Pancreatite acuta: tempi, diagnosi e terapia
Sestri Levante - 20 Gennaio 2007
Il trattamento delle Pseudocisti
Pancreatiche
R. Pellicci
Pseudocisti Pancreatiche (PP)
• Cavità cistica legata al pancreas da tessuto
infiammatorio
• Parete priva di epitelio proprio costituita da
tessuto fibroso di granulazione.
• Contiene succo pancreatico, amilasi e frustoli
necrotici.
• Possono essere solitarie o multiple e di
dimensioni variabili
• 1/3 testa e 2/3 corpo coda
Eziologia
• Pancreatite Acuta:
– 16-50% dei casi soprattutto a livello di corpo
coda
• Pancreatite Cronica:
– 20-40% dei casi soprattutto a livello della testa
e multifocali
• Trauma
– con trauma del Wirsung
Fisiopatologia
• La PP deriva dalla rottura dei dotti
pancreatici con stravaso di succo
pancreatico
• Nei 2/3 dei casi è dimostrabile una
connessione con dotti pancreatici
• In 1/3 dei casi l’infiammazione interrompe
la connessione
Clinica.
• Asintomatica nel 40% dei casi (riscontro
durante follow-up di pancreatiti acute e
croniche).
• Sintomatica.
• Complicazione.
Diagnosi
•
•
•
•
Sintomi: se presenti sono aspecifici
ETG
TC: sensibile nel 90-100% dei casi
RMN: utile nella DD fra necrosi organizzata
e pseudocisti. Importante nello studio dei
rapporti con i dotti pancreatici
• ERCP
• Eco-Endoscopia
Diagnosi Differenziale
• Raccolta liquida
• Necrosi organizzata o ascesso pancreatico
• Neoplasia cistica
Lesioni cistiche
•
•
•
•
•
Cisti congenite
Cistoadenomi Sierosi
Cistoadenomi Mucinosi
Cistoadenocarcinomi
Pseudocisti
Pseudocisti VS. Tumore Cistico
• Studio retrospettivo di 21 neoplasie cistiche; 8 diagnosi
preoperatoria di pseudocisti
Solo un pt aveva storia di pancreatite
7/8 pt la TC non aveva caratteristiche sospette per neoplasia
16/18 ERCP, Amilasi sul liquido cistico,angiografia inutili
Martin I et al. Cystic Tumors of the pancreas Br J. Surg 1998
• I tumori cistici mucinosi sono spesso erroneamente
interpretati come pseudocisti alla diagnostica per immagini
5/13 MCA diagnosi errata 2/13 enterostomie!
Scott J. Et al. Mucinous Cystic Neoplasm of the Pancreas: Imaging Features and
Diagnostic Difficulties Clin Radiol 2000
La scelta terapeutica dipende dalle
caratteristiche della PP
• Origine
• Dimensioni
• Tempo di comparsa
• Rapporti con i dotti pancreatici
Origine
• Tipo 1 PP post-pancreatite acuta
• Tipo 2 PP post episodio pancreatite acuta
su nota pancreatite cronica
• Tipo 3 PP insorta nel contesto di
pancreatite cronica con stenosi/anomalie
del Wirsung
D’Egidio A. e Schein M. Br J Surg. 1991
Ai-Bin Zhang, Shu-Sen Zheng World J Gastroenterol 2005
Dimensioni
• In letteratura la maggior parte degli autori
sono concordi su un trattamento
preventivo per Ø >6-7cm dato l’alto
rischio (>70%) di complicanze.
Bradley et Ford Am.Surg.1990
• Altri studi non evidenziano differenze
dimensionali fra PP che si risolvono
spontaneamente e quelle che andranno
incontro ad una complicazione
Cheruvu et al Ann R Coll Surg Engl 2003
Tempo di comparsa
• Dopo i 12 mesi la possibilità di risoluzione
spontanea risulta molto bassa mentre
aumenta proporzionalmente il rischio di
complicanze
• Prima delle 6 settimane manca una solida
organizzazione della parete che rende
pericolosa qualunque procedura terapeutica
Rapporti con il dotto pancreatico.
“Types V, VI and VII ductal injuries are
all managed operatively.
Types I and II are always managed nonoperatively.
Types III and IV are still under debate”
William H et al. Surgical Management of
Complications Associated With Percutaneous and/or
Endoscopic Management of Pseudocyst of the
Pancreas Annals of Surgery, 2005
Tipi di Trattamento
• I trattamenti sono molteplici,
multidisciplinari, talvolta combinati
• Avendo indicazioni differenti i risultati sono
difficilmente confrontabili
Trattamento
• Conservativo
• Drenaggio percutaneo
• Drenaggio endoscopico
• Chirurgia
Trattamento conservativo
• Circa il 40% delle PP, in genere quelle piccole e
post-pancreatite acuta, si risolvono spontaneamente
in media in 6 settimane e comunque entro un anno.
• L’atteggiamento conservativo è consigliato da
alcuni autori per l’alta percentuale di morbidità dei
trattamenti. (15-25%)*
• I criteri decisionali possono essere dati o dalle
dimensioni o dall’origine
*Cheruvu et al Conservative treatment as an option in the management of
pancreatic pseudocyst Ann R Coll Surg Engl 2003
Trattamento conservativo II
• Criteri dimensionali:
– < 35mm Barthet et al Gastroenterol Clin.Biol. 1993
– < 50mm Bradley et Ford Am.Surg.1990
– < 20cm² Walt et al. Arch.Surg.1990
• Origine
– Pancreatite acuta D’Egidio et Schein Br.J.Surg. 1991
Cheruvu et al.
Indicazioni al trattamento
•
•
•
•
Sintomatiche
Rapporto con il dotto pancreatico
Complicanze
Cisti di sospetta natura neoplastica
PP Sintomatiche
• Dolore:difficile la DD fra quello dato direttamente
dalla PP e dalla malattia di base. Indicazione al
drenaggio percutaneo “diagnostico”
• Compressione digestive e/o delle vie biliari.
• Emorragia: spesso in rapporto alla formazione di
pseudo-aneurismi
• Sovrainfezioni
• Rottura
Drenaggio percutaneo
• Eco o Tac guidato
• Recidiva nel 10-50% dei casi
• Il drenaggio deve essere lasciato in sede
almeno un mese
• Sovrainfezioni nel 50% dei casi
• Controindicato in caso di comunicazione
con i dotti pancreatici
Van Sonnenberg et al Percutaneus catheter drainage of infected or
nonifected pancreatic pseudocysts Radiology 1989
Drenaggio percutaneo
Drenaggio endoscopico
• Comunicazione cisto-digestiva di ~1cm Ø senza
/con uso di stent
• Indicazione:compressione di stomaco/duodeno in
EGDS
distanza tra PP e parete gastrica/duodenale<1cm.
• Nel 55% delle PP da pancreatite cronica e nel
27% delle PP da pancreatite acuta.
• Morbidità 20% (Emorragia 8%, infezione 8%)
• Tasso di recidiva 20-50%
•
Hauters et al Surg Endosc 2004, Hookey et al Gastrointestinal endoscopy 2006
Drenaggio endoscopico
Trans-papillare
• Drenaggio della PP attraverso accesso trans-papillare in
ERP con posizionamento di uno Stent
• Indicazione: PP che comunica con un dotto pancreatico
principale. Si verifica nel 49% delle Pancreatiti
Croniche, e nel 20% delle Pancreatite Acute.
• Il drenaggio deve rimanere in sede per almeno 10
settimane
• Nelle casistiche maggiori (30pz) si ha completa
remissione nel 70% dei casi.
Bremman P.M. et al Dig.Surg. 2006
Drenaggio endoscopico
Trans-papillare
Trattamento chirurgico
indicazione
• Impossibilità all’esecuzione di metodiche
meno invasive per PP
• Rimane la metodica più affidabile con un
tasso di recidive < al 30%
• Quadro d’urgenza da complicazione
Trattamento chirurgico
• Trattamento della PP
– Derivazione interna
– Derivazione esterna
– Resezione pancreatica
Derivazione interna
• Derivare il contenuto della PP in un organo
vicino
Derivazioni cisto-digestive
(Stomaco, Duodeno, Digiuno)
• Le PP devono avere una parete fibrosa
matura (almeno 6 sett.) che permetta la
sutura
Derivazione interna
tecnica
Derivazione esterna
• Posizionamento chirurgico di un drenaggio
nella cavità cistica.
• Indicazione:
– Cisti infette
Resezione pancreatica
• Considerata “estrema ratio” .
• DCP, Pancreasectomia distale, Pancreasectomia
totale.
• Nelle maggiori casistiche viene eseguita in
circa il 10% dei casi
W.H. Nealon et al Ann. Surg. 2005
Laparoscopia
•
•
•
•
Stesse indicazioni della chirurgia open
Stesse controindicazioni della VL addominale
La procedura più frequente è la cisto-gastrostomia
Casistiche troppo piccole per avere un quadro
esaustivo (prima procedura Gagner 1994)
• Dati preliminari: tasso conversione cumulativo
10%, tasso morbidità cumulativo 8%
Gagner et al. , Way et al.Surg Endosc 1994
Laparoscopia:tecnica
• Cistogastrostomia intraluminale
VLS Gagner, Way, Trias 1994
• Cistogastrostomia anteriore VLS
Meltzer, Amaral 1994
• Cistogastrostomia posteriore VLS
“lesser sac approach” Morino
1995, Park 1999
• Cistodigiunostomia su ansa alla
Roux VLS Teixeira 2003
Laparoscopia
ECG: Endoluminal Cysto-Gastrostomy; CGLS Cysto-gastrostomy lesser sac approach;
CJ: cystojejunostomy; MCG:minicystogastrostomy; ACG Anterior Cystogastrostomy;
DP:Distal Pancreatectomy
N°Pt Tecnica Conversioni
(%)
Autore
Complicazioni
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Trattamento delle complicanze
• Infezione: drenaggio esterno per
stabilizzare il paziente che va incontro a
MOF ed in seguito chirurgia.
Mortalità ~30%
• Rottura: peritoneo, erosione mediastinica,
nel sistema portale (trombosi portale)...
Chirurgia d’emblee.
Hsin-Hui Chiu Am. J. Surg. 2006; W.H. Nealon et al Ann. Surg. 2005
Emorragia
I: 6-17% in P.C.; mortalità fino al 25%)
Da erosione della PP nel tratto GE
Da erosione della PP nel Wirsung
Da erosione della PP nella via biliare
Da pseudoaneurisma all’interno della PP (es: GDA, A. splenica...)
Sintomi: Addome acuto ingravescente
Aumento acuto della dimensione della PP
Anemia
Trattamento:1.embolizzazione per via angiografica (diagnosi e primo trattamento)
2.Chirurgia: legatura del vaso+ drenaggio VS resezione pancreatica
La chirurgia in paziente emodinamente instabile è associata a mortalità tra 20-29%
Hsin-Hui Chin Am J. Surg 2006
Pseudocisti Pancreatica
Asintomatica
< 35/50 mm
Sintomatica
>35/50 mm
Elezione
Emergenza/Urgenza
MRI per Wirsungrafia
T.conservativo
Emorragia
Derivazione Angiografia
esterna
Embolizzazione
percutanea
Comunicazione
pseudocisti-MPD
Drenaggio endoscopico
Trans-papillare
Infezione
Derivazione interna
endoscopica
VL-Chirurgia/chirurgia Open
Grazie per l’attenzione
Arrivederci al
5°Incontro Chirurgia Epato-biliare
L’Epatocarcinoma
10 Marzo 2007
Alassio Grand Hotel Diana