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Morbo di Crohn
RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI
Università degli Studi di Firenze
SOD di Chirurgia dell’Apparato Digerente
(Direttore: Prof. Francesco Tonelli)
RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI
Reoperation rate 11-32% a 5 aa dalla resezione chirurgica *
Fattori in grado di incidere sul numero delle recidive post-chirurgiche:
- solo il fumo è stato confermato quale significativo fattore di rischio
specie nei forti fumatori e nelle donne
- esiste evidenza, in vari trials randomizzati controllati, dell’efficacia del
5-ASA nel ritardare la comparsa di recidiva p.o.
L’elevata incidenza di recidiva in sede pre-anastomotica
pone il problema dell’eventuale ruolo dell’anastomosi stessa, o
della sua configurazione, su tale recidiva
*Michelassi, et al 1991; Gooldberg et al. 1993; Yamamoto, 2005i
Dis Colon Rectum 2007; 50: 1674-87
Studi comparativi dal 1992 al 2005 tra le
tecniche anastomotiche
End points: complicanze post-operatorie,
recidiva di malattia perianastomotica
Criteri di inclusione
• confronto tra anastomosi T-T ed altre tecniche
anastomotiche in pz sottoposti a resezione
per M di Crohn
• chiara indicazione del tipo di anastomosi
utilizzata: termino-terminale, latero-laterale,
termino-laterale, latero-terminale
• outcome di almeno una delle tecniche
• indicazione all’intervento chirurgico
Outcome
1. Complicanze post-operatorie
(mortalità, leak anastomotico, occlusione/stenosi,
ileo paralitico, ascesso, suppurazione della ferita,
infezione urogenitale, embolia polmonare)
2. Durata della degenza postoperatoria
3. Complicanze a lungo termine:
– recidiva perianastomotica
– reintervento per recidiva perianastomotica
8/72 studi inclusi nella meta analisi
studio
Tipo di Studio
N° paz.
T-T
AT
Quality
scoring
follow-up
medio
T-T
AT
Cameron et al, 1992
Non-randomizzato Retrospettivo
47
39
7
Caprilli et al,1992
Randomizzato, controllato
Prospetico
55
43
5
Hashemi et al, 1998
Non-randomizzato Retrospettivo
27
42
5
52
23
Yamamoto et al,1999
Non-randomizzato Retrospettivo
78
45
9
92
34
Ikeuchi et al, 2000
Randomizzato, controllato
Prospetico
33
30
7
Munoz –Juarez et al, 2002
Non-randomizzato Retrospettivo
29
29
8
70
46
Smedh et al, 2002
Non-randomizzato Prospettico
22
20
7
Resegotti et al, 2005
Non-randomizzato Retrospettivo
71
51
6
• 2 trial controllati, prospettici, randomizzati
• 1 studio prospettico
• 5 studi retrospettivi
non randomizzati
Otto studi inclusi nella meta analisi
661 pazienti / 712 anastomosi:
 383 (53,8%) T-T manuaIi
 329 (46,2%) altra tecnica (AT):
 259 L- L meccanica (t-t funzionale)
 59 T- L o L-T meccanica
 11 T-T con suturatrice circolare (resezioni
coliche)
Anastomosi T-T manuale vs Altre Tecniche
Outcome post-operatorio
T-T
Mortalita op
P
0,6%
0,72
21,2%
11,2%
0,22
6,7%
1,2%
0,02
14,5%
10,0%
0,49
0%
Complicanze tot
Leak
Altre complicanze
Degenza post-op
AT
WMD 0,88; 95% CI, -1,43, 3,2
0,46 (eterogeneità p=0,009)
CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference
Risultati a lungo termine*
Recidiva peri-anastomotica
HR, 1,23;
(Cameron, Caprilli, Munoz-Jurez)
95% CI, 0,52-2,92
Reinterventi per recidiva peri-anastomotica
(Hashemi, Yamamoto, Munoz-Juarez, Ikeuchi)
HR, 1,76;
95% CI, 0,81-3,83
HR: Hazard Ratio; CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference
* follow-up medio: L-L meccaniche 46 mesi (range 23-70)
T-T manuali
58,7 mesi (range 46-78)
p = 0,64
p = 0,15
An L-L meccanica vs T-T manuale
Outcome postoperatorio
OR, 2,64; 95% CI, 1,49-4,67
p <0,001
leak
OR, 4,37; 95% CI, 1,3-14,72
p =0,02
altre complicanze
OR, 1,89; 95% CI, 1,01-3,54
p =0,04
WMD, 2,81; 95% CI, 0,79-4,84
p = 0,007
complicanze p.o.
degenza p.o.
OR= Odds ratio; CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference
Risultati a lungo termine*
Recidiva peri-anastomotica
HR, 3,16; 95% CI 0,14-69,92
p = 0,47
HR,1,67: 95% CI 0,55-5,12
p = 0,37
(Cameron, Munoz-Juarez)
Reinterventi per recidiva perianastomotica (Hashemi, Yamamoto, Munoz-Juarez)
HR: Hazard Ratio; CI Confidence Index
* follow-up medio: L-L meccaniche 46 mesi (range 23-70)
T-T manuali
58,7 mesi (range 46-78)
Anastomosi L-L meccanica vs T-T manuale
studi più recenti * o con score > 6 °
Outcome postoperatorio
complicanze p.o.
p = ns
leak
p = ns
altre complicanze
p = ns
degenza p.o.
p = ns
Risultati a lungo termine
recidiva peri-anastomotica
p = ns
reinterventi per
recidiva peri-anastomotica
p = ns
* Munoz-Juarez et al; Ikeuchi et al.
° Yamamoto et al ; Munoz-Juarez et al; Ikeuchi et al.
Risultati a lungo termine
reinterventi per recidiva
peri-anastomotica*
anastomosi
L-L meccanica
(76 pazienti)
anastomosi
T-L o L-L manuale
(30 pazienti)
p
2 (2,6%)
5 (16.7%)
0,009
*Tersigni et al, 2003
an L-L meccanica (12)
vs
an T-L meccanica (36)
an L-L manuale (36)
vs
an T-L meccanica (36)
an L-L meccanica (12)
vs
an L-L manuale (36)
symptom free survival °
p = 0,04
p = n.s.
p=n.s.
reinterventi per recidiva
peri-anastomotica °
p = 0,01
p = 0,05
p=n.s.
° Scarpa et al, 2004
Pazienti con Malattia di CROHN
sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA
Casistica personale
Risultati preliminari (aa 2001/04):
107 pazienti / 107 anastomosi:
– Gruppo A: 64 (59,8%) T-T manuale
– Gruppo B: 43 (40,2%) L- L meccaniche
Follow-up medio 77 mesi (range 60-94)
CARATTERISTICHE CLINICHE dei pz. con Malattia di CROHN
sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale
Età
Sesso
Gruppo A
Anastomosi ileo-colica
T-T manuale (64 pz)
Gruppo B
Anastomosi ileo-colica
L-L meccanica (43 pz)
40.6 (22-71)
38.5 (23-50)
49 F;
15 M
32 F;
11 M
Durata malattia
<3
4-5
6-10
>10
10
19
26
9
16%
30%
40%
14%
4 9%
13 30%
15 35%
11 26%
Familiarità
SI
NO
26
38
40%
60%
19
24
44%
56%
Fumo
SI
NO
24
40
37.5%
62.5%
14
29
33%
67%
Malnutrizione
28
44%
17
39.5%
NPT pre-operatoria
28
44%
17
39.5%
CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE nei pazienti con
Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA.
Casistica personale
Gruppo A
Anastomosi ileo-colica
T-T manuale
Forma di malattia
 stenosante
 fistolizzante
ascessi
< 10 ml
> 10 ml
Fistole anali
Stenosi a monte
(non comprese nella resezione)
28
36
24
44%
56%
37.5 %
13
11
Gruppo B
Anastomosi ileo-colica
L-L meccanica
17
26
25
40%
60%
58%
11
14
17 27%
10
23%
11 17%
7
16%
PAZIENTI con Malattia di CROHN sottoposti a
RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale
Gruppo A
Anastomosi ileo-colica
T-T manuale
Gruppo B
Anastomosi ileo-colica
L-L meccanica
Estensione della resezione ileale (cm)
25 cm (6-80)
26 cm (8-80)
Estensione della resezione colica (cm)
35 cm (6-54)
29 cm (6-90)
28 (43,8 %)
7 (16,3%)
17 (26,6%)
0
3
10
3
8
0
17
5
14
2
7
1
10
INTERVENTI ASSOCIATI:
HM
• Stricturoplastica
Finney
• Colecistectomia
• Sutura fistole
• Altre resezioni
• Viscerolisi
• Isteroannessiectomia
• Interventi per fistole anali
Malattia di CROHN: Casistica personale
Outcome postopertorio dopo RESEZIONE CHIRURGICA
Risultati preliminari casistica personale
Gruppo A
Anastomosi ileo-colica
T-T manuale
Gruppo B
Anastomosi ileo-colica
L-L meccanica
p
Durata della degenza gg
9 (6-11)
8 (7-10)
0,53
Canalizzazione p.o. (gg)
3 (2-6)
4 (3-6)
0,34
Rialimentazione p.o. (gg)
5 (3-8)
6 (4-8)
0,39
Malattia di CROHN: Casistica personale
Outcome postopertorio dopo RESEZIONE CHIRURGICA
Gruppo A
Gruppo B
Anastomosi ileo-colica Anastomosi ileo-colica
T-T manuale
L-L meccanica
Complicanze tot:
0,42
Emorragia
Epatopatia da NPT
Infezioni da CVC
Infezioni urinarie
Infezioni polmonari
Infezioni della ferita
3
2
7
2
1
4
5%
3%
11%
3%
2%
6%
3
1
4
3
0
5
Deiscenza dell’anastomosi
(reintervento)
2
3%
2
*Test chi-quadro
P*
7%
2%
9%
7%
11%
0,61
0,81
0,78
0,35
0,41
0,32
5%
0,68
Malattia di CROHN: Casistica personale
Risultati a distanza dopo RESEZIONE CHIRURGICA
Follow-up medio 77 mesi (range 60-94)
Gruppo A
Anastomosi ileo-colica
T-T manuale
Ricoveri
9
14%
Gruppo B
Anastomosi ileo-colica
L-L meccanica
5
P*
12%
0,71
Reinterventi per recidiva
pre-anastomotica
8* 12%
6 ° 14%
0,82
Reinterventi per recidiva
in altra sede
7
8 19%
0,26
11%
* Intervallo medio dall’intervento 54 mesi (range 46-70)
° Intervallo medio dall’intervento 47 mesi (range 38-60)
*Test chi-quadro
Malattia di CROHN: Casistica personale
Risultati a distanza dopo RESEZIONE CHIRURGICA
Follow-up medio 77 mesi (range 60-94)
Gruppo A
Anastomosi ileo-colica
T-T manuale
Gruppo B
Anastomosi ileo-colica
L-L meccanica
Fumatori
Si
No
Fumatori
Si
No
Reinterventi per recidiva
pre-anastomotica
8*
0
6°
0
Reinterventi per recidiva
in altra sede
5*
2*
3°
5°
* Intervallo medio dall’intervento 54 mesi (range 46-70)
° Intervallo medio dall’intervento 47 mesi (range 38-60)
conclusioni
l’anastomosi L-L meccanica è associata da alcuni autori a:
• minore incidenza di complicanze post-operatorie ed in
particolare minor leakage
• più breve degenza postoperatoria
ma non vi è alcuna evidenza di inferiore incidenza di recidiva clinica
o chirurgica in sede peri-anastomotica
Tuttavia, poiché gli studi fin qui condotti sono per lo più non
randomizzati e retrospettivi, con diverso follow-up nei due gruppi di
studio, non si possono considerare conclusivi
I risultati, per ora parziali, della casistica personale non mostrano
invece differenze significative sia nell’outcome chirurgico che nei
risultati a lungo termine tra anastomosi T-T manuali e L-L meccaniche