Varicocele - Urologo Andrologo Pisa - Specialista in Andrologia - Dott. Giuseppe Campo, Infertilità - Incon
Scritto da Dott. Giuseppe Campo
DEFINIZIONE
Il Varicocele è la dilatazione varicosa delle vene nello scroto. I testicoli ricevono il sangue
dall'arteria testicolare che è situata all'interno dell'addome; il sangue viene quindi trasportato via
attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto (plesso pampiniforme). Da qui il
sangue refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare) (vedi disegno a destra), che a
sua volta trasporta il sangue indietro sino al cuore. In alcuni uomini le vene attorno al testicolo
possono allargarsi o dilatarsi; le vene dilatate sono definite come varicocele. Anche se più
raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e
definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.
EPIDEMIOLOGIA
Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia.
Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è
localizzato a SN, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a DX.
PATOGENESI
La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia
determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza
delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare
determina la dilatazione delle vene.
SINTOMI
Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si
accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli!); questo dipende spesso dalle sue
dimensioni. Quando le dimensioni siano sufficienti a causare sintomi questi sono
sostanzialmente due:
dolore
problemi di infertilità
Il dolore associato al varicocele è dovuto all'eccessiva pressione del sangue all'interno delle
vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per
lunghi peiodi di tempo, nell'attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è
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spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare
durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi
venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene
sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.
CONSEGUENZE
Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo
che se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. Infertilità significa difficoltà alla
riproduzione. Nei maschi è quasi sempre dovuta alla produzione di spermatozoi. Gli
spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la produzione degli stessi è molto sensibile anche a
piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata la
funzionalità, il numero e la densità degli spermatozoi può subire notevoli alterazioni. Se lo
sperma non è normale la gravidanza può essere impossibile. Dopo la cura del varicocele (che
sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto
miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza. Il Varicocele può
anche interferire con la produzione di sperma causando una atrofia del testicolo. Anche questa
situazione patologica è in relazione all'innalzamento della temperatura.
DIAGNOSI
Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente
diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E' comunque indispensabile una corretta
e approfondita valutazione delle cause e dell'entità per le quali non è sufficiente la sola visita
clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un
esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene
solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più
agevolmente visibili. L'intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche
alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la
diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché
tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal
medico meno frequentemente.
TERAPIA
Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti ammalati di varicocele
sintomatico.La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere che
viene eseguita da un Radiologo Interventista. La Seconda opzione è l'intervento chirurgico che
viene eseguito dal Chirurgo o dall'Urologo.Qualora il varicocele non arrechi disturbi soggettivi e
non sia causa di infertilità non appare consigliabile alcun tipo di terapia (a volte è sufficiente che
il paziente indossi gli “slip” invece che i “boxer”!).
Chirurgia
Legatura Retroperitoneale: E’ la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del
varicocele. Presenta il vantaggio di essere abbastanza semplice e gravata da poche
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complicanze. Si esegue un'incisione di circa 4-5 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell'ombelico
come come nel caso dell’appendicite ma a sinistra in quanto generalmente il varicocele è da
questo lato. L’accesso retroperitoneale alto prevede l'apertura della parete muscolare con
anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich), o una
legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima ha lo svantaggio di determinare
una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che
possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa
il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può
causare l'interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (circa il 12% dei
casi) vale a dire una raccolta di liquido intorno al testicolo. Nella metà di questi soggetti sarà
necessario un secondo intervento chirurgico per risolvere l’idrocele. Le legature retroperitoneali
possono essere condotte anche in laparoscopia; in questo caso sull'addome vengono eseguite
3 incisioni di circa 2 cm attraverso le quali si fanno passare una telecamera e dei lunghi
strumenti che vengono manovrati dall'esterno. La laparoscopia, non comporta un miglioramento
dei risultati né una riduzione dell'invasività, essendo sempre necessaria l'anestesia generale.
Esistono tuttavia potenziali complicanze di perforazione accidentale di organi addominali.
Legatura Inguinale: Tale metodica ha il vantaggio di poter ispezionare ed eventualmente
legare vene extrafunicolari, come la spermatica esterna, che possono essere responsabili di
recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. All'interno del canale inguinale, però, le
vene sono assai più numerose e quindi è più difficile separarle dall'arteria per questo motivo
presentano una più alta percentuale di insuccesso.
Legatura Subinguinale: Viene descritta come il trattamento chirurgico a più bassa incidenza di
recidive e complicanze se l'operazione viene condotta con l'ausilio del microscopio. L’impiego di
quest’ultimo ne limita l'utilizzo e comporta tempi operatori più lunghi spesso necessitando di
anestesia generale. Esiste anche la tecnica di derivazione microchirurgica in cui la vena
spermatica viene collegata alla vena epigastrica permettendo di scaricare il sangue refluo dal
testicolo in un altro territorio e impedendo, in tal modo, il reflusso dalla vena renale. Tale
metodica, negli ultimi anni, ha perso molto credito per la complessità a l’assenza di vantaggi
rispetto alle metodiche tradizionali.
Radiologia Interventistica
DESCRIZIONE
E’ la tecnica moderna di trattamento del varicocele. Tale terapia non richiede intervento
chirurgico (non vengono eseguiti tagli con il bisturi!) ed è necessaria unicamente una lieve
anestesia locale.
COME SI ESEGUE
Dopo una lieve anestesia locale in sede inguinale DX con un piccolo ago viene punta la vena
femorale destra. Si introduce quindi un piccolo catetere del diametro di 1.35 mm (4 French) che
utilizzando come ?strada? le vene del corpo giunge sino in corrispondenza della vena
spermatica interna SN (se il varicocele è a SN) o DX (se il varicocele è a DX). A questo punto
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iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto viene visualizzato il varicocele e le vene
che lo compongono decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi
una piccola quantità di alcool (Atossisclerol) e, se necessario, piccole particelle solide (spiraline)
che producono una occlusione delle vene dilatate. La stessa tecnica può essere impiegata con
successo anche nel trattamento del varicocele pelvico femminile
DEGENZA
Questo tipo di intervento si esegue in DaySurgery, vale a dire che circa un’ora dopo il
trattamento il paziente può alzarsi e andare a casa dove si consiglia unicamente di non stare a
lungo in piedi per 4 giorni. Non rimane nessuna cicatrice, non è necessaria alcuna sutura, non
si sente alcun dolore (solo una piccola puntura durante l’anestesia).
CONTROINDICAZIONI
Non esistono particolari controindicazioni al trattamento (una controindicazione relativa può
essere la presenza di gravi allergie nel paziente che sono da valutare con il medico Radiologo
Interventista).
La dose di radiazioni somministrata è molto bassa (inferiore a una comune radiografia della
colonna vertebrale) in quanto si utilizzano macchine radiologiche Digitali
COMPLICANZE
GRAVI come l'atrofia del testicolo sono descritte raramente in letteratura dopo qualsiasi tipo
di trattamento; sono un evento eccezionale e non si sono mai verificate nella Nostra
esperienza. Nel trattamento del varicocele pelvico è descritta la possibilità nel 1% dei casi di
menopausa precoce se tale trattamento viene eseguito in donne di età superiore ai 45 anni
LIEVI sono possibili ma poco frequenti e possono essere di tipo generale o locale:
- Reazioni allergiche al mezzo di contrasto, alla sostanza sclerosante o all'anestetico locale
sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia
desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.
- Reazioni generali come calo della pressione e senso di mancamento sono legate alla
particolare sensibilità del paziente, si risolvono sempre prontamente.
- Sensazione di dolore o fastidio nella regione inguinale è possibile subito dopo il trattamento
ed è dovuta all'azione irritante del farmaco sclerosante. Si risolve in 48 ore. Nel trattamento del
varicocele pelvico femminile può persistere per i primi giorni un dolore pelvico spesso riferito
come "colica".
- Gonfiore scrotale, arrossamento e/o dolore testicolare sono rari ma possibili dopo terapia
sclerosante; si risolvono anch'essi in pochi giorni con terapia antinfiammatoria.
- Piccoli ematomi nel punto di inserzione del catetere si riassorbono prontamente con
applicazione di pomate.
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