Caso clinico
Paziente di 47 anni in pre-menopausa con
riscontro occasionale di neoformazione
mammaria destra retroareolare
Familiarità negativa per carcinoma mammario.
Non precedenti patologie della mammella.
ESAME OBIETTIVO
Tumefazione di circa 1,5 cm. di diametro,
retroareolare, non dolente, di consistenza
sostenuta, poco mobile sui piani circostanti,
a margini lievemente irregolari.
Assenza di fovea, capezzolo mobile, ma
in parte retratto, non secrezioni mammarie
spontanee o provocate.
Non linfonodi ascellari patologici.
Ipotesi patogenetiche
Mastopatia fibrocistica
Adenoma del capezzolo
M. Paget
Fibroadenoma
Cisti mammaria
Carcinoma mammario
Il dato obiettivo potrebbe anche deporre per una
patologia benigna (vedi cisti),
MA ATTENZIONE!!!
un nodulo mammario duro che compare
improvvisamente dopo i 45 anni, in una paziente
senza precedenti benigni sulla mammella, deve essere
sempre considerato come fortemente sospetto.
Altri dati suggestivi per neoplasia sono:
La parziale mobilità
I margini irregolari
La retrazione del capezzolo
Quali esami richiedere?
MAMMOGRAFIA
“…..opacità a margini
sfumati di 1,7 cm.
retroareolare….. indenni
gli altri quadranti e la
mammella sinistra”
Segni mammografici di malignità
Opacità a margini irregolari e sfumati
(a sole nascente)
Microcalcificazioni mammarie
(a limatura di ferro)
Sono utili altre indagini diagnostiche?
Ecografia mammaria
Agobiopsia della lesione
TAC o RMN mammaria
Markers tumorali
Altri esami di stadiazione
L’ECOGRAFIA è un’indagine
complementare, ma non fondamentale.
(utile nelle donne giovani e quando la
mammografia non è significativa)
L’AGOBIOPSIA è fortemente indicata
per identificare la natura della lesione.
La paziente esegue biopsia con
ago tranciante (TRU-Cut 14 gauge):
CA. DUTTALE INFILTRANTE
Esegue inoltre RMN, negativa
per multifocalità
…...PER MEGLIO VALUTARE MULTIFOCALITA’ E
MULTICENTRICITA’
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
Multicentricità nel Ca.
duttale invasivo
Multicentricità
microscopica
475 casi
27%
In situ
Invasivo
13,5%
13,5%
Il Ca 15.3 è specifico, ma poco sensibile.
I markers tumorali appaiono utili per il
monitoraggio delle terapie adiuvanti e per
il follow-up oncologici (metastasi, recidiva)
più che nella diagnosi precoce di malattia
Gli altri esami di stadiazione (Rx torace,
scintigrafia ossea, ecografia ginecologica,
eventuale PET o TC-total body) possono
essere eseguiti nel corso del ricovero
chirurgico o nel post-operatorio
Premesso che il trattamento di un carcinoma
mammario è chirurgico, quale intervento
eseguire in questo caso?
Mastectomia?
Quadrantectomia?
…. e per il cavo ascellare:
Dissezione ascellare completa?
Exeresi del Linfonodo Sentinella?
L’intervento indicato è la
MASTECTOMIA TOTALE
in quanto la lesione, anche se di
piccole dimensioni (T1c), è
RETROAREOLARE,
e pertanto risulta elevata la possibilità
che cellule neoplastiche possano
migrare dai dotti mammari verso il
capezzolo.
Per il cavo ascellare si può eseguire la
ricerca del LINFONODO SENTINELLA
in quanto la lesione è inferiore ai 2 cm.,
non c’e multifocalità e l’esame obiettivo
del cavo è negativo.
Non si prevede ricostruzione della
mammella per scarsa motivazione della
paziente.
Maggio 2001:
Mastectomia totale per T1c N0
retroareolare con biopsia del
Linfonodo Sentinella.
ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO
Ca. duttale infiltrante, GIII, GN alto,
con invasione vascolare di 1.7 cm (pT1c).
Focolai multipli di DCIS, alto grado, esteso ai
dotti galattofori del capezzolo.
Linfonodo Sentinella positivo per metastasi.
ER: 20.5% ; PgR: 3.5%; Ki 67: 69.3%
p 53: 0.2%; bcl-2: positivo; EGFr: negativo
ErbB-2: score +++
In presenza di una positività per
metastasi del LS, è indicata la
dissezione ascellare radicale?
Quali sono i fattori prognostici in un
esame istologico di carcinoma
mammario?
RADICALIZZAZIONE ASCELLARE
SEMPRE quando il LS è positivo
per metastasi o micrometastasi.
Si può evitarla nelle “singole cellule
isolate” trovate all’esame istologico
seriato del LS con tecniche di IIC.
FATTORI PROGNOSTICI
- Positività del cavo ascellare
- Numero di linfonodi metastatici (> 3)
- Dimensioni della neoplasia, grading,
grado nucleare
- Invasione vascolare peritumorale
BIOLOGIA MOLECOLARE:
ER: 20.5% PgR: 3.5%; Ki 67: 69.3%
p 53: 0.2%;
bcl-2: positivo;
EGFr: negativo; cErbB-2: score +++
La paziente esegue dopo 1 mese
dissezione ascellare radicale fino al
III livello.
Si asportano 27 LN, di cui 1 metastatico
e 26 negativi.
In totale 2 N+ su 28
Sono necessari altri esami per completare la
stadiazione?
La paziente dopo l’intervento chirurgico deve
eseguire terapie complementari?
Nel caso quali?
Chemioterapia
Radioterapia
Ormonoterapia
Immunoterapia
ESAMI DI STADIAZIONE
- Rx Torace: negativo
- Scintigrafia ossea: negativa
- Ecografia addome completo: negativa
- CEA: 1.7
Ca 15-3: 37
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE:
- Epirubicina 120mg/m2 per 4 cicli
- CMF 1-8 per 4 cicli
Termina la chemioterapia nel Gennaio 2002
Dal Febbraio 2002: TAMOXIFENE 20 mg/die
(amenorrea jatrogena dall’Agosto 2001)
dopo 6 mesi
• CEA: 114.2
• Ca 15-3: 48
Che significato può avere un aumento dei Markers
Tumorali nel corso del f.u. oncologico?
RISTADIAZIONE:
Rx Torace: negativo
Scintigrafia Ossea: negativa
Eco addome: area ipoecogena a carico
del VI segmento epatico,
di 5 cm, confermata da TC
PET
vasta area di ipercaptazione del
radiofarmaco con area fredda
centrale, localizzata al VI
segmento epatico.
Lesione epatica in corso di f.u.
oncologico dopo mastectomia
Tumore epatico primitivo
Metastasi epatica da ca. mammario
Metastasi epatica da altro tumore
Perché pensiamo ad una metastasi e
non ad un tumore primitivo del
fegato?
Metastasi ematiche da Ca.
Mammario
Polmone - Pleura
Cervello
Ossa
Annessi
Surrene
Fegato: 10-15%
Altre sedi
Cosa fare in presenza di una metastasi
epatica isolata di ca mammario
Chemioterapia sistemica
Radioablazione
Chemioterapia loco-regionale
Metastasectomia chirurgica
Ormonoterapia
Castrazione chirurgica
Radioterapia
Quando la resezione epatica in corso
di metastasi da ca. mammella?
Perchè la resezione epatica in corso
di metastasi da ca. mammella?
Quando la resezione epatica in corso
di metastasi da ca. mammella?
CASI SELEZIONATI:
- Possibilità di resezioni radicali (R0)
- Numero di metastasi limitato (<=4?)
- Assenza di malattia extraepatica (PET)
- Basso rischio operatorio
5-20%
Mortalità operatoria 0 – 6 %
In caso di RO:
Sopravvivenza a 2 aa.
5 aa.
50-71%
18–51%
In caso di R1-2:
Sopravvivenza a 2 aa.
5 aa.
0-16,7%
<5%
Novembre 2002: INTERVENTO CHIRURGICO
Resezione epatica
del VI segmento
comprendente la
metastasi con
margini liberi (R0)
Dimissione in XII
giornata p.o.
E.I.: Tessuto epatico infiltrato da carcinoma
con alto grado nucleare compatibile con
genesi mammaria.
Margini di resezione: liberi da neoplasia.
E.R.: 0.1%
PGR: 0.1%
Ki67: 48.6%
p53: 0%
bcl-:positivo
erb.B2: +++
EGF-r:negativo
Dopo l’intervento si potrebbe pensare
ad una nuova chemioterapia?
Gennaio 2003 : inizia terapia con Herceptin
CEA: 6.8; Ca 15-3: 31
Settembre 2005: Vivente con metastasi
epatiche multiple
CONCLUSIONI
- In caso di metastasi epatiche uniche
considerare la resezione epatica
- Fondamentale la selezione dei pazienti
- Utilizzo della PET
- Resezione curativa R0
- Selezione dei pazienti: DIFFICILE!!!
Un pianeta chiamato mammella
Prototipo nel simbolismo mitico, religioso, sentimentale,
affettivo, artistico, sociale
Terapia chirurgica del
Carcinoma mammario
1974
Sensibilizzazione delle pazienti
(stampa, mass-media)
Programmi di screening
Progresso sociale, economico,
biologico e tecnologico
2003 : T1 N0
QUA + LNSB
1975: T1 N0
HALSTED
Screening
mammografico in
Italia
• 50-69 anni con mammografia
ogni 2 aa
• riduzione mortalita’: ~ 30%
• puo’ salvare 439.310 anni/vita
nei primi 30 aa
• costi: 80 milioni di euro
• costo valutato per anno salvato:
5.000 euro
LESIONI MALIGNE DELLA MAMMELLA
1975 - 2005
CA INFILTRANTI
4643
4157
CA DUTTALI
IN SITU
383
CA LOB.
IN SITU
LINFOMI
11
TUM.FILLOIDI
MALIGNI
21
103
INCIDENZA DEI T1 NELLA NS. CASISTICA
60
50
44,1
41,9
42,1 41,2
52,4
47,3
57,6
40
30
%
20
10
0
75-78 79-82 83-86 87-90 91-94 95-00 01-03
Ultimi 5 anni T< 3 cm: 82%
INCIDENZA DEI T3-T4 NELLA NS. CASISTICA
50
40
30
%
20
10
12,3 10,3
8,3
5,6
5,4
5,1
4,1
0
75-78 79-82 83-86 87-90 91-94 95-00 01-03
Halsted mastectomy
Mastectomie
radicali
modificate
Patey mastectomy
Madden mastectomy
CONSERVATIVE SURGERY
…tranne casi particolari
• Impossibilità o rifiuto a radioterapia
• Collagenopatie
RECIDIVE INTRAMAMMARIE DOPO
CHIRURGIA CONSERVATIVA
PROBLEMA REALE, MA CONTENUTO
(4-8 %)
• INTERVENTO ONCOLOGICAMENTE
CORRETTO
• INDICAZIONI APPROPRIATE
• RADIOTERAPIA IDONEA
I.O.RT.
INCIDENZA DEI CARCINOMI INFILTRANTI
NON PALPABILI NELLA CASISTICA GENERALE
50
40
%
19,9
30
20
10
3,4
24,3
22,4
7,8 10,8
0
75-79 80-85
86-90 91-95 96-00
01-03
R.O.L.L.
Radioguided Occult
Lesion Localisation
T > 3 CM
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA
CHIRURGIA CONSERVATIVA DOPO
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Pre-chemio
POST-CHEMIO
Post-chemio
III B, T4 : 4,6%
(ultimi 5 anni)
Trattamento standard:
chemioterapia neoadiuvante
risposta
Mastectomia radicale modificata
Halsted mastectomy
< 1% dei casi
Massivo interessamento
del m. grande pettorale
RICOSTRUZIONE CON ESPANSORI
RICOSTRUZIONE CON LEMBI
LIBERI O PEDUNCOLATI
INCIDENZA degli INTERVENTI
nei VARI QUINQUENNI
100
80
71 %
60
%
40
28 %
20
0,2 %
0
74-79
80-84
MAST.SEC.HALSTED
85-89
90-95
MAST.RAD.MODIF.
96-2003
QUART
CHIRURGIA DEL CAVO ASCELLARE
LINFONODO
SENTINELLA
BIOPSIA DEL LINFONODO
SENTINELLA
(il primo linfonodo che
riceve la linfa dal tumore)
CONSENTE UNA OTTIMA
STADIAZIONE DEL
CAVO ASCELLARE
SENZA MORBILITA’
DELL’ARTO SUPERIORE
Iniezione di colorante
vitale nella lesione
Reperimento del
linfonodo colorato
Linfoscintigrafia
“… tutto ciò è incoraggiante, ma non dobbiamo
dimenticare che ancora troppe donne muoiono
per carcinoma mammario, alcune per
l’intrinseca aggressività della neoplasia, alcune
per una diagnosi tardiva, altre ancora perché
non sono state adeguatamente trattate…”
Fentiman; Eur J Cancer, 2001
Erb B-2+
Neoplasie a
prognosi sfavorevole
• Motilità della cellula neoplastica
• Capacità di metastatizzazione
FISH
Erb B-2
Erb B-2+
Neoplasie a
prognosi sfavorevole
La 1a immunoterapia biomolecolare
Herceptin
Erb B-2
Herceptest
Il futuro prossimo
TEST GENETICI
• BRCA 1
•BRCA 2
(circa 250 mutazioni)
(circa 100 mutazioni)
RISCHIO DI INSORGENZA DI CANCRO MAMMARIO: 80%
• SORVEGLIANZA?
• CHEMIOPREVENZIONE (tamoxifene, raloxifene)?
• MASTECTOMIA BILATERALE PROFILATTICA?
TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO
GENETISTI
BIOLOGI
ISTOLOGI
ONCOLOGI
CHEMIOTERAPISTI
RADIOLOGI
RADIOTERAPISTI
PSICOLOGI
CHIRURGHI
RIABILITATORI