Associazione Culturale Pediatri - ACP
TABIANO TERME 22-23 Febbraio 2008
IL VARICOCELE IN ETA’ PEDIATRICA:
INQUADRAMENTO CLINICO – STRUMENTALE ED OPZIONI TERAPEUTICHE
Giovanna Riccipetitoni
Direttore SC Chirurgia Pediatrica
Ospedale dei Bambini “V. Buzzi”
Milano
Il varicocele è una situazione patologica causata da un’alterazione
del drenaggio venoso del testicolo con conseguente comparsa di
varici del plesso pampiniforme
CAMPBELL M. F., HARRISON J.H in Campbell’s Urology 6th edition, 1998.
CONSIDERAZIONI GENERALI
IL VARICOCELE È LA PATOLOGIA PIÙ DISCUSSA IN
UROLOGIA PEDIATRICA ED IN ANDROLOGIA.
II progressi
progressi ottenuti
ottenuti dalla
dalla comprensione
comprensione della
della fisiopatologia
fisiopatologia ee dalla
dalla
evoluzione
evoluzione delle
delle tecniche
tecniche correttive
correttive non
non consentono
consentono ancora
ancora di
di chiarire
chiarire
alcuni
alcuni aspetti
aspetti controversi:
controversi:
•• Il
Il rapporto
rapporto tra
tra varicocele
varicocele ed
ed infertilità
infertilità (( circa
circa ilil 15-20%
15-20% degli
degli adulti
adulti
portatori
portatori di
di varicocele
varicocele presentano
presentano infertilità)
infertilità)
•• Le
Le modalità
modalità di
di alterazione
alterazione della
della funzione
funzione testicolare
testicolare
•• Le
Le indicazioni
indicazioni terapeutiche
terapeutiche
•• Le
Le procedure
procedure correttive
correttive
In letteratura sono presenti oltre 1000 articoli, più di 250 negli
ultimi 10 anni. E’ ancora ampiamente discussa l’opzione terapeutica
ottimale nonché il timig chirurgico ed il rapporto varicocele/ fertilità
EPIDEMIOLOGIA
Ø Incidenza:
4 – 22 % della popolazione maschile
15% deglia adolescenti
2,67%
2,67% prepuberi
prepuberi
20,29%
20,29% stadio
stadio 2
2 Tunner
Tunner
31,7%
31,7% su
su 1350
1350 ragazzi
ragazzi (( età
età compresa
compresa tra
tra 10-16
10-16 a)
a)
Fontaine
Fontaine EE –– Prog
Prog Urol
Urol 10:
10: 1099-1107,
1099-1107, 2000
2000
Belloli
Belloli GG- Pediatr
Pediatr Med
Med Chir
Chir 15:
15: 159-162,
159-162, 1993
1993
Seftel
Seftel D
D –– J
J Urol
Urol 158:
158: 1800
1800 –– 1803,
1803, 1997
1997
Ottolenghi
Ottolenghi A
A –– 18°
18° Congresso
Congresso Nazionale
Nazionale SIUP,
SIUP, Modena2002
Modena2002
13,08 % dei giovani alla visita militare
Gattuccio
Gattuccio FF –– Acta
Acta Eur
Eur Fertil
Fertil 19:189-199,
19:189-199, 1988
1988
Ø Localizzazione: 80 – 90 % sinistro
1 - 7 % destro
2 – 20 % bilaterale
(85%
(85% bilaterale
bilaterale alla
alla termografia
termografia ee alla
alla flebografia
flebografia ))
Gat Y – Urology 62(4):742-6, 2003
Prevalenza di varicocele alla visita militare
Autore
Anno
Campione
% varicocele
Lewis (Usa)
1950
1500
16.5
Appleby (Usa)
1955
4000
10
Clarke (Usa)
1966
189
8
Johnson (Usa)
1970
1592
9.5
Bergman (Sve)
1974
122
4.1
Wutz (Ger)
1977
3490
5.2
Thomason (Usa)
1979
909
30.7
Alcalay (Isr)
1986
1479
9.1
Pricolo (Ita)
1990
18800
4.12
Menchini (Ita)
1991
6548
16.9
Menchini (Ita)
1991
4817
17.7
Serao (Ita)
1993-94
9173
16
Zelico (Ita)
1994
2472
13
Rizzotto (Ita)
1997
11897
17.5
Gontero (Ita)
1997
8000
17.9
74988
13.08
Totale
Anatomia del distretto vascolare genitale
e del plesso pampiniforme
11
22
33
44
55
66
77
v.
v.
v.
v.
v.
v.
v.
v.
v.
v.
v.
v.
v.
v.
spermatica
spermatica interna
interna
spermatica
spermatica esterna
esterna
ipogastrica
ipogastrica
epigastrica
epigastrica inferiore
inferiore
safena
safena
deferenziale
deferenziale
scrotale
scrotale anteriore
anteriore ed
ed inferiore
inferiore
Varianti anatomiche = 43%
Garel
Garel LL -- Can
Can Assoc
Assoc Radiol
Radiol 55(1):39-44,2004
55(1):39-44,2004
Refluusso
anteriore
Reflusso
posteriore
Rappresentazione
schematica
del
corredo
vascolare
del
testicolo
e
del
funicolo
spermatico
(modificata
da
Hundeiker 1979)
1. A. testicolare; 2. Gruppo
venoso anteriore satellite dell’a.
testicolare; 3. A. deferenziale;
4. Gruppo venoso posteriore
satellite del deferente; 5. A.
cremasterica;
6.
A.
epididimaria posteriore; 7. Ansa
testicolo
deferenziale;
8.
Anastomosi di Colle (testicolo
deferenziale-cremasterica).
Emergenze delle vene testicolari
a livello del margine posterosuperiore del testicolo (Ridola e
Musso 1989)
1. A. Testicolare; 1. Gruppo
venoso
satellite
dell’arteria
testicolare tributario a sinistra
della v. renale ed a destra
della v. cava inferiore; 3.
Epididimo;
4.
Didimo;
5.
Deferente; 6. A. Deferenziale;
7. Gruppo venoso satellite del
deferente tributario della v.
epigastrica
inferiore
8.
Anastomosi tra i due gruppi
venosi.
Anastomosi
superficiali
e
profonde delle vene del gruppo
posteriore
del
plesso
pampiniforme:
1. V. cava inferiore; 2. v.
iliaca est.; 3. v. ipogastrica; 4.
v. femorale; 5. v. safena; 6.
v. spermatica est.; 7 v.
deferenziale; 8) v. epigastrica
inf.; 9. v. pudente est.; 10. V.
circonflessa sup. int.; 11. V.
pudenta int.; 12. V. Scrotali.
Sezione trasversale del funicolo spermatico a
livello dell’anello inguinale superficiale (ridola e
Musso 1989).
1. Fascia spermatica esterna:; 2. Fascia
cremasterica e m. cremastere; 3. Fascia
spermatica interna; 4. A. testicolare; 5. V.
di grosso calibro e di piccolo calibro satelliti
dell’a. testicolare; 6. Deferente; 7. A.
deferenziale; 8. V. di grosso calibro e di
piccolo calibro satelliti del deferente; 9. A. e
vv. cremasteriche; 10. Ramo genitale del n.
genitofemorale.
Corredo
vascolare
venoso
del
funicolo
spermatico in rapporto con l’a. testicolare
(Ergun et al. 1997).
A. A. testicolare; Ia vv del I gruppo di grosso
calibro; Ib. Vv. del I gruppo di piccolo calibro
a
ridosso
dell’arteria;
Ic:
Anastomosi
intervenose tra vene di tipo Ia e vene di tipo
Ib; IV Anastomosi artero-venosa.
ETIOLOGIA E PATOGENESI
Ø
Ø FORME PRIMITIVE ( VARICOCELE
Alterazione
Alterazione congenita
congenita delle
delle pareti
pareti
spermatica
spermatica interna;
interna;
IDIOPATICO )
ee delle
delle valvole
valvole della
della vena
vena
Confluenza
Confluenza perpendicolare
perpendicolare della
della vena
vena spermatica
spermatica sinistra
sinistra nella
nella vena
vena
renale;
renale;
Compressione
Compressione dell’aorta
dell’aorta ee della
della vena
vena mesenterica
mesenterica superiore
superiore sulla
sulla
vena
vena renale
renale sinistra;
sinistra;
Compressione
Compressione sulla
sulla vena
vena spermatica
spermatica sinistra
sinistra da
da parte
parte di
di colon
colon ee
sigma
sigma (( stipsi
stipsi );
);
Spasmi
Spasmi della
della vena
vena spermatica
spermatica di
di sinistra
sinistra da
da adrenalina
adrenalina del
del surrene
surrene
omolaterale.
omolaterale.
Ø
Ø FORME SECONDARIE
-- nefroblastoma,
nefroblastoma, neuroblastoma
neuroblastoma
-- idronefrosi
idronefrosi
-- tumori
tumori retroperitoneali
retroperitoneali
FISIOPATOLOGIA DELL’ALTERAZIONE DELLA
FUNZIONE TESTICOLARE
Ø
Ø
INSUFFICIENTE
INSUFFICIENTE OSSIGENAZIONE
OSSIGENAZIONE TESTICOLARE
TESTICOLARE
Ø
Ø
REFLUSSO
REFLUSSO DI
DI CATABOLITI
CATABOLITI SURRENALICI
SURRENALICI
Ø
Ø
IPERTERMIA
IPERTERMIA
Ø
Ø
ALTERAZIONI
ALTERAZIONI ORMONALI
ORMONALI (( asse
asse ipotalamo-ipofisi
ipotalamo-ipofisi –– testicolare)
testicolare)
Ø
Ø
ALTERAZIONI
ALTERAZIONI IMMUNOISTOCHIMICHE
IMMUNOISTOCHIMICHE
PROGRESSIVA IPOTROFIA TESTICOLARE ED
ALTERAZIONE DELLA SPERMATOGENESI
CAUSE DELL’ALTERAZIONE DELLA SPERMATOGENESI
Ø
Ø Ridotta
Ridotta utilizzazione
utilizzazione di
di Ossigeno
Ossigeno da
da parte
parte degli
degli spermatozoi
spermatozoi
Foresta
Foresta CC –– J
J Androl
Androl 5:135-137,
5:135-137, 1984
1984
Ø
Ø Iperproduzione
Iperproduzione di
di ossido
ossido nitrico
nitrico
Romeo
Romeo C.C.Santoro
Santoro G.
G.
J
J Pediatric
Pediatric Surg
Surg 36:
36: 389-393,
389-393, 2001;
2001;
–– BJU
Int
88(9):
967
–73.,
2001
BJU Int 88(9): 967 –73., 2001
Ø
Ø Concentrazioni
Concentrazioni intracellulari
intracellulari ridotte
ridotte di
di coenzima-Q10
coenzima-Q10
Mancini
Mancini A
A –– Andrologia
Andrologia 30:1-4,
30:1-4, 1998
1998
Ø
Ø Alterazione
Alterazione della
della concentrazione
concentrazione di
di serotonina
serotonina plasmatica
plasmatica
Cockett
Cockett AT–Trans
AT–Trans Am
Am Ass.Genitourin
Ass.Genitourin Surg
Surg 71:47-49,
71:47-49, 1979;
1979;
Gonzales
Gonzales GF–
GF– Arch
Arch Androl
Androl 24:193-199,
24:193-199, 1990
1990
Ø
Ø Alterazioni
Alterazioni immunologiche
immunologiche :: non
non c’è
c’è una
una significativa
significativa evidenza
evidenza di
di produzione
produzione di
di
anticorpi
Gilbert
anticorpi antispermatozoi
antispermatozoi
Gilbert BR
BR –– Fertil
Fertil Steril
Steril 52:469-473.
52:469-473. 1989;
1989;
Dondero
Dondero FF –– J
J Endocrinol
Endocrinol Invest
Invest 14:443-449,
14:443-449, 1991
1991
Oshinsky
GS
–
J
Urol
150:871-873,
1993;
Oshinsky GS – J Urol 150:871-873, 1993;
Knudson
Knudson G
G –– J
J Urol
Urol 151:1260-1262,
151:1260-1262, 1994
1994
Ø
Ø Una
Una correlazione
correlazione con
con patologia
patologia infiammatoria
infiammatoria (SPC)
(SPC) èè stata
stata osservata
osservata nel
nel 26
26 %
% dei
dei
casi
casi di
di varicocele
varicocele
Pavone
Pavone CC –– BRJ
BRJ Urol
Urol 80:346,
80:346, 1997
1997
ITER DIAGNOSTICO
ü Esame clinico
ü Valutazione del volume testicolare ( ipotrofia )
ü Ecografia , Eco-color-doppler
ü Flebografia
ü Termografia
ü FSH e LH; LH-RH test (la
(la valutazione
valutazione del
del volume
volume testicolare
testicolare non
non
rappresenta
rappresenta un
un parametro
parametro predittivo
predittivo di
di deficit
deficit funzionale
funzionale della
della gonade
gonade se
se
non
non associato
associato ad
ad alterazioni
alterazioni ormonali
ormonali ))
Guarino
Guarino N
N –– J
J Pediatr
Pediatr Surg
Surg 38(1):120-123,
38(1):120-123, 2003
2003
ü Spermiogramma: 17-19 anni
ITER DIAGNOSTICO
Esame clinico
ü
ü CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE sec.
sec. HORNER
HORNER (1960)
(1960) -- (DUBIN(DUBIN- AMELAR
AMELAR 1970)
1970)
GRADO
GRADO II
Varicocele
Varicocele evidente
evidente esclusivamente
esclusivamente con
con la
la manovra
manovra di
di Valsalva
Valsalva
GRADO
GRADO II
II
Varicocele
Varicocele evidente
evidente alla
alla palpazione
palpazione con
con ee senza
senza la
la manovra
manovra di
di Valsalva
Valsalva
GRADO
GRADO III
III
Varicocele
Varicocele evidente
evidente all’ispezione
all’ispezione con
con tortuosità
tortuosità delle
delle vene
vene del
del plesso
plesso
pampiniforme
pampiniforme
Horner
Horner JS
JS –– Medical
Medical Officer
Officer 104:377,
104:377, 1960
1960
Dubin
Dubin L,
L, Amelar
Amelar R
R –– Fertil
Fertil Steril
Steril 21:606,
21:606, 1970
1970
ü
ü CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE sec
sec .. STEENO
STEENO (1976)
(1976)
GRADO
GRADO II
Varicocele
Varicocele minimamente
minimamente palpabile
palpabile
GRADO
GRADO II
II
Varicocele
Varicocele moderato
moderato ,, facilmente
facilmente palplabile
palplabile
GRADO
GRADO III
III
Massa
Massa voluminosa
voluminosa che
che riempie
riempie l’emiscroto
l’emiscroto visibile
visibile anche
anche aa distanza
distanza
Steeno
Steeno O
O –– Andrologia
Andrologia 8:47,
8:47, 1976
1976
ITER DIAGNOSTICO
Esame clinico
ü
ü VALUTAZIONE
VALUTAZIONE DEL
DEL VOLUME
VOLUME TESTICOLARE
TESTICOLARE (( Orchidometro
Orchidometro di
di Prader
Prader ))
Variazioni
Variazioni del
del volume
volume testicolare
testicolare
popolazione
popolazione senza
senza varicocele
varicocele
17,68%
17,68%
$$ sinistra,
sinistra,
popolazione
popolazione con
con varicocele
varicocele
35-36,8%
35-36,8%
$$ sinistra
sinistra
7,25%
7,25% $$ destra
destra
ü
ü IPOTROFIA
IPOTROFIA TESTICOLARE
TESTICOLARE (29
(29 –– 87%
87% dei
dei casi)
casi)
Riduzione
Riduzione di
di volume
volume
³³ 22 ml
ml oo ³³ 20%
20% rispetto
rispetto al
al controlaterale
controlaterale
Frequenza
Frequenza dell’ipotrofia
dell’ipotrofia :: 81%
81% varicocele
varicocele grado
grado III;
III; 34%
34% grado
grado II
II
Steeno
Steeno O.
O. Andrologia
Andrologia 8:
8: 47-53,1976
47-53,1976
ü
ü VALUTAZIONE
VALUTAZIONE DELLA
DELLA CONSISTENZA
CONSISTENZA
Ecografia
ü
ü Dilatazione
Dilatazione venosa
venosa ³³ 33 mm
mm di
di diametro
diametro
ü
ü Presenza
Presenza di
di 33 oo più
più vene
vene dilatate
dilatate da
da 11 >> 33 mm
mm di
di diametro
diametro
ü
ü Aumento
Aumento del
del diametro
diametro delle
delle vene
vene con
con la
la manovra
manovra di
di Valsalva
Valsalva
ü
ü Valutazione
Valutazione ecografica
ecografica delle
delle gonadi
gonadi
Eco-color-Doppler
1.
1.
Presenza
Presenza di
di reflusso
reflusso patologico
patologico
2.
2.
Valutazione
Valutazione del
del grado
grado di
di reflusso
reflusso
3.
3.
Vene
Vene interessate
interessate :Plesso
:Plesso anteriore
anteriore oo posteriore
posteriore
Renale
Renale -- Spermatico
Spermatico
4.
4.
Tipo
Tipo di
di Reflusso
Reflusso
Iliaco
Iliaco -- Spermatico
Spermatico
Misto
Misto
5.
5.
Bilateralità
Bilateralità
6.
6.
Folow-Up
Folow-Up postoperatorio
postoperatorio –– Persistenza
Persistenza di
di malattia
malattia