrale
costituiscono un
sottogruppo ad elevato
rischio di recidive in cui
debbono essere
considerate strategie
preventive alternative
all’aspirina.
Mas Jean-Louis N Engl J Med 2001;345:1740-1746
Recidive di stroke in pazienti con
PFO
Autore
Pazienti
Terapia
Stroke
TIA
Mas1995
132
ASA o ACO
1,2%
4,4%(con ASI)
3,4%
Bogousslavsky
1996
140
ASA o ACO
1,9%
Hung
2000
63
Transcath device
3,2%
(stroke + TIA)
Windecker
2000
80
Transcath device 0%
2,5%
Dearani
1999
91
Surgical closure
4,4%
0%
Rischio di ricorrenza annuale di Stroke
in presenza di PFO (in trattamento medico)
n. pazienti
Stroke
TIA
Lausanne Study (Neurology 1996)
140 pt
1,9%
1,9%
Mas (N Engl J Med 2001)
267pt
(solo PFO)
(PFO+ASA)
0,6%
3,8%
0,7%
1,3%
Homma (Circulation 2002)
203 pt
6.5%
10,2%
Berne Group (J Neurosurg Psych 2002)
159 pt
(pz. con 1 evento)
(pz. con + eventi)
1,8%
3,6%
Homma (PICSS, JACC 2003)
44 pt
(PFO+ ASA)
8%
3,7%
6,3%
di Ricorrenza annuale di Stroke
dopo Occlusione Percutanea
Rischio
n. pazienti
stroke
Studi precedenti
92
0%
Wahl (J Interv Cardiol 2001)
Carminati (Ital Heart J 2001)
Beiztke (J interv Cardiol 2001)
Bruch (Circulation 2002)
Braun (JACC 2002)
Martin (Circulation 2002)
Onorato (J Interv Cardiol 2003)
132
35
162
66
276
110
256
0%
0%
0%
0%
0%
0.5%
0%
TIA
2.0%
2.0%
0%
1,6%
0%
1.7%
0.9%
n.r.
• In pazienti giovani (<55 anni) con
TIA/Ictus Cerebrale criptogenetico e FOP
il
rischio
di
ricorrenza
della
sintomatologia cerebrale è del 3.4-11% per
anno
• Il trattamento farmacologico
(ASA,
warfarin) non protegge completamente
dalle recidive
“In patients aged <55 years,
PFO and ASA are associated
with ischemic stroke, and
some causality can be
inferred if no other causes
are identified”
“closure is reasonable in
patients who have had an
ischemic event that is
cryptogenic (particularly in
young patients)”
CONCLUSIONI
Indicazioni alla chiusura del PFO
NO
Prevenzione primaria
dell’ictus giovanile
ALLO STATO ATTUALE
criptogenetico
SI!
Prevenzione secondaria
soprattutto se sono presenti
gli indicatori di Alto
Rischio
dell’ictus giovanile
criptogenetico
•
•
•
•
Associazione con ASA o rete di Chiari
Entità dello Shunt (>20 microbolle)
Dimensioni del Difetto (>4 mm)
>1 evento al momento della diagnosi
Metodica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Profilassi antibiotica – Eparinizzazione
Assistenza anestesiologica – sedazione profonda
Cannulazione percutanea vena fem. Dx
Posizionamento TEE (se possibile Eco I.C.)
Posizionamento guida angiografica in AS e quindi in
VP
Avanzamento in AS di catetere tipo Mullins (8-12 F)
Rilascio del doppio disco Amplatzer (prima in AS poi
in AD)
Controllo del corretto posizionamento e rilascio del
device
Ricerca di eventuale shunt residuo
Starflex
Amplatzer
Helex
Chiusura del PFO
Problematiche presenti
Non evidence
based
Non
priva
di rischi
Possibili soluzioni
Protocollo
multidisciplinare
Centri di Riferimento
collaborazione interdisciplinare
Carichi di
lavoro ottimali
Curva di
apprendimento
protetta
- Perforazione AS con guida
- Embolizzazione del device (0-2%) Embolizzazione aria (ST)
- Aritmie (f.a.)
Costosa
Cardiologo-Neurologo
Nuove Codifiche,
delibere regionali
Amministratori locali
Regione
Conclusioni
• Il trattamento percutaneo del Forame Ovale Pervio
costituisce una opzione terapeutica efficace e sicura,
ponendosi come valida alternativa alle terapie
attualmente disponibili (farmacologica/chirurgica)
• E’ necessario, però, un follow-up di maggiore durata
per validare la sicurezza di questa metodica e la sua
efficacia a lungo termine nel prevenire le complicanze
croniche dello shunt dx-sx
ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO
ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO
ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO
ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO
ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO
ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO
Linee guida terapeutiche per la
prevenzione delle recidive
Eventi cerebrovascolari cardioembolici:
– Si raccomanda l’anticoagulazione orale a
lungo termine (target INR of 2.5; range,
2.0 to 3.0) per la prevenzione delle
recidive in pazienti con fibrillazione orale
colpiti da un recente incidente
cerebrovascolare stroke o TIA (grade 1A).
– L’anticoagulazione orale è utile anche
nella prevenzione di recidive di stroke in
pazienti con fonti cardioemboliche
maggiori (ad alto rischio).
– Non esistono sufficienti dati da trials
clinici che confortino raccomandazioni
specifiche per le fonti cardioemboliche
minori ( a basso rischio). In generale si
raccomanda una terapia antiaggregante
orale (grade2C).
Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
CHEST 2001; 119:300S–320S
Patologie Cardiache Potenzialmente
Embolizzanti
MAGGIORI
MINORI
Fibrillazione atriale
Pervietà del forame ovale
Stenosi mitralica
aneurisma del SIA
Protesi valvolare
Placche ateromasiche dell'arco
aortico
Infarto miocardico recente
Cardiomiopatia dilatativa
Stenosi aortica calcifica
Endocardite infettiva
Calcificazioni dell'anulus
mitralico
Myxoma in atrio sn
Effetto contrasto spontaneo
patologie cardiache potenzialmente
embolizzanti
MAGGIORI
MINORI
Fibrillazione atriale
pervietà del forame ovale
stenosi mitralica
aneurisma del SIA
protesi valvolari
placche ateromasiche dell'arco
aortico
infarto miocardico recente
cardiomiopatia dilatativa
stenosi aortica calcifica
endocardite infettiva
calcificazioni dell'anulus
mitralico
mixoma in atrio sn
effetto di contrasto spontaneo
Indications for Echocardiography in Patients With
Neurological Events or Other Vascular Occlusive
Events
1. Patients of any age with abrupt
occlusion of a major peripheral or
visceral artery.
I
5. Patients with suspicion of embolic
disease and with cerebrovascular
disease of questionable significance.
IIa
2. Younger patients (typically <45 years) 6. Patients with a neurological event and
with cerebrovascular events.
intrinsic cerebrovascular disease of a
I
nature sufficient to cause the clinical
event.
3. Older patients (typically >45 years)
with neurological events without
IIb
evidence of cerebrovascular disease
7. Patients for whom the results of
or other obvious cause.
echocardiography will not impact a
I
decision to institute anticoagulant
4. Patients for whom a clinical
therapy or otherwise alter the
therapeutic decision
approach to diagnosis or treatment
(anticoagulation, etc) will depend on
III
the results of echocardiography.
I
L‘Ecocardiografia nella Diagnosi di
Fonti Cardioemboliche
Diagnosi con ETT
– stenosi mitralica
– trombo ventricolare sin
– vegetazioni
– prolasso mitralico
– myxoma atriale in atrio
sn
– stenosi aortica calcifica
– aneurisma del SIA
Diagnosi con ETE
– pervietà del forame ovale
– placche ateromasiche
dell'arco aortico
– effetto di contrasto
spontaneo
– vegetazioni
Patologie cardiache potenzialmente
embolizzanti
MAGGIORI
MINORI
Fibrillazione atriale
pervietà del forame ovale
stenosi mitralica
aneurisma del SIA
protesi valvolari
placche ateromasiche dell'arco
aortico
infarto miocardico recente
cardiomiopatia dilatativa
stenosi aortica calcifica
endocardite infettiva
calcificazioni dell'anulus
mitralico
mixoma in atrio sn
effetto di contrasto spontaneo
patologie cardiache potenzialmente
embolizzanti
MAGGIORI
MINORI
Fibrillazione atriale
pervietà del forame ovale
stenosi mitralica
aneurisma del setto interatriale
protesi valvolari
placche ateromasiche dell'arco
aortico
infarto miocardico recente
cardiomiopatia dilatativa
stenosi aortica calcifica
endocardite infettiva
calcificazioni dell'anulus
mitralico
mixoma in atrio sn
effetto di contrasto spontaneo
ASA E PERFORAZIONI
• TIPO A (ASA + PFO)
• TIPO B (ASA + 1 DIA)
• TIPO C (ASA + 2 PERFORZIONI)
• TIPO D (ASA + MULTIPLE PERFORAZIONI)
Confronto Amplatzer device vs Chirurgia
•
•
•
•
•
•
•
Efficacia: 97.5 vs 100% (p< 0.006)
Complicanze maggiori: 1.6% vs 5.4% (p= 0.03)
Complicanze minori: 6.1% vs 18.8% (p= 0.001)
Reintervento: 1.1% vs 0% (p= 0.078)
Degenza: 1.0+0.3 gg vs 3.4+1.2 gg (p< 0.001)
Costo globale: =/> chirurgia
Mortalità: 0% vs 0%
(Du et al., J Am Coll Cardiol 2002; Huges et al., Heart 2002)
•
•
•
•
Chiusura di DIA OS:
Amplatzer Septal Occluder device
Efficacia: 95.7-100%
Complicanze: 0-5%
Mortalità: 0%
Shunt residuo a lungo termine: 0-3.6%
Starflex
Amplatzer
Helex
Tecnica di chiusura percutanea
• Approccio venoso anterogrado
• “Sizing” del DIA con catetere a pallone
(“stretch diameter” TEE-guidato)
• Scelta del “device” in funzione della
morfologia e delle dimensioni del difetto
Trattamento Percutaneo
• Gli obiettivi del trattamento percutaneo sono:
- eliminare lo shunt dx-sx
- irrigidire e rettilineizzare il setto interatriale
• Tipi di protesi (non autocentranti):
- Amplatzer PFO device
- PFO Star
- Cardioseal device
- Helex device
Conclusioni (2)
• Il trattamento percutaneo costituisce una opzione
terapeutica efficace, versatile e sicura in molte
varianti anatomiche di Difetto Interatriale OS
• La conoscenza anatomico-ecocardiografica (TEE
2D/3D) del singolo paziente costituisce un requisito
fondamentale per la scelta del tipo di device
FOP ed Ictus (Cautela)
• Embolia paradossa:
– Pressioni atriali dx > delle sinistre
• cronicamente o transitoriamente
• Trombo in atrio dx (sistema venoso)
– Dimensioni
• Microbolle (5-15micron)
• Trombo Killer (1mm)
• Patent Foramen Ovale and the Risk of
Ischemic Stroke in a Multiethnic
R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi
Population
nt Foramen
Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Pop
Coll Cardiol
49: 797-802.
• Marco
R. Di Tullio, MD*,1,*, Ralph L.
Sacco, MD , , Robert R. Sciacca, EngScD*,
Zhezhen Jin, PhD and Shunichi Homma,
MD, FACC*,2
• Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert
R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi
Homma
– Patent Foramen Ovale and the Risk of
Ischemic Stroke in a Multiethnic Population
J Am Coll Cardiol 49: 797-802.
Febbraio 2007
CONCLUSIONI
TRATTAMENTO AGGRESSIVO
• PAZ. GIOVANI CON STROKE
CRIPTOGENETICO E ASA + PFO
• PAZ. CON CONTROINDICAZIONE ALLA
TERAPIA MEDICA
• PAZ. CON RICORRENZA DI EVENTI
EMBOLICI IN TERAPIA MEDICA