LE PROBLEMATICHE ANDROLOGICHE
SPECIFICHE DELL’ETA’ ADOLESCENZIALE:
DIAGNOSI, CRITERI DI GESTIONE,
ASPETTI SOCIO-SANITARI ED ECONOMICI
Ciociola Francesco
[email protected]
U.O.C. Urologia II – Andrologia e Riproduzione Assistita
European Training Centre for Clinical Andrology
certified by
EUROPEAN ACADEMY of ANDROLOGY
Varese, 22 Maggio 2012
Anomalie di più frequente riscontro
VARICOCELE: 20-30%
CISTI DELL’EPIDIDIMO: 15-30%
FIMOSI: 5,5-10%
IDROCELE: 1-3%
CRIPTORCHIDISMO: <1%
Weidner at al., Urologe 2010
Posey ZQ et al., J Urol; 2010
Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004
Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004
Sijstermans K et al., Int J Androl; 2008
VARICOCELE
Ectasia del sistema venoso funicolo-pampiniforme caratterizzato da:
-
reflusso venoso basale nella vena spermatica interna
aumento della temperatura testicolare
produzione di sostanze ad azione gonadotossica
stimolo ipossico apoptosico
DANNO PROGRESSIVO DEL TESTICOLO
Nel 78-93% casi esso è evidente a sinistra (per ragioni anatomiche: la
vena spermatica si inserisce, da questo lato, ad angolo retto nella vena
renale).
Ghabili, 2009; Mostata et al, 2006
NELL’EPOCA DELLO SVILUPPO PUBERALE:
VARICOCELE
ALTERATO
SVILUPPO
TESTICOLARE
DANNO SPERMATOGENESI
FERTILITA’ FUTURA
???
VARICOCELE NEL MASCHIO DELLA COPPIA INFERTILE
???
VARICOCELE
Le Linee Guida della European Association of Urology (EAU)
raccomandano il trattamento del varicocele nel maschio
infertile con un livello di evidenza B
(cioè: si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento
debbano essere sempre raccomandati,ma si ritiene che la loro esecuzione debba
essere attentamente considerata).
PREVALENZA IN LETTERATURA DEL
VARICOCELE NELL’ADOLESCENTE:
9 – 26%
Weidner et al, 2010; Kumanov et al, 2008; EAU Guidelines, 2008;
VARICOCELE E FERTILITA’
PAZIENTI INFERTILI AFFETTI DA VARICOCELE: 35 - 40%
Naughton, 2001; Chan & Goldstein, 2002; Robinson, 2010; Weidner, 2010
GIOVANI ADOLESCENTI AFFETTI DA VARICOCELE CLINICO
(ETA’: 17 – 20 ANNI) CHE EVOLVONO IN PROBABILE INFERTILITA’
DOPO I 30 ANNI:
25%
U.O.C. Urologia II - Andrologia e Riproduzione assistita - A.O.San Paolo - Milano (200 casi)
VARICOCELE
I bambini o gli adolescenti a rischio di varicocele hanno
spesso caratteristiche morfologiche tipiche, in particolare
un peso ed una altezza maggiore rispetto ai soggetti della
stessa età, contraddistinti da un basso BMI.
La presenza di un varicocele in età inferiore (< 5 anni) deve
destare sospetto per forma SECONDARIA (neoplasia
renale, masse addominali…).
May, 2006; Kumanov, 2008
VARICOCELE: LA DIAGNOSI
Nei casi di sospetto o di evidenza di varicocele è
importante un corretto inquadramento clinico-strumentale.
- ESAME OBIETTIVO  VOLUME E CONSISTENZA DELLE GONADI
- ECOCOLORDOPPLER SCROTALE
- calcolare l’esatto volume gonadico
- valutare l’ecostruttura della polpa testicolare
- valutare tipologia e grado del reflusso venoso
May, 2006; Cimador, 2006; EAU Guidelines, 2008
VARICOCELE: LA DIAGNOSI
ASIMMETRIA TESTICOLARE
Fattore spesso associato al varicocele nell’adolescente, tale
per cui viene indicato l’intervento, previo un adeguato
periodo di osservazione per la possibilità che tale
asimmetria di sviluppo sia transitoria.
Tuttavia, un reflusso venoso continuo ad alta velocità con
una asimmetria volumetrica superiore al 20% può essere già
considerata indicazione immediata all’intervento, poiché un
recupero spontaneo risulta molto improbabile.
Poon et al, 2010; Kozakowski et al, 2009
VARICOCELE: LA DIAGNOSI
ASIMMETRIA TESTICOLARE
Un recente studio di Zampieri et al (2010) ha per l’appunto
posto a confronto due popolazioni di adolescenti affetti da
varicocele con asimmetria volumetrica tra le due gonadi
maggiore del 20%  il primo gruppo, sottoposto ad intervento
di varicocelectomia (legatura microchirurgica), ha mostrato
una riduzione della asimmetria nell’85% dei pazienti, mentre il
secondo gruppo, tenuto in osservazione ecografica a 3, 6 e 12
mesi, ha mostrato un miglioramento del volume solo nell’8% dei
casi.
Necessità di studi che correlino istologicamente
l’ipoplasia testicolare con il danno germinale e la
riduzione della fertilità futura
VARICOCELE: TIPOLOGIA DI REFLUSSO
Il meccanismo emodinamico patologico del varicocele è il
reflusso di sangue nella vena spermatica verso il testicolo.
TIPI DI REFLUSSO
a) Spontaneo
- continuo
- intermittente
b) Solo indotto dalle manovre di:
- Valsalva
- spremitura-rilasciamento del funicolo
Reflusso venoso basale continuo registrato alla vena
spermatica di sinistra in ortostatismo
I QUESITI FONDAMENTALI SONO ALLORA:
- QUALI soggetti trattare e QUANDO?
- quale tecnica preferire?
La decisione di trattare l’adolescente portatore di varicocele è
senz’altro un argomento ancora controverso.
Dalla nostra esperienza e dalla Letteratura emerge che l’obiettivo
fondamentale per lo specialista (Pediatra, Andrologo) è identificare i
soggetti che avranno un maggiore rischio di sviluppare infertilità
nell’età adulta…
Robinson et al, 2010
… e a tutt’oggi la risposta a tale quesito è senz’altro perfettibile.
Aragona, 1994; Bolla, 2007; Basar et al, 2010
VARICOCELE: QUANDO TRATTARE
L’indicazione ad operare varicoceli sintomatici e/o i casi in
cui si abbia testicolo sinistro ipotrofico è confermata dai
dati in Letterautra…
Zampieri, 2008; Cocuzza et al, 2008
La correzione del varicocele insorto precocemente dovrebbe
essere eseguita in epoca puberale, allo scopo di ottenere un
migliore recupero nella qualità seminale in età adulta (6080% casi).
Aragona, 1994; De la Pena, 2004; EAU Guidelines, 2008
La nostra Scuola, viste le non trascurabili percentuali di
complicanze e/o recidive del varicocele nel bambino e
nell’adolescente, ritiene a maggior ragione sia necessaria
una accurata selezione dei varicoceli da trattare
Varicoceli di II – III grado eventualmente sintomatici
Reflusso venoso basale continuo al Doppler
Ipotrofia testicolare relativa all’ecografia (differenza = o > 20%)
VALUTAZIONE ANDROLOGICA
Qualora il varicocele nel giovane adolescente non
comportasse una ipotrofia testicolare relativa e non fosse
sintomatico (con o senza reflusso continuo)
MONITORAGGIO ECOGRAFICO NEL TEMPO
POI:
SPERMIOGRAMMA (al raggiungimento dei 18-20 anni)
SPERMIOGRAMMA NORMALE (WHO, 2010)
MONITORAGGIO NEL TEMPO (ecocolordoppler e
spermiogramma annuali/semestrali)
I pazienti normospermici con varicocele vanno solo monitorati mediante
esame seminale.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Report
on varicocele and infertility
Fertility and Sterility 90(3); 247-249, 2008
SE PEGGIORAMENTO DEI VALORI
(< 25° percentile – WHO, 2010)
VARICOCELECTOMIA
CISTI EPIDIDIMARIA
15-30%
TESTICOLO RETRATTILE – MIGRANTE
Nel bambino
TESTICOLO CHE
RICONDOTTO
NELLO SCROTO
ARRIVA AL SUO
FONDO E VI
PERMANE IN
MANIERA
TRANSITORIA,
TEMPORANEA.
(Lipshultz LI, 1976; Schoorl M, 1982; Palmer JM, 1991; Goh DW &
Hutson JM, 1992)
Testicolo migrante
Si tratterebbe di un testicolo che
ha completato il normale processo
di discesa ma non si trova nella sua
normale posizione scrotale a causa
di una iperattività del riflesso
cremasterico
Tale condizione sarebbe
fisiologica e destinata a
scomparire con la pubertà senza
nessun effetto sul volume
testicolare né sulla fertilità
futura
• Puri P & Nixon HH, 1977, Cendron M, 1993
Prevalenza 4,5
-13
/1000 ragazzi in età scolare
• Yucesan, 1993, al-Abbadi , 2000;
Bilateralità
68-88%
• Gaucci, 1997; Agarwal, 2006; Stec , 2007
Prima dei 12 anni di età il 20% dei
testicoli all’ispezione iniziale è
all’OIE
• Farrington ,1968
Tale condizione andrebbe monitorata nel tempo
Questa
considerazione nasce
dalla possibilità che il
rischio torsivo del
funicolo possa essere
maggiore negli
individui portatori di
tale anomalia
TESTICOLO RETRATTILE – MIGRANTE
Nell’adulto
Nell’adulto un testicolo viene considerato retrattile quando risale
spontaneamente e regolarmente in sede “soprascrotale”
( es. una volta la settimana ).
bambino
adulto
Mieusset 1997
22 pts con OAT idiopatica ( a 37 ± SD) e con testicoli migranti
bilaterali
Sottoposti a orchipessi
Controllo spermiogramma e volume testicolare dopo 1 anno
Perché il testicolo migrante provoca dispermia ?
risalendo in una posizione
“soprascrotale” il testicolo è
sottoposto a temperature > 2°
rispetto alla borsa scrotale
• Shafik, 1991
Un aumento della temperatura
scrotale di 2°C per 16 ore al giorno
per 3 mesi determina una severa
alterazione della spermatogenesi.
• Mieusset, R. and Bujan, L. (1994) The
potential of mild testicular heating as a
safe, effective and reversible
contraceptive method for men. Int J
Androl,17,186–191.
Pregresso criptorchidismo
Il criptorchidismo
monolaterale
può determinare
ridotto potenziale
di fertilità, e quindi
maggior attesa per la
gravidanza
Fino al 10% dei pazienti
infertili riferisce
in anamnesi diagnosi
di criptorchidismo e
pregressa orchipessi
Grasso M, 1991
Ipotrofia testicolare
 2-3% nella nostra esperienza;
 asintomatica;
 ha richiesto una opportuna valutazione andrologica;
 è frequentemente associata
ad alterazioni seminali in età adulta
 la volumetria testicolare
è ben correlata alla fertilità
Handelsman, 1985
Fimosi
 7-8%
 asintomatica;
 ha richiesto una opportuna
valutazione andrologica;
 frequentemente non riconosciuta
come un problema;
Deficit erettivo
 fino al 13% dei giovani tra 18-25 anni “teme” di avere erezioni
insoddisfacenti
 raramente se ne parla col medico
 nessuno riferiva turbe dell’eiaculazione!!
Musacchio 2006
Curvatura congenita del pene
 4-10%
 storia clinica e ed esame
fisico
EAU 2012
Dismorfofobia del pene
 fino al 17% dei ragazzi
ritiene di esser ipodotato;
 la valutazione andrologica
consente di ridimensionare
le aspettative degli adolescenti
C’è una domanda importante da parte
degli adolescenti in campo sessuologico che
non trova sempre referenti adeguati
…..e la fertilità maschile?
Carlsen et al: “Evidence for decreasing quality of
semen during past 50 years”
BMJ 1992; 305: 609-613
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 tutelare il rispetto della
diversità
e le garanzie delle scelte;
 progettare interventi educativi
dedicati alle comunità;
 promuovere la consapevolezza
del rischio;
 favorire l’efficacia della pratica
sessuale responsabile;
 valorizzare il corretto stile di
vita mediante l’abolizione di
sostanze d’abuso;
 supplementare l’informazione
attraverso attività di skill-building
e counselling;
 sensibilizzare gli adolescenti
attentamente selezionati in
contesti occupazionali
Mediante la prevenzione
dei danni delle condotte lesive
per la fertilità,
sarà possibile tutelare
il patrimonio riproduttivo
dei giovani uomini
Lo specialista Andrologo
rappresenta lo strumento
di tale strategia
 Campagne di sensibilizzazione
presso comunità scolastiche e
Centri di Aggregazione Giovanile
 Collaborazione con Consultori
Familiari mediante “Spazio Giovani”
 Momenti educativi in corso
di manifestazioni culturali
 Valorizzazione delle strutture
territoriali delle ASL
 accettare il problema;
 favorire la soluzione;
 condividerne il trattamento;
 gestire il controllo;
 acquisire la responsabilità,
oltre il trattamento
 interventi inseriti
nel contesto sociale e
nelle comunità scolastiche;
 sensibile alle tendenze
demografiche;
 contrasto con politiche
strutturali dei fattori di rischio
per comportamenti sessuali
dannosi;
 Implementare i gruppi di lavoro
nella comunità scolastiche,
nei centri di aggregazione
giovanile;
 garanzia della assistenza e
tutela della privacy
 supporto delle strutture
territoriali mediante inserimento
dell’Andrologo nelle strutture
Consultoriali;
 attivazione di una rete di
specialisti Andrologi sul territorio;
La comunità scientifica deve quindi recepire
le nuove tendenze sociali
e fronteggiare certe dinamiche giovanili
che abbiano un impatto negativo
sulla pianificazione familiare
e quindi sulla collettività