QUALE RICOSTRUZIONE DOPO
RESEZIONE ULTRABASSA?
Prof. Stefano Merigliano
Unità di Coloproctologia
Clinica Chirurgica III
Università degli Studi di Padova
“… verso una resezione ultrabassa con ricanalizzazione”
• < 1940: resezione addominoperineale e colostomia permanente
•
1948: resezione del retto e ricostruzione colo-rettale (Dixon)
• 1979: introduzione delle suturatrici meccaniche (Goligher)
• 1982: concetto di “Total Mesorectal Excision” (Heald)
• Trattamento neoadiuvante radioterapico
• Tecniche di ricostruzione dello sfintere
• Resezione intersfinterica
• Margine distale di resezione
Sempre maggiore estensione delle indicazioni alla chirurgia
resettiva con ricanalizzazione e preservazione sfinteriale
Bilancio tra trattamento terapeutico ottimale
e risultato funzionale migliore
Qualità di vita
Radicalità oncologica
Laparoscopia o laparotomia?
Chirurgia “laparoscopica assistita”
Minori tempi chirurgici
Controllo anatomico e oncologico ottimale
Possibilità di anastomosi ultrabasse
con ridotto rischio operatorio
IL MESORETTO
Tessuto fibro-cellulo-linfatico
che avvolge il retto
sottoperitoneale per i ¾ della
sua circonferenza fino al piano
degli elevatori, è avvolto dalla
fascia recti (di Heald) che lo
separa posteriormente dalla
fascia presacrale di Waldeyer.
Anastomosi colo-rettale diretta
con suturatrice meccanica
Introduzione transanale
Unica linea di sutura circolare
Anastomosi colo-anale manuale
Eversione del pezzo transanale e sua resezione
sotto controllo visivo durante il tempo perineale
Quale anastomosi?
Anastomosi colorettale diretta
Risultati sovrapponibili tra
anastomosi manuale e meccanica
J-pouch
Funzionalità sovrapponibile
alla anastomosi diretta dopo
1 anno
Colotomia trasversa
Rischio di fistola
Anastomosi lateroterminale
Risultati sovrapponibili
alla J-pouch
Anastomosi diretta versus J-pouch
7 studi randomizzati su 357 pazienti
Simili risultati per incontinenza fecale e sensazione di evacuazione incompleta
Un solo studio dimostra significativa riduzione dell’urgency dopo J-pouch
Minor numero di scariche dopo J-pouch nel primo periodo
Analoghi risultati funzionali dopo follow-up di 8 mesi
Risultati contrastanti sull’incidenza di fistola
Nessuna differenza sulla mortalità
Seow-Cohen et al. British Journal of Surgery 82:608-10; 1995
Ho et al. World Journal of Surgery 25:876-881; 2001
Hallbook et al. Annals of Surgery 224:58-65; 1996
Lanzarorthes et al. British Journal of Surgery 84:1449-51; 1997
Oya et al. Surgery Today 32:104-10; 2002
Sailer et al. British Journal of Surgery 89:1108-1117;
2002Furst et al. Disease of the Colon and Rectum 45:660-667; 2002
Colotomia trasversa versus J-pouch
3 studi randomizzati su 158 pazienti
Nessuna differenza per frequenza delle scariche, urgency, continenza, evacuazione
incompleta e utilizzo di farmaci antidiarroici.
Maggiore incidenza di fistola anastomotica (clinica e radiologica) dopo colotomia
trasversa.
Risultati funzionali simili a distanza
Ho et al. Annals of Surgery 236:49-55; 2002
Furst et al. Disease of the Colon and Rectum 46:1161-66; 2003
Pimental et al.Colorectal Disease 5:465-70; 2003
Anastomosi L-T versus J-pouch
3 studi randomizzati su 196 pazienti
Risultati lievemente migliori nel numero di scariche dopo J-pouch
Nessuna differenza per incontinenza fecale e urgency
Risultati funzionali simili a distanza
Non differenze in fistole anastomotiche
Huber et al. Disease of the Colon and Rectum 42:896-902; 1999
Machado et al. Annals of Surgery 238:214-220; 2009
Jiang et al. Disease of the Colon and Rectum 48:2100-08; 2005
“Nostra esperienza”
2001 - 2008
63 resezioni di retto con ricanalizzazione
Livello anastomosi
dal margine anale
Pazienti
Sesso
Età
Sede tumore
CT-RT pre
Anastomosi bassa
Anastomosi ultrabassa
> 4-7 cm
< 4 cm
45
18
28 F / 17 M
12 F / 6 M
63 anni (33-86 anni)
62 anni (38-83 anni)
- 21 retto superiore
- 20 retto medio
- 4 retto inferiore
7%
- 2 retto medio
- 14 retto inferiore
- 2 recidive anastomostiche
73 %
Risultati
Anastomosi
> 4cm.–7 cm.
(n=45)
< 4cm.
(n=18)
P
Degenza postoperatoria
10 gg (+5)
10 gg (+4)
n.s.
Stenosi anastomosi
Trattamento
6%
dilatazione
5%
dilatazione
n.s.
8%
Ileostomia (2 pz.)
Conservativo (2 pz.)
5%
Conservativo
n.s.
15%
6-26 mesi
16%
12-24 mesi
n.s.
Fistole
Trattamento
Recidive
Distanza dall’intervento
Quality of life
Anastomosi
> 4cm–7 cm
< 4cm
P
C-30 Global Health
78
83
n.s.
C-30 Functional Scale
465
459
n.s.
C-30 Symptoms scales
84
111
n.s.
C-38 Functioal scales
227
200
n.s.
C-38 Global Health
42
42
n.s.
Risultati simili in qualità di vita tra pazienti
sottoposti a resezione del retto per neoplasia con
anastomosi bassa e ultrabassa colorettale diretta
Grazie