Controllo di Qualità
in
Immunoistochimica
Marco Chilosi
Dipartimento di Patologia
Università di Verona
L’ Orrore in Anatomia Patologica
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Colpa grave
Perdita di chances
Negligenza
Imprudenza
Imperizia
Eventi avversi
Riconoscibilità del pericolo
Raccolta delle prove
Nesso di causalità
CTU
Carenza strutturale
Assicurazioni
Obbligo di Risultato
Variabilità diagnostica
Etc…etc…
Sick man persecuted by doctors
Malato perseguitato dagli speziali
Arazzo francese del XVIII secolo
Magistrati – Avvocati –
Medici Legali
Assicuratori
Pazienti
Periti - Direttori Generali
Come evitare gli eventi avversi in Anatomia Patologica?
Soluzioni
Incremento del controllo sul sistema:
•
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•
•
Comunicazione – integrazione
Informazioni – chiarezza - evidenza
Standardizzazione e aggiornamento
Elevati livelli di Diligenza
Competenza
Adeguatezza delle risorse e delle strutture
Come evitare gli eventi avversi in Anatomia Patologica?
Soluzioni
• Incremento del controllo sul sistema:
•
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Comunicazione – integrazione
Informazioni – chiarezza - evidenza
Standardizzazione e aggiornamento
Elevati livelli di Diligenza
Competenza
Adeguatezza delle risorse e delle strutture
QUALITA’ (reale e percepita)
Definizione della Mission
• Fornire la corretta risposta alle domande
del Clinico (cliente intermedio) che opera
come tramite del Paziente
IHC
Le analisi immunoistochimiche sono
strumenti ormai irrinunciabili in diversi
campi della diagnostica istopatologia.
Il significato di questo tipo di indagini ha
generalmente due tipologie:
• Completamento diagnostico,
identificazione anomalie di espressione di
particolari geni correlabili con particolari
caratteristiche di valenza prognostica o
predittiva
– (ad es. l’indice di proliferazione con Ki67, la
valutazione semiquantitativa dell’espressione di
Recettori ormonali e di HER2 nel carcinoma della
mammella)
• validazione di ipotesi diagnostiche basata
sull’identificazione di specifici “profili
immunofenotipici”
– (ad esempio l’identificazione di un profilo CD20+,
CD5+, CD23-, con iper-espressione di ciclina-D1
consente di confermare l’ipotesi diagnostica di un
linfoma B a cellule del mantello).
T.L. #00-0175, m:
IHC profile
Lymphocytosis
T.L. #00-0175, m
Lymphocytosis
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CORRETTA
PRECISA
COMPLETA
AGGIORNATA
• RIPRODUCIBILE
• RAPIDA
• ECONOMIC. COMPATIBILE
Le moderne classificazioni dei tumori si basano sulla integrazione
della caratterizzazione morfologica, immunofenotipica e genetica
delle cellule neoplastiche
2002
Modern Pathology
Accuratezza
Quesito clinico:
Ulcera gastrica: carcinoma?
Linfoma? altro?
Diagnosi differenziale
morfologica:
Neoplasia scarsamente
differenziata, suggestivo di
carcinoma
IHC profile
CK8/18
CK8/18
CD20
Ki67
Diagnosi finale: B-LC-NHL
R.F. f, 1967 #88-1428 BOM
Diagnosi: leucemia linfoblastica
Revisione:
Metastatic RABDOMYOSARCOMA
aSMADESMIN+
VIMENTIN+
CK8CD99MYOGENIN+
Myogenin
Desmin
Validazione
• In contesti di diagnosi differenziale
particolarmente critici la “validazione” di una
ipotesi diagnostica può essere considerata
come Second-Opinion “interna”
• Incremento della precisione diagnostica
• Diminuzione degli errori
• Dimostrazione di prudenza e diligenza
• Diminuzione di comportamenti difensivi
SCLC IHC profile
CK-/+- dot
CD56 +++
TTF1 -/++
CDX2 -/+
PAX5 +
P53 ++
Ki67>80%+
p53
Ki67
TTF1
08-0066
Bio neoformazione mucosa bronchiale
Ki67
CK7
CD56
CD3
CD20
P53
MORFOLOGIA MOLECOLARE
Aspetti Legali
In caso di “errore” diagnostico
 Non esecuzione di marcatori MM
 Errata interpretazione dei dati di MM
 Non idoneità dei reagenti utilizzati
Qualità
• Evoluzione della “domanda”
• Appropriatezza della risposta
2008
#08-3737 -
CK5
TTF1
p63
CK7
Caratterizzazione IHC di NSCLC
problemi
Non è una bacchetta magica
• E’ un’arma potente
– Può indurre in errore se mal utilizzata
• Consumo di risorse
– Non sempre efficace controllo dell’efficacia e
dell’appropriatezza
CD30+
ALCL
CK8+
Metastasi CR
EMA
MPX
Bcl-6
BOB-1
CD1a
CD2
CD3
Bcl-2
CD22
CD23
CD61
CD79a
CYCL-D1 CYCL-D2
OCT-2
TCL1
Bcl-10
bcl-2
CD7
IgG4
CD4
CD5
CD8
CD10
CD20
CD21
CD25
CD30
CD31
CD34
CD38
CD56
CD57
CD117
CD138
MUM1
EG1/2
DOG1 GATA3
HHV8
CDK6
B-CAT
ZAP70
S100
VILLIN
D2-40 CLAUD4
CK5
CK7
CK8/18
CK14
CK20
EMA
CDX2
SPA-1
CC10
p16
p27
p53
p63
DN-p63
p80
p21
CALR
IgD
CD34
FVIII
DESM
CALD
Napsin
ER
PR
LAMBDA
IgG
IgM
DBA44
VIMENT FASCIN TENASC a-SMA
Ki67
SKP2
OP18
EGFR
HER-2
LMP1
EBER
CMV
HHV8
JC
CD123
TRAP
GLICOF KAPPA
problemi
• Non è una bacchetta magica
• E’ un’arma potente
– Può indurre in errore se mal utilizzata
soluzioni
• Competenza specifica – ESPERIENZA
• Approfondimento - Cultura
• Standardizzazione - Controllo di qualità
Two separate promoters give rise to the transactivating and DN classes of products
Forme troncate
Nat Rev Mol Cell Biol. 2000 Dec;1(3):199-207.
Forme
transattivanti
problemi
• Non uniforme accettazione ed utilizzo
tra i Patologi
– Appassionati, tiepidi e detrattori
• Non uniforme disponibilità territoriale
di reagenti ed attrezzature
– Eterogenea e non chiara inclusione nel
nomenclatore tariffario
problemi
• Non uniforme accettazione ed utilizzo
• Non uniforme disponibilità
– Non chiara inclusione nel nomenclatore tariffario
soluzioni
SIAPEC
Sistema Qualità – Appropriatezza – Efficacia -
Prelievo
Fissazione
Inclusione
Taglio
Vetrino E&E
ICH no
Diagnosi Differenziale
ICH SI
Competenze
Responsabilità
Sintesi Morfologia Immunofenotipo
Diagnosi Definitiva
ICH si
Programmazione
marcatori ICH
Ag Retrieval
Immunostaining
Step 1°
Step 2°
Step 3°
Ambito
tecnico
Preparati ICH
Valutazione dei Risultati
Ambito
pofessionale
Attività di CdQ
identificazione di “indicatori”, correlati a tutti e tre i livelli,
idonei per valutare e monitorare differenti parametri:
 correttezza dei processi pre-analitici ed analitici,
 idoneità dei protocolli tecnici
 Idoneità dei protocolli interpretativi
 Valutazione di Appropriatezza ed Efficacia
 idoneità dei marcatori disponibili (rispetto alle problematiche
diagnostiche di maggior frequenza),
 aggiornamento dei marcatori disponibili,
PRODOTTO: Analisi Immunoistochimica
 Possiamo individuare tre diversi tipi (o
livelli) di “prodotto”
Ognuno da sottoporre a dettagliata analisi per
individuare le caratteristiche qualitative, le
modalità di CdQ e gli indicatori
PRODOTTO: Analisi Immunocitochimica
3°
Referto con sintesi diagnostica dei risultati
nel contesto di una diagnosi differenziale
2°
Descrizione della immunoreattività di un marcatore
in una popolazione cellulare in un campione di tessuto
- valutazione quantitativa
- valutazione qualitativa
1°
Vetrino con colorazione
“immunostaining”
Qualità di immunostaining
Caratteristiche qualitative
 Intensità “specifica”
 Segnale/fondo
 Artefatti
 Specificità
Area negativa artefattuale
Histopathology 1989 Dec;15(6):627-33
External quality assurance and
assessment in immunocytochemistry.
Reynolds GJ.
A quality assurance scheme for immunocytochemistry
was started in 1984. There are currently 140 participating
laboratories, most of which have shown considerable
improvement in their results since joining the scheme. In our
experience the supplier of the primary antibody does not affect
the quality of the results; the
sensitivity of the method
used and the experience of the staff carrying out
the technique are the most important factors.
Participation in a scheme such as this enables laboratories to
have their results compared with others and to share problems.
- Standardisation
- Quality control programs
PRODOTTO: Analisi Immunocitochimica
1.
2.
Vetrino con colorazione
“immunostaining”
Valutazione e
Descrizione della
immunoreattività di un
singolo marcatore
immunofenotipico (o
diversi marcatori) in una
popolazione cellulare in
un campione di tessuto
UK national external quality assessment scheme for
immunocytochemistry (NEQAS-ICC).
Estrogen Receptor Status by Immunohistochemistry Is
Superior to the Ligand-Binding Assay for Predicting
Response to Adjuvant Endocrine Therapy in Breast Cancer.
Jennet M. Harvey, Gary M. Clark, C. Kent Osborne, D. Craig Allred.
J Clin Oncol 17: 1474-1481,1999
Score 3+
>30% intense membrane staining
il 3°
livello
CdQ
Indicatori di Processo
Attività
• Monitoraggio dei test IHC (N° e %) sui casi istologici
• Monitoraggio dell’esecuzione ICH % in specifiche
patologie (ematopatologia, patologia mammaria, etc.)
• Confronto con i dati “storici” dei test eseguiti nel
proprio ed in altri centri
The major problem of applying
immunohistochemistry in surgical pathology
appears to be its integration into the diagnostic
process and not the staining quality.
Am J Surg Pathol 2002 Jul;26(7):873-82
Problemi nel CdQ di 3° livello
1. Laboriosità e costi elevati
2. Insufficienza del materiale bioptico
3. Limitatezza dei casi utilizzabili rispetto alla
complessità casistica
4. Limitatezza dei marcatori applicabili
5. Scarsa possibilità di effettuare elaborazioni
statistiche
6. Scarso gradimento per i Patologi
Progetto Pilota - CdQ Interface
 Arrigoni G, Milano
 Chilosi M, Verona
 D’Antonio A, Napoli
 Doglioni C, Milano
 Nappi O, Napoli
 Zamboni G. Verona
La scelta dei “campi”
e gli ingrandimenti è
stata basata sulle
modalità tipiche dello
“slide-seminar” (pathtracking)
• Totale: 50 casi selezionati come idonei
• Inserimento di 1-5 immagini EE
• Inserimento di 1-10 immagini IHC
•Scelta di casi idonei
•Preparazione delle schede
•Prove sul campo
•Verifica dell’idoneità e del gradimento
•Valutazione statistica
ECM – Journals, Archives of Knowledges, evolving information and references
Quality control
Virtual Microscopy
Atlante
Digitale
Sistema CdQ “ideale”
 Efficace
 Non costoso, semplice applicazione
 High throughput (numerosi casi e marcatori da testare in
tempo breve, ampia partecipazione)
 Possibilità di elaborazioni statistiche su grandi numeri
e su casistiche riproponibili a differenti gruppi
 Gradimento (Matching):