GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO
QUALE ANASTOMOSI?
Prof. N. Bassi
IV Chirurgia
Centro Regionale Specializzato
di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica
Ospedale Regionale “Cà Foncello” Treviso
GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO
QUALE ANASTOMOSI?
Anastomosi con il digiuno
•Duodenocefalopancreasectomia
•Centropancreasectomia
Anastomosi con lo stomaco
•Duodenocefalopancreasectomia
Duodenocefalopancreasectomia
Allen Oldfather Whipple
Ann Surg 1935;102:763.
Tasso di mortalità 33%
Tasso di mortalità 0-6%
Beger HG. Am J Surg 2007
Buchler MW Arch Surg 2003
Gaouma DJ. Br J Surg 1999.
Bottger TC. World J Surg 1999.
Leach SD. Br J Surg 1998.
Neoptolemos JP. Br J Surg 1997.
Yeo CJ, Cameron JL. Ann Surg 1997.
Fernandez C, Warshaw A. Arch Surg 1995.
Edge SB, Wilhelm MC. Cancer 1993.
Cameron JL, Yeo CS. Ann Surg 1993.
Miedema BW, Sarr MG. Arch Surg 1992.
Trede M. Ann Surg 1990.
Duodenocefalopancreasectomia
Sopravvivenza a 5 anni
dopo intervento resettivo
Costo cumulativo per
ogni resezione
“di successo”
1/30
$4.5 milioni
Gudjonsson B. J Am Coll Surg 1995.
Associata ad alta morbilità
30-50%
Schmidt CM. Arch Surg 2004.
Duodenocefalopancreasectomia
Anastomosi pancreatica
“Tallone d’Achille” della chirurgia pancreatica
Più alto tasso di complicanze tra tutte le anastomosi addominali
Batignani G. Hepatobiliary Pancreat Dis 2005
Complicanze del
moncone pancreatico
•Fistole pancreatiche
•Deiscenza completa dell’anastomosi
•Pancreatite del moncone
•Ascessi
•Emorragia
Buchler M. Br J Surg 2000
Duodenocefalopancreasectomia
(DCP)
Fattori di rischio per il fallimento
dell’anastomosi pancreatica
•Dotto pancreatico non dilatato
Van Berge HMI. J Am Coll Surg 1997
•Tessuto pancreatico friabile
Bartol FG. Anticancer Res 1991
•Perdite ematiche consistenti
Lin JW. J Gastrointest Surg 2004
•Resezione estesa (multiviscerale, vascolare)
Muscari F. Surgery 2006
Pancreaticodigiunoanastomosi
Varianti tecniche
•Serosubmucosal anastomosis
•Use of pancreatic duct splint
•Use of biological adhesive
•Sutureless
•Serosal overlap of jejunum
•Purse string modification of dunking
•Mechanical purse string devise
•Modified dunking
•Two-stage pancreaticoduodenectomy
•Wrapping with vicryl mesh
•Roux–loop duct-to-mucosa
•Binding PD
•End to side duct and Roux en Y jejunum
•Invagination of spatulated pancreatic stump
•Duct-to-mucosa end-to-side PD
•Duct-to-mucosa anastomosis
•Omental wrapping
Lygidakis 1985
Grace 1986
Tashiro 1987
Hall 1990
Hiraoka 1993
Spivack 1994
Murr 1999
Celis 2000
Kubota 2000
Pernot 2001
Khan 2002
Peng 2002
Arkossy 2002
Asopa 2002
Hosotani 2002
Imaizumi 2002
Kurosaki 2004
Pancreaticodigiunoanastomosi
Varianti più comuni
•Invaginante termino-terminale (dunking)
•Invaginante termino-laterale
•Wirsung-digiunoanastomosi termino-laterale (duct-to-mucosa)
Pancreaticodigiunoanastomosi
Vantaggi
Previene fistole dalla capsula pancreatica
Invaginante termino-terminale
(dunking)
Vs.
Anastomosi telescopica
(binding)
Limiti
Pancreatite ischemica e necrotica da
devascolarizzazione del moncone
Incidenza di fistole pancreatiche:
Buchler J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002
2,1 %
Vantaggi
Minore trazione sul moncone pancreatico
Peng J Gastrointest Surg 2003
Pancreaticodigiunoanastomosi
Invaginante termino-terminale
(dunking)
Vs.
Limiti
Diverso calibro tra il moncone pancreatico e
l’ansa digiunale
Invaginante termino-laterale
Shrinkhande SV. World J Surg 2005
Pancreaticodigiunoanastomosi
Studi prospettici randomizzati
Invaginante termino-laterale
vs.
Wirsung-digiunoanastomosi
termino-laterale (duct-to-mucosa)
Nessuna differenza statisticamente significativa tra le
due tecniche in termini di complicanze
Langrehr JM World J Surg 2005
Bassi C Surgery 2003
Pancreaticodigiunoanastomosi
Studio prospettico
Wirsungdigiunoanast.
T-L
(dotto dilatato)
Batignani Hepatobil Pancreat Dis Int 2005
Invaginante T-T
(dunking)
9
24.6
Wirsungdigiunoanast.
T-L
(dotto non
dilatato)
8
39.2
3 (33%)
3 (37.5%)
4 (66.7%)
Fistole
pancreatiche
Deiscenza
anastomotica
Raccolte add.
1 (11.1%)
1 (12.5%)
1 (16.7%)
1 (11.1%)
2 (25%)
0
0
1 (12.5%)
0
Pancreatite monc.
1 (11.1%)
1 (12.5%)
0
0
0
0
Pazienti
Degenza media
p.o. (gg)
Complicanze p.o.
Mortalità
6
14.6
Pancreaticodigiunoanastomosi
Studio prospettico randomizzato
Pazienti
Degenza media (gg)
Complicanze p.o.
Complicanze
sistemiche
Complicanze
addominali
Fistole pancreatiche
Pancreatite moncone
Raccolte addominali
Emorragia addominale
Mortalità
Bassi C Surgery 2003
Wirsung-digiunoanast.
T-L(duct-to-mucosa)
Invaginante T-L
77
16
39 (54%)
30 (42%)
77
17
38 (53%)
26 (35%)
25 (35%)
27 (38%)
9 (13%)
2 (3%)
17 (24%)
3 (4%)
1 (2%)
11 (15%)
2 (3%)
14 (20%)
2 (3%)
0
Pancreaticodigiunoanastomosi
Stent vs. no stent
Pancreaticodigiunoanastomosi
Stent vs. no stent
Studio prospettico randomizzato
Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi
Cameron J, Yeo C J Gastrointest Surg 2006
La nostra tecnica
Pancreatico-digiunoanastomosi T-T su
ansa defunzionalizzata
alla Roux
Pancreaticodigiunoanastomosi
La nostra tecnica
Pancreaticodigiunoanastomosi
La nostra tecnica
Pancreaticodigiunoanastomosi
La nostra tecnica
Duodenocefalopancreasectomia
IV Chirurgia Treviso
(Gennaio 2006 – Dicembre 2008)
Totale Pazienti: 24
MASCHI:
13
(54 %)
FEMMINE:
11
(46 %)
ETA’ MEDIA:69 anni
(range 47-82)
DCP
(Gennaio 2006 – Febbraio 2009)
Indicazioni
4%
8%
adenok
21%
tumori cistici
tumori neuroendocrini
distrofia cistica duod.
67%
DCP
Complicanze
MORTALITA’
0%
• FISTOLA PANCREATICA:
5 (18%)
a bassa portata ( risoluzione entro 10 giorni)
• EMORRAGIA DIGESTIVA:
• RITARDATO SVUOT. GASTRICO :
1
2
Duodenocefalopancreasectomia
Quale anastomosi pancreatica?
Conclusioni
“Essendo a conoscenza di tutte le possibilità a sua
disposizione, ogni chirurgo dovrebbe scegliere la
tecnica con la quale si trova più a suo agio”
Charles J.Yeo
Thomas Jefferson University