LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
CARCINOMA DEL RETTO
Data di aggiornamento: febbraio 2012
Classificazione TNM del carcinoma del retto: AJCC Cancer Staging Manual 7th edition - 2009
Tx
Tumore primitivo non valutato.
T0
Tumore primitivo non riscontrato.
Tis
T1
Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina
propria.
Tumore invade la sottomucosa.
T2
Tumore invade la muscolaris propria.
T3
T4b
Tumore supera la muscolaris propria ed invade il tessuto
perirettale .
Tumore perfora il peritoneo viscerale (nel retto
sottoperitoneale perfora la fascia propria del retto).
Tumore invade direttamente altri organi o strutture circostanti.
Nx
Linfonodi non valutati.
N0
Non metastasi linfonodali.
N1a
Metastasi in 1 linfonodo regionale.
N1b
Metastasi in 2-3 linfonodi regionali.
N1c
N2a
Tumori satelliti nella sottosierosa o mesentere o mesoretto,
senza
metastasi nei linfonodi regionali.
Metastasi in 4-6 linfonodi regionali.
N2b
Metastasi in 7 o più linfonodi regionali.
M0
Non metastasi a distanza.
M1a
Metastasi a distanza ad un solo organo.
M1b
Metastasi a distanza in più di un organo o al peritoneo.
T4a
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012)
Stadiazione patologica per gruppi prognostici.
Stadio
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1-T2
N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIB
T4a
N0
M0
IIC
T4b
N0
M0
IIIA
T1-T2
N1a-b-c
M0
T1
N2a
M0
T3-T4a
N1a-b-c
M0
T2-T3
N2a
M0
T1-T2
N2b
M0
T4a
N2a
M0
T3-T4a
N2b
M0
T4b
N1-N2
M0
IVA
Ogni T
Ogni N
M1a
IVB
Ogni T
Ogni N
M1b
IIIB
IIIC
2
STADIAZIONE PRETRATTAMENTO:
1. Per T ed N: ecoendoscopia transrettale e RM pelvi con mdc (in particolare per il
retto medio-basso).
2. Per la malattia a distanza TC torace e addome con pelvi con mdc.
3. La stadiazione, nei trattamenti neoadiuvanti, DEVE essere ripetuta dopo RT+CT,
prima della chirurgia.
STANDARD
SPERIMENTALE
Asportazione con ansa
Polipo peduncolato
Polipo sessile < 5 mm
Polipo sessile < 3 cm
INDIVIDUALIZZATO
1
Polipo sessile 3-5 cm
Polipo sessile > 5 cm
Asportazione con
macropinza
Resezione mucosa
endoscopica (EMR)
Resezione endoscopica
sottomucosa “en bloc”
TEM
Resezione Transanale
TEM
Single Port Access
transanale
Single Port Access
transanale
Resezione Transanale
T0-Tis
Adenoma con
displasia alto grado o
2
severa
Escissione locale completa
Assicurarsi della resezione
sottomucosa “en bloc”
eseguita (ESR, TEM o
Resezione transanale)
T1 N0 M0
Adenoma
cancerizzato con
caratteristiche
istopatologiche
favorevoli (rischio N+:
3
1-5%)
Adenoma
cancerizzato con
caratteristiche
istopatologiche
sfavorevoli (rischio
4
N+: 11-24%)
Escissione locale completa
Assicurarsi della resezione
sottomucosa “en bloc”
eseguita. (ESR, TEM o
Resezione Transanale)
Resezione Rettale con
TME Laparoscopica o
open
TEM o escissione
transanale full-thickness.
1
Evitare artefatti da calore
Sostituisce la definizione di carcinoma in situ o carcinoma intramucoso
3
G1-G2; Sm1; No piece meal; Diametro <3cm; Non invasione linfovascolare; <40% circonferenza lume; Margine libero ≥1 mm
4
G3; Sm2,3; Piece meal; Diametro >3cm; Invasione linfovascolare; >40% circonferenza lume; Margine libero < 1 mm
2
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012)
3
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
T2 N0 M0
Il tumore è limitato
alla parete intestinale
(non supera la
5
muscolaris propria)
Resezione anteriore del
retto con TME (RAR,
RAUB o Resezione
Intersfinterica, APR) open
o mini invasiva
Escissione locale (TEM o
Transanale diretta fullthickness) seguita da
radioterapia esterna ±
brachiterapia ±
fluoropirimidine
radiosensibilizzanti in
pazienti con
controindicazioni alla
chirurgia
Se retto distale:
radioterapia esterna ±
fluoropirimidine
radiosensibilizzanti
neoadiuvante per ridurre
i
le APR
T3 N0 M0 (Stadio IIA)
Il tumore
sottoperitoneale
(Verificare la sede
sottoperitoneale con
RNM)
supera la muscolaris
propria ed invade i
6
tessuti perirettali
Il tumore
intraperitoneale
(Verificare la sede
sottoperitoneale con
RNM.)
RT+CT neoadjuvante (long
course) seguita dopo
almeno 6-8 settimane dalla
resezione chirurgica con
TME (RAR, RAB, RAUB,
Resezione intersfinterica,
APR) seguita da
ii
chemioterapia adjuvante.
*
Resezione chirurgica con
TME (RAR, RAB, RAUB,
Resezione intersfinterica,
APR) seguita da
radiochemioterapia
adjuvante
Se controindicazioni alla
iii
chirurgia: RT esterna ±
Chemioterapia seguita da
escissione locale e
chemioterapia adiuvante.
Resezione chirurgica
(RAR, RAUB) con TME ±
Chemioterapia adjuvante
Resezione anteriore
supera la muscolaris
propria ed invade la
7
sierosa
5
Valutazione integrità della fascia del retto
Valutazione integrità della fascia mesorettale. Verificare la sede sottoperitoneale con RNM. Verificare il T con RNM o TUS.
7
Valutazione integrità della fascia mesorettale. Escludere la sede sottoperitoneale con RNM.
6
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012)
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STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
*
Il tumore
invade direttamente
altri organi o strutture
(supera la fascia
mesorettale): non
complicato
Il tumore
invade direttamente
altri organi o strutture
(supera la fascia
mesorettale):
complicato da
occlusione
Il tumore
invade direttamente
altri organi o strutture
(supera la fascia
mesorettale):
complicato da
sanguinamento
T4 N0 M0 (IIB - IIC)
Trattamento neoadiuvante
Se controindicazioni:
RT+CT seguito da
Chirurgia palliativa
resezione chirurgica (RAR,
RAB, RAUB, Resezione
intersfinterica, APR) con
TME; Chemioterapia
postoperatoria
Intervento chirurgico di sola
stomia derivativa seguito
da RT+CT neoadjuvante
seguita da resezione
chirurgica (RAR, RAB,
RAUB, Resezione
intersfinterica, APR) con
TME e chemioterapia
postoperatoria
Posizionamento protesi
endoscopica per il retto
medioprossimale seguito
da RT+CT neoadjuvante
seguita da resezione
chirurgica (RAR, RAB,
RAUB, Resezione
intersfinterica, APR) con
TME e chemioterapia
postoperatoria
Resezione chirurgica con
TME (RAR, RAB, RAUB,
Resezione intersfinterica,
APR) seguita da RT+CH
postoperatoria
RT short term seguita da
intervento resezione
Se controindicazioni:
Chirurgia palliativa
Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA); T3-4, N1 M0 (IIIB); Ogni T N2 M0 (IIIC)
Trattamento neoadiuvante
Resezione chirurgica con
Il tumore è
RT+CT seguito da
TME seguita da
esteso ai linfonodi
resezione chirurgica (RAR,
radiochemioterapia
regionali.
RAB, RAUB, Resezione
intersfinterica, APR) con
TME; Chemioterapia
postoperatoria
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012)
*
Resezione
chirurgica con
TME + IORT,
preceduti da
RT/CT, seguiti da
CT
5
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Stadio IV (Ogni T, Ogni N, M+)
STADIO IV sincrono.
A) Neoplasia primitiva in sede e metastasi potenzialmente resecabili (resecabili in prima istanza o
borderline)
Trattamento CT primario
Non complicato:
seguito da resezione
Lesione non
rettale con TME; resezioni
delle metastasi
stenosante, non
contemporanea o
sequenziale; radioterapia
sanguinante
pelvica pre o postoperatoria
Resezione chirurgica del
primitivo e delle metastasi
(contemporanea o
sequenziale) seguita da
radioterapia e
chemioterapia sistemica
Complicato:
occlusione o grave
rischio di occlusione
Complicato:
- sanguinamento
Intervento chirurgico di sola
stomia derivativa seguito
da RT+CT primaria seguita
da resezione chirurgica
(RAR, RAB, RAUB,
Resezione intersfinterica,
APR) con TME e resezione
delle metastasi
contemporanea o
sequenziale; chemioterapia
postoperatoria
Intervento chirurgico di
resezione del retto con
TME + CT postoperatoria
seguita da resezione
delle metastasi ed
eventuale RT entro 3
mesi dalla resezione del
primitivo
Intervento chirurgico di
resezione del retto con
TME seguito da
chemioterapia; Resezione
delle metastasi
contemporanea o
sequenziale; radioterapia
pelvica.
RT short o long (anche a
scopo emostatico)
seguita da resezione del
retto e delle metastasi
contemporanea o
sequenziale seguita da
CT
Posizionamento protesi
endoscopica per il retto
medioprossimale
eventualmente seguita da
radiochemioterapia
palliativa in pazienti con
elevato rischio operatorio.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012)
6
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
STADIO IV sincrono.
B) Neoplasia primitiva in sede e metastasi non resecabili
Chemioterapia sistemica
Chemioterapia sistemica
Non complicato:
ed eventuale radioterapia
seguita da un intervento
Lesione non
palliativa
chirurgico sul primitivo
stenosante, non
sanguinante
Intervento chirurgico
(resezione o derivazione)
seguito da chemioterapia
sistemica.
Eventuale radioterapia
palliativa.
Complicato:
- occlusione o grave
rischio di
occlusione
- sanguinamento
Posizionamento protesi
endoscopica per il retto
medio prossimale seguita
da chemioterapia
sistemica.
Radiochemioterapia
palliativa seguita da
chemioterapia sistemica;
trattamento endoscopico
palliativo (laser
disostruttivo-emostatico);
protesi per lesioni del
retto medio prossimale
Cure palliative
STADIO IV metacrono.
C) Riscontro di metastasi non resecabili dopo resezione del tumore primitivo
Metastasi disseminate
non resecabili dopo
CT (IVB – IVA)
Chemioterapia sistemica
preferibilmente con almeno
due farmaci (5-FU/CPT11
o 5-FU/L-OHP) ± biologici
Monochemioterapia con
5-FU o analoghi oppure
terapia di supporto
esclusiva
RT sulle ossa a scopo
antalgico
RT stereotassica sulle
lesioni epatiche e
polmonari
Cure palliative
STADIO IV metacrono.
D) Riscontro di metastasi resecabili o potenzialmente resecabili dopo resezione del tumore primitivo
Resezione chirurgica delle
Sola resezione chirurgica
Metastasi limitate per
mts seguita da CT
sede (polmone,
Termoablazione (RF/MW)
sistemica
fegato, ovaio)
CT sistemica seguita da
Resezione chirurgica delle
mts
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012)
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Note:
* Per gli Stadi II-III il trattamento neoadiuvante/adiuvante è da intendersi come sotto
riportato:
Stadio II-III: trattamento neoadiuvante/adiuvante
Trattamento
neoadiuvante
Trattamento adiuvante
in pazienti che non
hanno effettuato
preoperatoria
RT+Fluoropirimidine 
intervento chirurgico CT
con Fluoropirimidine ±
Oxaliplatino.
Durata totale del
trattamento 6 mesi. (4 mesi
CT + la fase preop)
CT con Fluoropirimidine ±
Oxaliplatino per 2 mesi 
RT+ Fluoropirimidine  CT
con Fluoropirimidine ±
Oxaliplatino per 2 mesi.
Durata totale del
trattamento 6 mesi.
RT + Fluoropirimidine 
CT con Fluoropirimidine ±
Oxaliplatino per 4 mesi se
resezione R1.
Durata totale del
trattamento 6 mesi.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012)
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STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
STADIO IV : trattamento sistemico
I Linea
II linea
III Linea
5-FU/CPT11 o 5-FU/LOHP è il trattamento di
scelta. Valutare l’uso del
bevacizumab o degli antiEGFR se Kras WT in
combinazione.
5-FU/CPT11 o 5- FU/LOHP (doppietta “incrociata”
o modifica del trattamento
biologico nei WT)
5-FU/CPT11/L-OHP con
finalità neoadiuvante.
Monochemioterapia se
malattia a scarsa
aggressività,
asintomatica con severe
comorbidità
Doppietta ± biologico in
chi trattato con 5FU/CPT11/L-OHP
Associazione Anti-EGFR o
ionoterapia con anti-EGFR
(se non precedentemente
usato) in associazione a
CPT 11 in KRAS WT.
IV-V Linea
Solo casi selezionati con
farmaci non
precedentemente
impiegati
Partecipazione a
studi clinici
controllati
Note Bibliografiche:
i
Rengan JCO 2005; KIM CJ Ann Surg 2001
Sauer NEYM 2004, Folkesson JCO 2005
iii
Bonnen IJROBP 2004
ii
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012)
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