Clinica infertilità Anamnesi del maschio infertile CENTRO DI CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI MASCHILI Dipartimento di Istologia, Microbiologia e Biotecnologie Mediche Anamnesi ed esame obiettivo maschile Dati anamnestici generali Anamnesi familiare Anamnesi patologica remota Malattie dell’apparato uro-genitale Età Infertilità Orchidopessi Aborti spontanei Febbre alta (nei mesi precedenti) Criptorchidismo Razza Pubertà precoce o ritardata Ernia inguinale Religione Orchiectomia Nati morti Malattie surrenaliche Traumi testicolari Detorsione funicolo Malattie genetiche ed endocrine Bronchiecta sie Torsione funicolo Varicocelectomia Fibrosi cistica Orchiti Professione Infertilità primaria o secondaria Diabete mellito Interventi chirurgici alle vie genitali Tubercolosi Durata infertilità Infezioni croniche Prof. Carlo Foresta Libido Erezione Vasectomia Alcool Epididimovasostomia Fumo Allergie Prostatiti Prostatectomia Vescicoliti Interventi vescicali Uretriti Dermatosi dei genitali Frequenza dei rapporti Sport Nefropatie Farmaci Rapporti in periodo fertile Idrocelectomia Vasovasostomia Neuropatie Esposizione a fattori ambientali e occupazionali Anamnesi sessuale Abitudini alimentari Epididimiti Epatopatie Abano marzo 2009 Malattie sessual mente trasmesse Anamnesi lavorativa e stile di vita Ipospadia Circoncisione Uso di stupefacenti Sauna Dispareunia della partner Caratteristiche della eiaculazione Caratteristiche dell’orgasmo Pantaloni stretti L’obesità (BMI > 30 kg/m2) si associa a ridotto volume testicolare e ridotta spermatogenesi Distribuzione pilifera: peli radi o distribuzione femminile possono essere segno di ipoandrogenismo. Per valutare le anomalie nello sviluppo sessuale secondario si usa la scala di Tanner. In età puberale una lieve ginecomastia può essere normale. La ginecomastia può derivare anche dalla esposizione a estrogeni esopgeni o endogeni o a farmaci (digitale, spironolattone) Generale Urogenitale Peso Altezza Pene Pressione arteriosa Testicoli Esame fisico generale Vasi deferenti Caratteri sessuali secondari Eventuale ipospadia, fimosi, frenulo corto, cicatrici, placche fibrotiche, deviazioni, lesione infiammatorie Epididimi Una palpazione leggera deve consentire di apprezzare la dimensione e la struttura. Non devono essere presenti noduli Varicocele Esplorazione inguinale Ginecomastia Dopo ortostatismo per qualche minuto. Importante la manovra del Valsalva. L’esame va eseguito in ortostatismo. Il volume testicolare può essere valutato con l’orchidometro. Esplorazione rettale Può essere omessa in assenza di sospetto di patologie alle ghiandole accessorie Devono essere entrambi palpabili senza dolore e noduli Cicatrici chirurgiche, lesioni infettive, linfonodi CARTELLA CLINICA ESAME OBIETTIVO 1 Sede CLASSIFICAZIONE DELLA ALOPECIA ANDROGENETICA SECONDO HAMILTON Stadio 1: arretramento simmetrico fronto-temporale con eventuale e successivo arretramento della linea frontale; non rappresenta, un preludio obbligatorio alla calvizie; Stadio 2: accentuazione dello stadio 1 con leggero arretramento della linea frontale e diradamento del vertice; Stadio 3: le due zone alopeciche, anteriore e posteriore, tendono a confluire e persiste solo una stretta striscia di capelli; Stadio 4: alopecia definitiva fronto-parietale e del vertice con permanenza di una alta "corona" di capelli nella zona temporo-occipitale; Stadio 5: come il 4 ma con "corona" residua di ridotte dimensioni. ANDROGENIZZAZIONE Valutazione dell'apparato pilifero (modificato da Ferriman e Gallway) GINECOMASTIA Clinicamente la classificazione della ginecomastia proposta da Simon nel 1973 appare ancora oggi valida: Definizione Barba 1 2 3 4 5 Nessun pelo Qualche pelo isolato Barba leggera Barba normale Barba molto fitta Petto 1 2 3 4 5 Addome 1 2 3 4 Nessun pelo Peli isolati alla linea mediana Peli diffusi Peli molto folti e diffusi Dorso 1 2 3 4 5 Nessun pelo Peli in sede sacrale Estensione di 3/4 del dorso Copertura completa della regione Peluria molto folta Braccia 1 2 3 4 Nessun pelo Peli sparsi Peli su tutta la superficie Pelo fitto su tutta la superficie Gambe 1, 2, 3, 4 Nessun pelo Qualche pelo isolato Copertura di 3/4 del petto Copertura completa del petto Peluria molto folta Come le braccia Dimensioni del pene Popolazione I grado- minimo aumento di volume della ghiandola; clinicamente visibile il rilievo mammario. II grado - modesto aumento del volume ghiandolare, clinicamente molto Grado Circa 95% accentuato il rilievo mammario. Dimensione totale Pene flaccido pene eretto Lunghezza 9 cm ± 4cm 15 cm ± 3 cm diametro a metà corpo 3 cm ± 1 cm 4 cm ± 1 cm lunghezza 9 cm ± 2 cm 15 cm ± 1.5 cm diametro a metà corpo 3 cm ± 0.5 cm 4 cm ± 5 IIb grado - aumento del volume ghiandolare, con eccesso cutaneo. III grado- marcato aumento del volume ghiandolare; notevole eccesso cutaneo che configura una ptosi di vario grado. Circa 65% 2 Posizione testicolare e anomalie di discesa dei testicoli 1. Criptorchidismo congenito (intra-addominale, inguinale, etc) 2. T. in ascensore (ascending testis o criptorchidismo acquisito): 3. Gliding testis: appena sotto l’anello inguinale ext e posizionabile 4. T. retrattile o alto scrotale: in posizione scrotale alta, posizionabile 5. T. mobile o migrante: in posizione scrotale, risale in canale inguinale 6. Testicolo in sede: in posizione scrotale, che non risale mai in canale Varicocele e Inferilità testicolo non criptorchide alla nascita o testicolo criptorchide disceso spontaneamente e poi risalito stabilmente in canale inguinale. Difficile manipolazione. manualmente solo in sede alto scrotale da dove risale immediatamente. manualmente in sacca scrotale dove può rimanere per un certo periodo e retrattile in sede alta per riflesso cremasterico. spontaneamente (riflesso cremasterico, rapporti sessuali, freddo, etc) o con manipolazione e ritorna in sacca scrotale spontaneamente o con manipolazione. La dilatazione delle vene del testicolo induce un danno per: - Aumento della temperatura - Stasi venosa ed edema inguinale nemmeno per riflesso cremasterico o con manipolazione. Diagnosi -Esame obiettivo dello scroto -Posizione supina ed in ortostasi, ambiente caldo per evitare la contrazione del dartos. -Manovra di Valsalva -Varicocele secondario non si riduce in posizione supina (ostruzione meccanica al flusso testicolare in caso di una massa retroperitoneale (sarcoma, linfoma, trombo nella v. renale o cava inf. da cr renale). Prevalence of varicocele • Unselected group of men: 10-18% (WHO,1985) • Subfertile men: 19-41%, average 30% (Aafjes, 1985) -Eco-color-doppler scrotale -Flebografia (studio delle recidive, studi clinici) 3 VARICOCELE • 25-30% %di incidenza come causa di infertilità maschile • Definizione : dilatazione delle vene del plesso pampiniforme testicolare • Frequenza : 10-15%giovani adulti • Sede : 90%a sx ( v. spermatica sx sfocia perpendicolarmente nella v. Renale omolaterale ) • Danno spermatogenetico : - Temperatura intrascrotale - Reflusso cataboliti renali e surrenalici - Ipossia • Clinica : pesantezza e/o dolenzia testicolare, gonfiore accentuato dalla stazione eretta • Diagnosi : Ecocolordoppler testicolare - evidenziazione del reflusso con manovra di Valsalva - ( Grado I,II,III ) •Terapia : Chirurgica, Embolizzazione CLINICA DEL KLINEFELTER Classificazione clinica del varicocele (sec. Dubin e Amelar, 1970) Varicocele subclinico: varicocele non visibile né evidenziabile clinicamente ma solamente tramite valutazione ecocolordoppler 1° grado: varicocele non visibile e clinicamente palpabile soltanto all’esecuzione della monovra di Valsalva (evocabile) 2° grado: varicocele non visibile ma evidenziabile alla palpazione (palpabile) 3° grado: varicocele visibile e facilmente palpabile (visibile) Il sospetto di un varicocele subclinico e di 1° grado va sempre confermato con l’ecodoppler scrotale Klinefelter's syndrome Infertilità Ipotrofia testicolare Ridotta androgenizzazione Calo della libido Ginecomastia Disfunzione erettile Osteoporosi Anemia Riduzione massa magra Riduzione forza muscolare Obesità addominale Disturbi cognitivi 4 “Prototypic” phenotype (Hyperestrogenic Hypogonadism) “Non classical” phenotypes Clinical signs Spermatogenic potential “Prototypic” phenotype (Hyperestrogenic Hypogonadism) “Non classical” phenotypes Clinical signs Spermatogenic potential Prevalence of postnatal diagnosis of Klinefelter syndrome in Denmark in the year 2000 Bojesen A and Gravholt C H (2007) Klinefelter syndrome in clinical practice Nat Clin Pract Urol 4: 192–204 doi:10.1038/ncpuro775 5 Componenti SM 6 Ageing 7 Modificazioni ormonali nell’anziano T libero (nmol/l) 0.775 SHBG (10-8 mol/l) T totale (nmol/l) 8 25 SHBG 0.5 7 20 T totale 0.375 6 0.25 5 15 T libero 10 0.125 5 18-29 30-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-100 >100 anni Vermeulen A., Ann Med, 25: 531 (1993) 8