SOCIETA’ TRIVENETA
DI CHIRURGIA
AZIENDA OSPEDALIERA
S. MARIA DELLA MISERICORDIA
DIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE
DIRETTORE DOTT. R. PETRI
LA CHIRURGIA
DEL CARCINOMA
PANCREATICO
SABATO 29 APRILE 2006
UDINE
Salone del Parlamento – Castello
Con il Patrocinio di:
Comune di Udine
Università degli Studi di Trieste
UCO di Chirurgia Generale
Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini
Foto TRIESTE
TECNICHE RICOSTRUTTIVE
A CONFRONTO
Nicolò de Manzini, Andrea Dell’Antonio,
Biagio Casagranda, Fabio Porcelli,
Silvia Palmisano
La chirurgia del carcinoma pancreatico
Udine 29 aprile 2006
Qualche data….
• Codivilla 1898
prima DPC
• Whipple 1935
prima standardizzazione
• Child 1943
ricostruzione più diffusa
• Waugh, Clagett 1946
anastomosi pancreatogastrica
Whipple, 1935
Child, 1943
Anastomosi a cannocchiale
Houdard, Menage 1972
Ansa esclusa
Anastomosi pancreatico-gastrica
Anastomosi pancreatogastrica
VANTAGGI
SVANTAGGI
- Anastomosi “tension-free”
- Buona vascolarizzazione del
moncone
- Azione decompressiva del
SNG
- Inibita attivazione degli enzimi
pancreatici
- Ripristino della continuità
digestiva senza “loop
kinking”
- Necessità di maggior
mobilizzazione del
moncone
- Rischio più elevato di
emorragia
Complicanze
FISTOLA PANCREATICA
RACCOLTA
INTRADDOMINALE
EMORRAGIA
ASCESSO
Anastomosi pancreatiche oggi
gastriche
digiunali
FISTOLA
PANCREATICA
Studi comparativi PG vs PD : 1
Autore
PG
Fistole
PD
Fistole
Mortalità
PG/PD
73
11.1%
72
12.3%
0/0
69
13%
82
16%
0/1
177
12%
97
14%
0/4
Yeo et al.
1993-95
Bassi et al.
2002-04
Aranha et al.
1995-2001
Studi comparativi PG vs PD : 2
Autore
Takano et al.
1994-1999
Schlitt et al.
1998-2000
Jaeck et al.
1987-2001
PD Fistole
Mortalità
PG/PD
PG
Fistole
73
0%
69
13%
0/3
260
2.8%
191
12.6%
1.6/5.2
167
2.3%
83
20.4%
0/22.9
Evoluzione delle scelte ricostruttive
PD
PG
100
80
99
60
68
40
53
20
0
30
0
1987-1993
0
1994-1998
1999-2001
Jaeck D. et al: Arch Surg 139, 2004
Limiti della letteratura
• Pochi studi prospettici
• Spesso paragoni con casistiche storiche
• Difficile abbandonare una tecnica che dia
buoni risultati
Fattori di rischio di fistola
•
•
•
•
•
Calibro Wirsung
Diametro pancreas
Consistenza pancreas
Patologia di base
Pancreas residuo
Shailesh V. et al: World J Surg. 29, 2005
Oussoultzogou E. et al: Arch.Surg 139, 2004
Yeo CJ et al: Ann Surg 224,1995
Dettagli di tecnica
• Lunghezza del
moncone pancreatico e
fistole
• Trauma operatorio
minimo del moncone
• Fili monofilamento
• Assenza di tensione
Shailesh V. et al: World J Surg. 29, 2005
Oussoultzogou E. et al: Arch.Surg 139, 2004
Esperienza personale:
Strasburgo anni ‘90
• 48 casi
• Anastomosi pancreatodigiunale
– Ansa esclusa
– Moncone pancreatico >2cm
• Fistole 3 (6,2%)
– Chiusura con octreotide a J 15-22-23
• Mortalità 7%
– Non correlata alle fistole
La nostra casistica Trieste 2004-2006
• 19 casi: (13 ♀ e 6 ♂ )
• Età media: 68,4 anni
• Patologia di base:
- adenoca. duttale: 8 casi
- adenoca. papilla di Vater: 6 casi
- adenoca. coledoco: 4 casi
- cistoadenoma sieroso: 1 caso
Tecnica e controlli
• Resezione e ricostruzione vascolare: 5 casi
• Anastomosi PG in tutti i casi
• Dosaggio amilasi in III giornata p.o. in:
- SNG
- Drenaggio
- Sangue
Risultati
• Durata intervento : 220’-240’
• Degenza media : 13 gg. (7-21)
• Mortalità : 0
•
•
•
•
•
Raccolte addominali:
Fistole cliniche:
Aumento significativo amilasi drenaggio:
Emorragia gastrica:
Ritardato svuotamento gastrico:
0
0
0
1
1
Quale tecnica scegliere?
• Migliori risultati in
letteratura della PG
– Netti in casistiche
storiche
• Accurata preparazione
di un moncone
pancreatico lungo
• Trauma minimo
– Rispetto
vascolarizzazione
– Più modesti ma
evidenti in studi
controllati
– Fili monofilamento
– Manipolazione ridotta
…esperienza personale
Takano S et al: Br.J.Surg 87, 2000
Oussoultzoglou E et al: Arch Surg 139, 2004
Istituto di Chirurgia Generale
Trieste