MASTER
Medicina e Biologia della Riproduzione
29-31 Maggio 2013
Approccio clinico: l’anamnesi e l’esame obiettivo
Andrea Garolla (Padova)
Dipartimento di Medicina
Servizio per la Patologia della Riproduzione Umana
Direttore: Prof. Carlo Foresta
La prevalenza dell’infertilità di coppia differisce considerando le
diverse definizioni di infertilità:
• Mancanza di concepimento dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti:
10- 15% (nel mondo occidentale)
• Mancanza di concepimento dopo 24 mesi di rapporti regolari e non protetti:
5-6% (nel mondo occidentale, fonte ESHRE)
Le cause di infertilità possono essere suddivise in 4 gruppi:
•
•
•
•
Da
Da
Da
Da
fattore femminile
fattore maschile
fattori combinati
causa inspiegata
Attualmente risulta difficile attribuire una percentuale esatta a ciascuna
categoria ma è generalmente accettato che:
•
•
•
•
Da
Da
Da
Da
fattore femminile  35%
fattore maschile  30%
fattori combinati  20%
causa inspiegata  15%
Causes of infertility in Italian infertile couples
Multiple female factor (5.8%)
Other (1.2%)
Both male and female factor
(15.6%)
Tubaric factor (13.3%)
Idiopathic infertility
(13.1%)
Endocrine infertility (4.7%)
Endometriosis (5.9%)
Ovarian dysfunction (4.5%)
Male factor (34.9%)
Multiple abortions (1.1%)
ART Italian registry 2008
Approccio clinico alla coppia infertile
Multidisciplinarietà
dell’approccio
Costo
Appropriatezza e
gradualità degli atti
medici, soprattutto in
relazione alla invasività
Valutazione clinica della coppia infertile
La valutazione della coppia infertile deve essere affidata a:
• Ginecologo e Andrologo
• e deve prevedere il possibile coinvolgimento di altre
competenze professionali quali l’urologo, l’endocrinologo,
il genetista e lo psicologo
Diagnostic categories in 2120 infertile men
Infections
Trauma
Endocrine
Immunologic
Iatrogenic
Environment
Other
14%
Varicocele
28%
Cryptorchidism
6%
Obstruction/
Subobstruction
12%
Genetic
15%
Idiopathic
25%
CONSENSUS
2004
2003
2010
Fattore tempo
Fatto salvo:
Attento approccio clinico-diagnostico e tentativi di
soluzione medica o chirurgica sulla base della
diagnosi e sulla evidenza razionale o empirica della
scelta terapeutica
“Fattore tempo”
- L’iter diagnostico-terapeutico medico deve
risolversi entro 6 mesi, con l’eccezione delle forme
a patogenesi endocrina (ipo-ipo) il cui trattamento
può prolungarsi fino a 12 mesi
- Nei casi in cui l’approccio terapeutico comporti
una soluzione chirurgica (varicocele, rianastomosi,
etc) può invece essere necessario un tempo
maggiore (fino a 12 mesi)
Una coppia che cerca il concepimento
dovrebbe sottoporsi ad una valutazione del
potenziale di fertilità:
A. Dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti.
B. Al momento della consulenza in presenza di fattori di rischio
anamnestici noti quali:
Maschili
Femminili
> Familiarità per infertilità
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
e per poliabortività
Criptorchidismo
Varicocele
Traumi
Pregresse infezioni
del tratto riproduttivo
Fattori iatrogeni
Età > di 35 aa
BMI > 30 kg/m2
Poliabortività
Infertilità da > 3 anni
Irregolarità mestruali
Endometriosi (III-IV stadio)
PID
Anamnesi familiare di POF
Fattori iatrogeni
Iter Diagnostico della coppia Infertile
(in assenza di fattori di rischio anamnestici)
Indagini di I° livello
Partner femminile
Partner maschile
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Ecografia pelvica basale
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esame del liquido seminale
(+ anticorpi anti-sp.zoo)
Anamnesi del maschio infertile
Dati
anamnestici
generali
Anamnesi
familiare
Anamnesi
patologica
remota
Malattie
dell’apparato
uro-genitale
Interventi
chirurgici alle
vie genitali
Età
Infertilità
Criptorchidismo
Orchidopessi
Razza
Aborti
spontanei
Febbre alta
(nei mesi
precedenti)
Pubertà
precoce o
ritardata
Orchiectomia
Ernia inguinale
Religione
Professione
Infertilità
primaria o
secondaria
Durata
infertilità
Diabete
mellito
Nati morti
Malattie
surrenaliche
Traumi
testicolari
Detorsione
funicolo
Malattie
genetiche
ed
endocrine
Bronchiecta
sie
Torsione
funicolo
Varicocelectomia
Fibrosi
cistica
Orchiti
Tubercolosi
Epididimiti
Idrocelectomia
Vasectomia
Anamnesi
lavorativa e
stile di vita
Esposizione a
fattori
ambientali e
occupazionali
Abitudini
alimentari
Sport
Alcool
Infezioni
croniche
Prostatiti
Epididimovasostomia
Vescicoliti
Vasovasostomia
Allergie
Uretriti
Prostatectomia
Uso di
stupefacenti
Malattie
sessualmente
trasmesse
Interventi
vescicali
Sauna
Nefropatie
Epatopatie
Neuropatie
Farmaci
Dermatosi dei
genitali
Ipospadia
Circoncisione
Fumo
Pantaloni
stretti
Anamnesi
sessuale
Rapporti in
periodo fertile
Frequenza
dei rapporti
Libido
Difunzione
erettile
Dispareunia
della partner
Caratteristiche
della
eiaculazione
Caratteristiche
dell’orgasmo
ESAME OBIETTIVO
L’obesità (BMI > 30 kg/m2)
si associa a ridotto
volume testicolare e ridotta
spermatogenesi
Distribuzione pilifera: peli
radi o distribuzione
femminile possono essere
segno di ipoandrogenismo.
Per valutare le anomalie
nello sviluppo sessuale
secondario si usa la scala di
Tanner.
In età puberale una lieve
ginecomastia può essere
normale. La ginecomastia
può derivare anche dalla
esposizione a estrogeni
esogeni o endogeni o a
farmaci (digitale,
spironolattone)
Generale
Urogenitale
Peso
Altezza
Pene
Pressione
arteriosa
Testicoli
Esame
fisico generale
Caratteri
sessuali
secondari
Ginecomastia
Dopo ortostatismo per
qualche minuto.
Importante la manovra
del Valsalva.
Eventuale ipospadia, fimosi, frenulo
corto, cicatrici, placche fibrotiche,
deviazioni, lesione infiammatorie
Epididimi
Vasi
deferenti
L’esame va eseguito
in ortostatismo.
Il volume testicolare può
essere valutato con
l’orchidometro.
Una palpazione leggera deve
consentire di apprezzare la
dimensione e la struttura.
Non devono essere
presenti noduli
Varicocele
Esplorazione
inguinale
Esplorazione
rettale
Può essere omessa in
assenza di sospetto di
patologie alle ghiandole
accessorie
Devono essere
entrambi
palpabili senza
dolore e noduli
Cicatrici chirurgiche,
lesioni infettive,
linfonodi
Counseling delle coppie infertili
Ruolo dell’andrologo e
del ginecologo
Conoscere i pazienti
Chiarire la causa dell’infertilità
Trattare il problema
Indirizzare alla tecnica più adeguata
Contenere i tempi