Eco-color-Doppler
ü
ü CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE sec.
sec. HIRSH
HIRSH (1980)
(1980)
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
II
II
II
III-IV-V
III-IV-V
Reflusso
Reflusso venoso
venoso limitato
limitato
Reflusso
Reflusso venoso
venoso mild
mild
Reflusso
Reflusso venoso
venoso prolungato
prolungato
Hirsh
Hirsh AV
AV –– BJU
BJU 52:
52: 50-56,
50-56, 1980
1980
ü
ü CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE sec.
sec. SARTESCHI
SARTESCHI (1993)
(1993)
GRADO
GRADO II
GRADO
GRADO II
II
GRADO
GRADO III
III
GRADO
GRADO IV
IV
GRADO
GRADO V
V
Assenza
Assenza di
di varici
varici
Piccola
Piccola dilatazione
dilatazione delle
delle vene
vene del
del plesso
plesso posteriore
posteriore che
che si
si
limitano
limitano alla
alla porzione
porzione superiore
superiore del
del testicolo
testicolo
Assenza
Assenza di
di dilatazione
dilatazione venosa
venosa in
in clinostatismo
clinostatismo che
che
compare
compare in
in ortostatismo
ortostatismo ee durante
durante la
la manovra
manovra di
di Valsalva
Valsalva
Presenza
Presenza di
di dilatazione
dilatazione venosa
venosa in
in clinostatismo
clinostatismo che
che
aumenta
aumenta in
in ortostatismo
ortostatismo ee durante
durante la
la manovra
manovra di
di Valsalva
Valsalva
Importante
Importante dilatazione
dilatazione venosa
venosa ben
ben evidente
evidente ilil
clinostatismo
clinostatismo che
che non
non si
si modifica
modifica in
in ortostatismo
ortostatismo
Sarteschi
Sarteschi LM
LM –– Giornale
Giornale Italiano
Italiano di
di Ultrasonologia
Ultrasonologia 4(2):43-49,
4(2):43-49, 1993
1993
Cimador M
The role of Doppler ultrasonography in determining the proper surgical
approachto the management of varicocele in children and adolescents.
BJU Int. 2006 Jun;97(6):1291-7
Colour-Doppler ultrasonography was a reliable diagnostic tool for
assessing boys with varicocele. It clearly distinguished Coolsaet-type 1
varicoceles that can be treated laparoscopically, from Coolsaet type-3
varicoceles that should be treated with microsurgical subinguinal
ligature.
REFLUSSO ILIACO-DEFERENZIALE
FLEBOGRAFIA
CLASSIFICAZIONE RADIOLOGICA sec COOLSAET
TIPO
TIPO II
Reflusso
Reflusso reno-spermatico
reno-spermatico causato
causato dalla
dalla compressione
compressione
della
della vena
vena renale
renale da
da parte
parte della
della arteria
arteria mesenterica
mesenterica
superiore
superiore per
per agenesia
agenesia valvolare
valvolare –– Varicocele
Varicocele anteriore
anteriore
I
III
TIPO
TIPO II
II
Reflusso
iliaco
testicolare
(vena
Reflusso
iliaco
testicolare
(vena
deferenziale
deferenziale ee cremasterica)
cremasterica) causato
causato dalla
dalla
compressione
compressione della
della vena
vena iliaca
iliaca sinistra
sinistra da
da
parte
parte dell’arteria
dell’arteria iliaca
iliaca comune
comune di
di destra
destra ––
Varicocele
Varicocele posteriore
posteriore
TIPO
TIPO III
III
Associazione
Associazione del
del Tipo
Tipo 11 ee Tipo
Tipo 22
Tipo
Tipo 11 con
con un
un regime
regime ipertensivo
ipertensivo che
che si
si propaga
propaga
sulla
sulla circolazione
circolazione deferenziale
deferenziale ee cremasterica
cremasterica
..
II
TERMOGRAFIA
IN PRESENZA DI VARICOCELE LA TEMPERATURA
DELLO SCROTO AUMENTA DI 2°- 4°
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
Ø
Ø FORME
FORME SINTOMATICHE
SINTOMATICHE (sensazione
(sensazione di
di pesantezza,
pesantezza, dolore)
dolore)
Ø
Ø VARICOCELE
VARICOCELE GRADO
GRADO III
III ±± IPOTROFIA
IPOTROFIA TESTICOLARE
TESTICOLARE
Ø
Ø VARICOCELE
VARICOCELE GRADO
GRADO II
II +
+ IPOTROFIA
IPOTROFIA TESTICOLARE
TESTICOLARE
Ø
Ø VARICOCELE
VARICOCELE CON
CON PROLUNGATO
PROLUNGATO REFLUSSO
REFLUSSO VENOSO
VENOSO
(grado
(grado II
II ee III
III all’eco-color-doppler
all’eco-color-doppler )) +
+ IPOTROFIA
IPOTROFIA TESTICOLARE
TESTICOLARE
Ø
Ø PERSISTENZA
PERSISTENZA DI
DI REFLUSSO
REFLUSSO VENOSO
VENOSO PROLUNGATO
PROLUNGATO
(grado
(grado III
III ee IV
IV all’eco-color-doppler
all’eco-color-doppler )) +
+ IPOTROFIA
IPOTROFIA TESTICOLARE
TESTICOLARE
Ø
Ø DIAGNOSI
DIAGNOSI PRECOCE
PRECOCE
(screening
(screening scolare
scolare ,, prepuberi:10%
prepuberi:10% asintomatici)
asintomatici)
Ø
Ø Soggetti
Soggetti infertili
infertili con
con varicocele
varicocele clinico
clinico oo subclinico
subclinico all’eco-color-doppler
all’eco-color-doppler
TIMING CORRETTIVO
Ø
Ø L’82%
L’82% degli
degli urologi
urologi pediatri
pediatri operano
operano ilil varicocele
varicocele in
in epoca
epoca prepuberale
prepuberale
Richter
Richter F.
F. –– Urology
Urology 58(1):
58(1): 98-102,
98-102, 2001
2001
Ø
Ø Persistenza
Persistenza di
di malattia
malattia più
più frequente
frequente nei
nei prepuberi
prepuberi
(16%
(16% casi
casi trattati
trattati <
< 12
12 a.
a. ee 4,5
4,5 %
% dei
dei casi
casi trattati
trattati >
> 13
13 a.)
a.)
Chendi
Chendi D.
D. –– Congresso
Congresso Nazionale
Nazionale della
della SICP,
SICP, Torino
Torino 1996
1996
Ø Il trattamento precoce in epoca adolescenziale riduce il rischio di infertilità :
- miglioramento
miglioramento della
della funzione
funzione testicolare
testicolare
- reversibilità
reversibilità dell’ipotrofia
dell’ipotrofia
Kass
Kass E.J.
E.J. –– Pediatr
Pediatr Clin
Clin North
North Am
Am 48(6):
48(6): 1559
1559 –1569,
–1569, 2001
2001
- miglioramento
miglioramento della
della concentrazione
concentrazione ee della
della motilità
motilità degli
degli spermatozoi
spermatozoi
- riduzione
riduzione del
del danno
danno testicolare
testicolare - istologia
istologia
Johnsen
Johnsen et
et Agger
Agger –– Fert
Fert Steril
Steril 29:58-63,1978
29:58-63,1978
Gorelick
Gorelick et
et Goldstein
Goldstein –– Fert
Fert Steril59(3):
Steril59(3): 613-616,
613-616, 1993
1993
Lenzi
Fert
Steril
69:
347-349,
1998
Lenzi Fert Steril 69: 347-349, 1998
OPZIONI TERAPEUTICHE
sovrainguinale
sovrainguinale
1. Chirurgia Tradizionale
Palomo
Palomo
Bernardi;Ivanissevich
Bernardi;Ivanissevich
inguinale
inguinale
sottoinguinale
sottoinguinale
2. Anastomosi Microchirurgiche
Ivanissevich
Ivanissevich
Goldstein
Goldstein
Ishigami
Ishigami
Belgrano
Belgrano
Fox
Fox
3. Tecniche videolaparo-retroperitoneoscopiche
Palomo
Palomo transperitoneale
transperitoneale
Ivanissevich
Ivanissevich transperitoneale
transperitoneale
Palomo
Palomo retroperitoneale
retroperitoneale
4. Scleroembolizzazione
radiologica
Anterograda
Anterograda
Retrograda
Retrograda
Tauber
Tauber
v.
v. femorale
femorale
v.
v. basilica
basilica
SCLEROEMBOLIZZAZIONE RADIOLOGICA
Retrograda
Retrograda - V.
V. femorale
femorale destra
destra
ü
ü A.
A. G.
G. oo Sedazione
Sedazione ++ A.
A. L.
L. (infiltrazione
(infiltrazione della
della regione
regione
inguinale
inguinale dx
dx con
con Xilocaina
Xilocaina 1%
1% senza
senza adrenalina,
adrenalina, max
max 55
mg/Kg)
mg/Kg)
ü
ü Cateterizzazione
Cateterizzazione della
della vena
vena femorale
femorale con
con la
la tecnica
tecnica di
di
Seldinger
Seldinger
ü
ü Incannulazione
Incannulazione della
della vena
vena renale
renale destra
destra
ü
ü Incannulazione
Incannulazione della
della vena
vena spermatica
spermatica destra
destra
ü
ü Iniezione
Iniezione di
di mdc
mdc per
per verificare
verificare la
la presenza
presenza di
di vene
vene
collaterali
collaterali
ü
ü Avanzamento
Avanzamento del
del catetere
catetere oltre
oltre qualsiasi
qualsiasi collaterale
collaterale ee
iniezione
di
2
–
4
ml
di
Thrombovar
(sodio
iniezione di 2 – 4 ml di Thrombovar (sodio tetradecile
tetradecile
solfato)
solfato)
ü
ü Embolizzazione
Embolizzazione con
con eventuale
eventuale 11 oo più
più spirali
spirali prossimali
prossimali
ü
ü Attendere
Attendere 10’
10’ poi
poi ripetere
ripetere la
la flebografia
flebografia per
per verificare
verificare la
la
occlusione
occlusione dei
dei vasi
vasi
ü
ü Rimuovere
Rimuovere tutti
tutti ii cateteri
cateteri ee applicare
applicare pressione
pressione per
per 10’
10’
ü
ü Il
Il paziente
paziente resta
resta in
in osservazione
osservazione per
per circa
circa 22 ore
ore con
con
controllo
controllo ogni
ogni 30’di
30’di segni
segni neurovascolari
neurovascolari
Applicata 72,5-90%
Efficace 89-95,7%
Persistenza malattia 10-15%
Complicanze 3-5,8%
(ematoma
(ematoma infiammazione
infiammazione locale)
locale)
Alqahtani
Alqahtani A
A -- J
J Pediatr
Pediatr Surg
Surg 37(5):783-5,2002
37(5):783-5,2002
Sivanathan
C
–
Ann
R
Coll
Surg
Sivanathan C – Ann R Coll Surg Engl
Engl 85(1):50-1,
85(1):50-1, 2003
2003
Di
Biceglie
C
–
J
Endocrinol
Invest
26(11):1059-64,2003
Di Biceglie C – J Endocrinol Invest 26(11):1059-64,2003
Nabi
Nabi G
G –– Urology
Urology 63(2):359-63,
63(2):359-63, 2004
2004
Garel
L
–
Can
Assoc
Radiol
J
55(11):39-44,2004
Garel L – Can Assoc Radiol J 55(11):39-44,2004
SCLEROEMBOLIZZAZIONE RADIOLOGICA
Retrograda
Retrograda - V.
V. basilica
basilica destra
destra
Applicata 83,3 % ( 16,7% a scopo diagnostico)
Efficace 92%
Persistenza di malattia 3-9%
Complicanze 5-11% (infiammazione locale)
Pieri
Pieri S
S –– Radiol
Radiol Med
Med (Torino)
(Torino) 106(3):221-31,2003
106(3):221-31,2003
Minucci
Minucci S,
S, Mazzoni
Mazzoni G
G –– Arch
Arch Ital
Ital Urol
Urol Androl
Androl 76(1):
76(1): 29-33,
29-33, 2004
2004
SCLEROEMBOLIZZAZIONE RADIOLOGICA
SCLEROEMBOLIZZAZIONE
SCLEROEMBOLIZZAZIONE ANTEROGRADA
ANTEROGRADA sec
sec TAUBER
TAUBER
ü
ü
ü
ü
Sedazione
Sedazione ++ A.
A. L.
L. oo A.
A. G.
G.
Incisione
Incisione scrotale
scrotale ed
ed esposizione
esposizione del
del funicolo
funicolo spermatico
spermatico
ü
ü
Incannulamneto
Incannulamneto di
di una
una vena
vena dilatata
dilatata del
del plesso
plesso
pampiniforme
pampiniforme anteriore
anteriore con
con ago
ago 24G,
24G, iniezione
iniezione di
di m.d.c
m.d.c
(Iopamiro
(Iopamiro 300
300 mg
mg J/ml),
J/ml), monitoraggio
monitoraggio fluoroscopico
fluoroscopico del
del
flusso
venoso
dalla
v.spermatica
alla
vena
renale
flusso venoso dalla v.spermatica alla vena renale
Iniezione
Iniezione di
di 1ml
1ml di
di aria
aria poi
poi 22 –– 33 ml
ml di
di Ethoxisclerol
Ethoxisclerol 2%
2% ..
Iniezione
Iniezione di
di 11 ml
ml di
di aria.
aria.
Controllo
Controllo fluoroscopico
fluoroscopico
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Ritiro
Ritiro dell’ago
dell’ago ee legatura
legatura della
della vena
vena utilizzata
utilizzata
Tauber
Tauber R.
R. J.
J. –– J
J Urol
Urol 151:
151: 386,
386, 1994
1994
TECNICA
TECNICA MODIFICATA:
MODIFICATA:
ü
ü Utilizzo
Utilizzo di
di un
un catetere
catetere in
in silicone
silicone al
al posto
posto dell’ago
dell’ago
ü
Utilizzo
sodiotetradecilsolfato
come
agente
ü Utilizzo sodiotetradecilsolfato come agente sclerosante
sclerosante che
che viene
viene iniettato
iniettato sottoforma
sottoforma di
di
schiuma
schiuma sec.
sec. la
la tecnica
tecnica di
di Tessari
Tessari con
con un
un rapporto
rapporto aria/liquido
aria/liquido 3/1.
3/1.
ü
ü Iniezione
Iniezione dell’agente
dell’agente sclerosante
sclerosante sotto
sotto diretta
diretta visione
visione fluoroscopica.
fluoroscopica.
Applicazione
Applicazione 95-100%
95-100%
Efficacia
Efficacia 87-97%
87-97%
Persistenza
Persistenza malattia
malattia 2,2-13%
2,2-13%
Mazzoni
Mazzoni G
G –– Congresso
Congresso Nazionale
Nazionale SIUP,
SIUP, Modena,2002
Modena,2002
Ficarra
Ficarra V
V –– Asian
Asian J
J Androl
Androl 4:213-219,
4:213-219, 2002
2002
Ficarra
V
–
J
Pediatr
Surg
39(7):1034-6,2004
Ficarra V – J Pediatr Surg 39(7):1034-6,2004
Minucci
Minucci S
S –– Arch
Arch Ital
Ital Urol
Urol Androl
Androl 76(1):29-33,2004
76(1):29-33,2004
Tauber
R
–
Urologe
A
42(9):1238-43,2003
Tauber R – Urologe A 42(9):1238-43,2003
21,9% sec. Mickevicius R – Medicina (Kaunas) 40(5):423-8,2004
SCLEROEMBOLIZZAZIONE RADIOLOGICA
SCLEROEMBOLIZZAZIONE
SCLEROEMBOLIZZAZIONE ANTEROGRADA
ANTEROGRADA sec
sec TAUBER
TAUBER
Pre - Iniezione
Dopo Iniezione
CHIRURGIA TRADIZIONALE
LEGATURA
LEGATURA SOVRAINGUINALE
SOVRAINGUINALE
Legatura
Legatura selettiva
selettiva delle
delle vene
vene spermatiche
spermatiche per
per via
via smussa
smussa
retroperitoneale
retroperitoneale (( IVANISSEVICH
IVANISSEVICH 1960)
1960)
Ø
Ø DURATA
DURATA INTERVENTO
INTERVENTO :: 15’
15’ –– 40’
40’
Ø
Ø A.
A. G.
G.
Ø
Ø DEGENZA
DEGENZA :24
:24 ore
ore
Ø
Ø PERSISTENZA
PERSISTENZA DI
DI MALATTIA:
MALATTIA: 12
12 %
% de
de casi
casi
(( 00- 5%
5% plus
plus flébographie
flébographie ))
Ø
Ø IDROCELE
IDROCELE SECONDARIO:
SECONDARIO:
88 %
% dei
dei casi
casi
(( 1,7
1,7 %
% plus
plus flébographie
flébographie i.
i. o.
o. plus
plus injection
injection du
du bleu
bleu de
de méthylène)
méthylène)
Ø
Ø COSTO:DRG=
COSTO:DRG= 1460
1460 EURO
EURO
Ivanissevich
Ivanissevich O
O –– J
J Intern
Intern Coll
Coll Surg
Surg 34:742,1960
34:742,1960
Niedzielski
Niedzielski J,
J, -- J
J Urol
Urol 167(2
167(2 Pt
Pt 1):
1): 653653- 654,
654, 2000
2000
Di
Di Maggio
Maggio G.
G. –– 17°
17° Congresso
Congresso Congiunto
Congiunto SINP
SINP ee SIUP,
SIUP, Roma
Roma 2001
2001
Riccabona
Riccabona M
M –– J
J Urol
Urol 169(2):666-8,2003
169(2):666-8,2003
CHIRURGIA TRADIZIONALE
LEGATURA
LEGATURA SOVRAINGUINALE
SOVRAINGUINALE
Legatura
Legatura in
in blocco
blocco di
di vene
vene spermatiche
spermatiche ee arteria
arteria per
per via
via smussa
smussa
retroperitoneale
retroperitoneale (( PALOMO
PALOMO 1949)
1949)
Ø
Ø DURATA
DURATA INTERVENTO
INTERVENTO :: 15’
15’ –– 30’
30’
Ø
Ø A.
A. G.
G.
Ø
Ø DEGENZA
DEGENZA :: 24
24 ore
ore
Ø
Ø PERSISTENZA
PERSISTENZA DI
DI MALATTIA:
MALATTIA: 1-5
1-5 %
% de
de casi
casi
Ø
Ø IDROCELE
IDROCELE SECONDARIO:
SECONDARIO: 12-15
12-15 %
% dei
dei casi
casi
(( 55 %
% plus
plus flébographie
flébographie i.i. o.
o. plus
plus bleu
bleu de
de méthylène)
méthylène)
Ø
Ø COSTO:DRG=
COSTO:DRG= 1460
1460 EURO
EURO
Palomo A – J Urol 61:604, 1949
Oswald J. – BJU Int 87 (6): 502 – 504, 2001
Misseri R. – BJU Int 87(6) : 494 – 498, 2001
Varlet F.- Eur J Pediatr Surg 11(6): 399 – 403, 2001
Riccabona M – J Urol 169(2):666-8, 2003
Yeniyol CO – Int Urol Nephrol 35(1):65-68, 2003
Khan M – J Coll Physicians Surg Pak 13(5):280-3, 2003
Esposito C – J Urol 171 (3):1271-3, 2004
CHIRURGIA TRADIZIONALE
LEGATURA
LEGATURA SUB
SUB INGUINALE
INGUINALE
Ø
Ø LEGATURA
LEGATURA DELLE
DELLE vv
vv SPERMATICHE
SPERMATICHE ±± eversione
eversione della
della vaginale
vaginale
Ø
Ø DURATA:
DURATA: 40’
40’ –– 60’
60’
Ø
Ø SEDAZIONE
SEDAZIONE ++ A.L.
A.L. oo A.
A. G.
G.
Ø
Ø DEGENZA
DEGENZA :: 24
24 ore
ore
Ø
Ø PERSISTENZA
PERSISTENZA MALATTIA:
MALATTIA: 1.8
1.8 –– 8.7
8.7 %
% dei
dei casi
casi
Ø
Ø IDROCELE
IDROCELE SECONDARIO:4
SECONDARIO:4 -- 13
13 %
% dei
dei casi
casi
Ø
Ø LOOPS/MICROSCOPIO:
LOOPS/MICROSCOPIO: 4x
4x
Ø
Ø COSTO:
COSTO: DRG=
DRG= 1460
1460 EURO
EURO
Ø
Ø VANTAGGI
VANTAGGI :consente
:consente di
di individuare
individuare le
le vene
vene
extrafunicolaricome
extrafunicolaricome la
la VENA
VENA SPERMATICA
SPERMATICA ESTERNA
ESTERNA
responsabile
responsabile di
di persistenza
persistenza di
di malattia
malattia
Ø
Ø LIMITI:
LIMITI: le
le vene
vene del
del plesso
plesso sono
sono numerose
numerose ,,
separazione
separazione dell’arteria
dell’arteria ee rischio
rischio di
di danno
danno funicolare.
funicolare.
Bernardi
Bernardi RR –– Varicocele,
Varicocele, Seminologia
Seminologia yy Cirurgia,
Cirurgia, 1947
1947
Amelar
Amelar RD
RD –– J
J Urol
Urol 170(2):366-9,2003
170(2):366-9,2003
Cimador
Cimador M
M –– Minerva
Minerva Pediatr
Pediatr 55(6):599-605,
55(6):599-605, 2003
2003
CHIRURGIA TRADIZIONALE
LEGATURA
LEGATURA SUB
SUB INGUINALE
INGUINALE bassa
bassa sec
sec GOLDSTEIN
GOLDSTEIN
Ø
Ø DURATA:
DURATA: 40’
40’ –– 60’
60’
Ø
Ø SEDAZIONE
SEDAZIONE ++ A.L.
A.L. oo A.
A. G.
G.
Ø
Ø DEGENZA
DEGENZA :: 24
24 ore
ore
Ø
Ø PERSISTENZA
PERSISTENZA MALATTIA:
MALATTIA: 0,6-2,8%
0,6-2,8% dei
dei casi
casi
Ø
Ø IDROCELE
IDROCELE SECONDARIO:4
SECONDARIO:4 %
% con
con eversione
eversione vaginale
vaginale ,13
,13 %
% senza
senza eversione
eversione
Ø
Ø LOOPS/MICROSCOPIO:
LOOPS/MICROSCOPIO: 4x
4x ,, 16X
16X
Ø
Ø COSTO:
COSTO: DRG=
DRG= 1460
1460 EURO
EURO
Ø
Ø VANTAGGI
VANTAGGI :consente
:consente di
di individuare
individuare le
le vene
vene extrafunicolaricome
extrafunicolaricome la
la VENA
VENA
SPERMATICA
SPERMATICA ESTERNA
ESTERNA ee del
del Gubernaculum
Gubernaculum responsabile
responsabile di
di persistenza
persistenza di
di malattia
malattia
Ø
Ø LIMITI:
LIMITI: le
le vene
vene del
del plesso
plesso sono
sono numerose
numerose ,, separazione
separazione dell’arteria
dell’arteria ee rischio
rischio
di
di danno
danno funicolare.
funicolare.
Goldstein
Goldstein –– Urol
Urol 148:1808-1811,
148:1808-1811, 1992
1992
Cimador
Cimador M
M –– Minerva
Minerva Pediatr
Pediatr 55(6):
55(6): 599-605,
599-605, 2003
2003
Grober
Grober ED
ED –– J
J Androl
Androl 25(5):
25(5): 740-743,
740-743, 2004
2004
Fisch
Fisch H
H –– Urol
Urol Int
Int 72(2)
72(2) :: 162-164,
162-164, 2004
2004
Kumar
Kumar RR –– Urol
Urol Int
Int 71(4):
71(4): 368-372,
368-372, 2003
2003
Hopps
Hopps CV
CV –– 170(6
170(6 Pt
Pt 1):
1): 2371-2373,
2371-2373, 2003.
2003.