“Federico II” University Napltaly
Dipartimento
di Scienze
Mediche Traslazionali
Chair of Pediatric
Surgery
Federico II Università di Napoli
Indicazioni e trattamento
del varicocele in età
pediatrica
Antonio Savanelli
Confronti in Pediatria:
Ospedale, Territorio, Università
Secondo Incontro.
Pozzuoli 14 Novembre 2014
Varicocele … a
dilemma !
Conflicting reports in the literature
NO CLINICAL EVIDENCE
Quale classificazione ???
La classificazione del varicocele primitivo, su base
clinica, più utilizzata è quella proposta da Dubin e
Amelar (1970).
Essa suddivide il varicocele in gradi:
Varicocele subclinico: non visibile né
palpabile , evidenziabile solo su base
strumentale.
Varicocele di I grado: varicocele
evidenziabile alla palpazione soltanto
durante una manovra di Valsalva.
Varicocele di II grado: varicocele
evidenziabile alla palpazione (palpabile).
Varicocele di III grado: varicocele
evidenziabile all'ispezione (visibile)
Orto
Clino
Valsalva
VARICOCELE E INFERTILITA’
Varicocele è
implicato come un fattore nel 35–50% degli uomini con
infertilita’ primaria e fino al 81% degli uomini con infertilita’ secondaria.
La più alta incidenza nell’infertilita’ secondaria potrebbe indicare il
varicocele come responsabile del determinare un progressivo danno
della funzione testicolare nel tempo.
Patogenesi
Vari meccanismi sono stati proposti per l’infertilità nel maschio
con varicocele:
IPERTERMIA
IPOSSIA E STASI
REFLUSSO SURRENALICO E PERIRENALE
INGORGO E IPERTENSIONE VENOSA
DISFUNZIONE ORMONALE
INCREMENTO STRESS OSSIDATIVO
Gat et al Hum Reprod 2004
Srini e Veerachari Int J Endocrinol 2011
Tuttavia l’esatta causa
non è ancora
conosciuta.
VARICOCELE AND MALE INFERTILITY
Large numbers of studies have suggested that varicocele repair can improve
sperm
count,
motility,
morphology
and
have
reported
significant
improvements in one or more semen parameters in 65% of men and
pregnancy rates of 40% in couples.
Schlesinger MH, et al. Treatment outcome after varicocelectomy a critical analysis. Urol Clin North Am,
1994;21(3):517–29.
Men with grade III varicocele show a greater relative improvement in semen quality
after varicocelectomy than those with grades I and II varicoceles.
Steckel J, Dicker AP, Goldstein M, “Relationship between varicocele size and response to
varicocelectomy,”J Urol, 1993;149(4):769–71.
Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new metaanalytical approach.
Agarwal A1, Deepinder F, Cocuzza M, Agarwal R, Short RA, Sabanegh E, Marmar JL
Urology. 2007;70(3):532-8.
Tuttavia gli effetti .della correzione chirurgica del varicocele in termini
di miglioramento della fertilita’ è controverso in letteratura.
Diversi studi hanno mostrato che il miglioramento dei parametri del seme è
solo temporaneo.
Pasqualotto Ff,Lucon Am “Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair.”
Hum Reprod , 2003; 18: 108.
Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men (Review):
There is evidence suggesting that treatment of a varicocele in men from
couples with otherwise unexplained subfertility may improve a couple’s
chance of pregnancy. However, findings are inconclusive as the quality of
the available evidence is very low and more research
is needed with live birth or pregnancy rate as the primary outcome.
2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
MANAGING VARICOCELE IN ADOLESCENTS
•The decision of when to treat adolescents with varicocele is controversial,
since 80% of adults with varicocele are fertile.
•Routine surgery is inappropriate for all adolescents since fertility will not
necessarily be affected by the varicocele.
There is no beneficial effect of pubertal screening and treatment for
varicocele regarding chance of paternity later in life.
•On the other hand, waiting until patients present as adult with potential
irreversible infertility can be unacceptable.
A
Abstract
false
1
20
abstract
bstract (text)
Pediatr Endocrinol Rev. 2014 Feb;11 Suppl 2:274-83.
Varicocele: a dilemma in adolescent males.
Haddad NG, Houk CP, Lee PA.
Abstract
Varicoceles are the most common cause of infertility in men. Despite the high prevalence of
varicoceles, only a small percentage of men with varicoceles have subfertility or infertility. In
adolescents, the prevalence of varicoceles increases dramatically during puberty to reach adult
prevalence rates. The development of varicoceles during puberty can impair testicular growth and
function. Data on hormonal and semen parameters in adolescents with varicoceles are limited,
making it harder to determine which varicoceles are associated with infertility and which may
benefit from surgery. The main indications for varicocelectomy in adolescents with varicoceles
include a volume differential between unaffected and affected testes or abnormality in semen
analysis.
Il dilemma ancora oggi è se e come è possibile prevedere
quali di quegli adolescenti con varicocele potrebbero da
adulti avere problemi di infertilità e, quindi, beneficiare di un
intervento precoce di varicocelectomia
EARLY VARICOCELECTOMY
Does earlier varicocelectomy prevent loss of
testicular
function
and
allow
normal
spermatogenesis during puberty??
Bong GW, et al. The adolescent varicocele: to treat or not to treat. Urol Clin North Am, 2004;31(3):509–15.
Paduch DA, et al. Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study. J Urol,
1997;158(3 Pt 2):1128–32.
????
Algorithm of indications and benefits of
varicocele repair
ART: assisted reproduction technology
Cocuzza M., et al. Varicocele – A Dilemma for the Urologist Current Concepts. European Urological
Review, 2007:54-9
Guidelines on PaediatricUrology(ESPU)
affecting fertility
•The recommended
indication criteria for varicocelectomy in
children and adolescents are :
• varicocele associated with a small testis
• additional testicular condition affecting fertility
• bilateral palpable varicocele
• pathological sperm quality (in older adolescents)
• varicocele associated with a supranormal response to LHRH
stimulation test
• symptomatic varicocele.
Repair of a large varicocele physically or psychologically causing
discomfort may be also considered
Indicazioni al trattamento del
varicocele:testicolo ipotrofico
A rapid catch-up growth of the affected testis after varicocelectomy has
been consistently reported in 50–80% of adolescents and suggests that
early intervention is effective as well as defensible. In addition, semen
quality improvement and high paternity rates among men who underwent a
varicocele repair during adolescence have been demonstrated.
Laven JS, et al., Effects of varicocele treatment in adolescents: a randomized study. Fertil Steril,
1992;58(4):756–62.
Indicazioni al trattamento del
varicocele:testicolo ipotrofico
La questione rimane se il cosidetto “catch-up growth” è
dovuto all’edema postoperatorio o rappresenta un reale
incremento del tessuto testicolare. Parte della crescita può
essere attribuito all’edema interstiziale secondario alla
divisione dei vasi linfatici.
Kocvara R, DolezalJ et al: Division of lymphatic vessels at varicocelectomy
leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the
Lh-Rh analogue stimulation test. Eur Urol 2003;43:430.La
Il 71% della differenza di volume dei testicoli nei ragazzi
con varicocele può risolversi spontaneamente.
Kolon Tf, Clement MR et al “Transient asynchronous testicular growth
in adolescent males with a varicocele. J Urol 2008;180:1111
Indicazioni al trattamento
del varicocele: :testicolo
ipotrofico
Preston et alt.supportano la teoria affermante che i testicoli durante
l’adolescenza si sviluppino a fasi di crescita differenti tra essi (il 50% )e di
conseguenza che la riparazione profilattica del varicocele potrebbe esporre
molti ragazzi a rischi chirurgici non necessari. Preston MA, Carnat T, Flood T,
Gaboury I, Leonard MP: Conservative Management Of Adolescent Varicoceles: A
Retrospective Review. Urology 2008 Jul;72(1):77-80.
La incidenza di un piccolo testicolo sinistro (più di 2 cm) era comparabile in
entrambi i gruppi (trattati e no) e non hanno influenzato la chance di
paternità. Bogaert G,Orye c, De win G” Pubertal screening and treatment for varicocele do
not improve chance of paternity as adult”. J urol, 2013,189,2298-2304.
Indicazioni all’intervento
volume testicolare
Testicular volume is more predictive
of total motile count (TMC) than is
testicular volume differential. Total
testicular volume can predict TMC at the
end of adolescence but not throughout
puberty.
Active Surveillance of the Adolescent with Varicocele:
Predicting Semen Outcomes from Ultrasound
Matthew S. Christman, Stephen A. Zderic, Douglas A.
Canning and Thomas F. Kolon
THE JOURNAL OF UROLOGY 2014 Vol. 191, 1401-1406
VARICOCELE E RIDUZIONE DEL VOLUME TESTICOLARE
E’ presente una significativa differenza nei volumi
testicolari di soggetti fertili ed infertili
indipendentemente dalla presenza di varicocele.
Non esistono evidenze che confermino una
progressione della ipotrofia testicolare in
adolescenti in long-term follow-up per varicocele.
Nessuna correlazione volume testicolare-grado del
varicocele.
Diamond DA, Zurakowski D, Atala A, Bauer SB, Borer JG, Cilento BG Jr, Paltiel H, Peters CA, Retik
AB: Is adolescent varicocele a progressive disease process? J Urol 2004; 172: 1746–1748.
Alukal JP, Zurakowski D, Atala A, et al: Testicular hypotrophy does not correlate with grade of
adolescent varicocele. J Urol 2005;174: 2367–2370
.
TRATTAMENTO
VIDEOSURGERY
- Chirurgia Open
- Chirurgia mininvasiva
•
Sclero-embolizazione (ante e retrograda)
•
Laparoscopia (retro o transaddominale)
Beutner S, et al. Treatment of varicocele with reference to age: a
retrospective comparison of three minimally invasive procedures.
Surg Endosc. 2007 Jan; 21(1):61-5.
CHIRURGIA OPEN
APPROCCIO: retroperitoneale, inguinale e
subinguinale microchirurgica
Legatura vena sperm. interna : Ivanissevitch
Legatura vene sp. iint. e arteria: Palomo
La tecnica più popolare in età pediatrica
1
2
3
è l’approccio retroperitoneale.
Recidive: 14%
CHIRURGIA OPEN ;Ivanissevitch modificata:
legatura spermatica interna ed esterna
V
S
I
V SE
Recidive: 7-9%
Sclerotizzazione retrograda
 Si pratica dopo l’incanulamento della
vena renale l’infusione di mdc
(Transfemorale,Transbrachiale,Transgiugulare)
 Si inietta sostanza sclerosante
Sclero-Embolizzazione Anterograda sec.
Tauber
SCLERO-EMBOLIZAZIONE

Questo tipo di approccio, per definizione, elimina il rischio
di interrompere il flusso arterioso ed il drenaggio linfatico.
Nell’adulto, inoltre, questi trattamenti possono essere fatti
in anestesia locale il che, ovviamente, è un vantaggio.
Tuttavia anche con questa tecnica il rischio di recidiva è
compreso tra il 5-15%
Inoltre c’è una esposizione alle radiazioni, piu breve nella
tecnica anterograda.
SCLERO EMBOLIZAZZIONE:
anterograda sec Tauber
Can Urol Assoc J. 2014
Large bowel infarct following
antegrade scrotal sclerotherapy for
varicocele: A case report.
Vicini P1, Di Pierro GB2, Grande P2, Voria G3, Antonini G2, De Marco F1, Di
Nicola S1, Gentile V2.
Chirurgia mininvasiva
La laparoscopia rappresenta un valido approccio comparato
ad altre procedure chirurgiche.
La tecnica di Palomo e’ preferibile alla procedura di
Ivanissevitch
Recidiva: Palomo 2-5 % Ivanissevitch: 5-12 %
Very few medical conditions benefit from surgical disruption of an organ’s arterial blood
supply,particularly when the ultimate goal is to improve growth and function.
Pastuszak A “Diagnostic and managment approaches to pediatric and adolescent
varicocele:
a surve of pediatric urologist.” Department of urology,Houston
Urol ;2014, 84,451-456
COMPLICANZE E RECIDIVE
COMPLICANZE DOPO
CHIRURGIA MININVASIVA
• Recidiva
• Persistenza
• Idrocele
•Atrofia testicolare
• Lesioni ureterali
• Lesioni intestinali
COMPLICANZE
Idrocele(=linfocele) : 5-20%
Esposito C,Savanelli A et al. Incidence and management of hydrocele following
varicocele surgery in children. J Urol March 171: 1271-1273, 2004
Procedura laparoscopica con utilizzo di blue patent
per salvaguardare i vasi linfatici
Chiarenza SF, et al. Blue patent lymphography prevents hydrocele after laparoscopic
varicocelectomy: 10 years of experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012;
22(9):930-3.
CONCLUSIONI
 Incompleta conoscenza della patogenesi.
Scarsa conoscenza delle sequele a lungo termine.
Mancanza di criteri oggettivi per indicazione all’intervento.
Mancanza di dati rigorosi per definire quale sia la migliore
procedura per trattare il varicocele.
Necessità di raccogliere informazioni analizzando
parametri oggettivamente misurabili.
In definitiva identificare i pazienti con varicocele in epoca
puberale che potranno beneficiare del trattamento chirurgico
è ancora oggi difficile.
CONCLUSIONI
The Adolescent Varicocele—
A Shakespearean Tragedy or Much Ado About Nothing?
THE JOURNAL OF UROLOGY®2013; Vol. 189, 2024-2025. Thomas F. Kolon
Department of Urology (Surgery)Children’s Hospital of Philadelphia
Si deve comunque definire un atteggiamento ragionevole che
sia in mezzo a:
tragedia da operare già nella prima adolescenza oppure
tanto rumore per nulla ?
Quindi per i due casi clinici riportati ,alla luce di quanto
visto,certamente seguirei clinicamente il ragazzo con il 3 grado
fino al completo sviluppo con visite periodiche
mentre il paziente con il secondo grado , ipotrofia ed
alterazione ormonale con intervento chirurgico open o
laparoscopico con tutte le incertezze ed i dubbi che derivano
dalla letteratura attuale.
CONTINUIAMO A
RIFLETTERE………
(Salvatore Di Maio)