Mai successo?
L’anastomosi bassa del retto e
radiochemioterapia, la fistola
che non guarisce
H. Pernthaler
Bolzano
Il caso clinico: il paziente
• Paziente maschile, 71 a, rettorragia
• Tumore del retto medio-superiore T3 G2
mucinoso M0
• Il paz. rifiuta un trattamento neoadiuvante
• Resezione anteriore del retto / resezione
mesorettale totale, ileostomia prottetiva
• Posizionamento di clip in sede del tumore di
notevole dimensioni (6 cm diametro)
Il caso clinico: il decorso postop.
• 4a giornata: drenaggio di contenuto colico senza
peritonismo, temp massima 37,3 fino risolta dalla
10a giornata, non dolori, assunzione cibo dalla 2a
giornata ben tollerata.
• Rettoscopia in 5a giornata evidenzia insufficienza
anastomotica di 4 mm
• Dimissione in 13 giornata in ottime condizioni
generali
• Il paziente da il consenso ad una
radiochemioterapia adiuvante
Il caso clinico: il decorso
radiochemoterapico
• durata complessiva: 6 mesi
4 cicli DeGramont
radiazione frazionata :56 Gy per 5
settimane, 5 FU infusione continua
4 cicli di DeGramont
• Tossicità: diarrea importante, ricoveri
ripetuti per idrattazione e correzione
elettrolitica.
E la chiusura della stomia di
protezione?
• L’anastomosi colo-rettale è ben palpabile a
ca 2m dalla linea dentata:
stenosi superabile
con il dito
soluzione di continuo di un quarto
dell’anastomosi
La fistola non guarisce
• Colla di fibrina
• Pazienza: dopo 6 e12 mesi il volume della
cavità ascessuale sacrale si riduce di poco
si spera
Cè di peggio
• 14 mesi dalla resezione del retto il paziente si
presenta con diarrea peranale con disidrattazione
importante
• Dopo adeguato ripristino della situazione
metabolica:
• Resezione di fistola enterorettale e del segmento
preanastomotico, chiusura della ileostomia
edescendostomia terminale
• Referto istopatologico: fistola enterocolica, danno
attinico importante con ulcerazioni e necrosi,
assenza di neoplasia
Discussione
• La formazione di ascessi presacrali causati da
fistole anastomotiche presenta un problema noto e
non risolto in pazienti trattati con
radiochemioterapia, chirurgia resettiva ed
anastomosi per ca del retto
van der Vaart,Dig Surg 2006, 23: 173
• Siamo in grado di evitare fistole o di ridurre la
loro frequenza?
Willis: Tech Coloproctol. 2006 Sep 20