M. 60 aa
Dolore addominale diffuso
Ileo paralitico
Febbre
Esame obiettivo:
Addome disteso, dolente
alla palpazione superficiale
e profonda
Blumberg ++++
Non masse palpabili
Quadro clinico di
Peritonite Diffusa
Appendicite acuta
Ca colo-rettale
Ulcera peptica complicata
Malattia di Crohn
Malattia diverticolare complicata
Colecistite acuta
Ernia incarcerata
Pancreatite acuta
Colite pseudomembranosa
Malattie renali
Rettocolite ulcerosa
Occlusione intestinale
Ischemia viscerale
Aneurisma Aortico rotto/fissurato
1) Che fare ? Date delle priorità.
a)Adeguati accorgimenti terapeutici
b)Anamnesi
c) Esami di laboratorio
d)Esami strumentali
…adeguati accorgimenti terapeutici…
Catetere venoso e infusione di liquidi
Catetere urinario
SNG
Monitoraggio cardiorespiratorio
…laboratorio…
Leucocitosi molto elevata
PCR elevata
…quali esami strumentali per dirimere il dubbio…?
Rx addome diretto
Ecografia
TC addome
Clisma con bario
Clisma con Gastrografin
Endoscopia
RM
PET
Rx diretto addome=marcata distensione intestinale.
Non aria libera peritoneale
TC addome=raccolta pelvica con gas
Malattia diverticolare
Classificazione clinica
1. Sintomatica non complicata
2. Malattia ricorrente
3. Malattia complicata (emorragia, ascesso,
flemmone, perforazione,
Peritonite fecale o purulenta,
stenosi, fistola)
Diverticolosi
diverticoli in assenza di sintomi clinici
Stadio clinico della malattia diverticolare perforata
Classificazione di Hinchey
Stadio I = flemmone/ascesso pericolico confinato al mesocolon
Stadio II = Ascesso pelvico o retroperitoneale secondario
a perforazione di ascesso pericolico
Stadio III = peritonite generalizzata purulenta secondaria alla
Rottura di un ascesso pelvico e/o pericolico
Stadio IV = Peritonite fecale da perforazione acuta
e libera di un diverticolo
Malattia diverticolare
…la scelta delle procedure diagnostiche
dipende dalla presentazione clinica…
Malattia
Non Complicata
Malattia
Ricorrente
Endoscopia +biopsia
Rx clisma con bario
TC addome
Clisma opaco con bario
Malattia
Complicata
TC addome
Ecografia
Se emorragia
Endoscopia
Arteriografia
Scintigrafia
…nel nostro caso…
Rx diretto addome
Utilità = indirizza verso patologia colica (80%)
Limiti = non vede aria libera (2-6%)
non differenzia la diverticolite da altre patologie
NO endoscopia
NO clisma opaco con bario
eventualmente dopo 6-8 settimane dalla dimissione
-per documentare l’estensione dei diverticoli
-per escludere un carcinoma colo-rettale
…criteri per la decisione terapeutica…
Criteri dipendenti dalla malattia
Numero di attacchi
Febbre
Leucocitosi
Stenosi,
Fistole
Ascessi
Raccolte addominali
Gas in addome
Spessore parete colica
Criteri dipendenti dal paziente
Età
Co-morbidità
Stato funzionale ed emotivo
Funzioni cognitive
Benessere soggettivo
Indicazioni per il trattamento conservativo
Primo attacco
di diverticolite non complicata
50-70% non problemi
20% complicanze
Malattia ricorrente
60% complicanze
Dieta ricca di fibre
Terapia antibiotica
(metronidazolo e ciprofloxacina)
Antispastici
Analgesici
(no morfina)
Indicazioni per il trattamento chirurgico
30-35%
50%
urgenza
1. Due o più attacchi trattati con successo con terapia medica
2. Singolo attacco con ospedalizzazione in paziente di età<40 anni
3. Malattia complicata
4. Impossibilità a distinguere un carcinoma colo-rettale
..la storia naturale…
>50anni non operati
30% recidive
Mortalità 2-6%
<40 non operati
50-100% recidive
30-60% in urgenza
Mortalità 13-33%
Trattamento in elezione
Malattia sintomatica
non complicata
Casi selezionati di
Malattia complicata
Resezione
colica/anastomosi
che arrivi in basso
fino al retto superiore
Resezione
anastomosi
Drenaggi percutanei e
chirurgia in elezione
Trattamento in urgenza
Casi selezionati di
Malattia complicata
(48-72 ore)
Chirurgia d’urgenza
Three stage
Two stage
One stage
Intervento
in DUE tempi
Resezione colica secondo Hartmann
Resezione/anastomosi
+ colostomia
Intervento
in TRE tempi
Hinchey I = drenaggio percutaneo +
resezione/anastomosi
Hinchey II = drenaggio percutaneo +
resezione/anastomosi
Hinchey III = chirurgia, Hartmann vs
resezione/anastomosi
con o senza colostomia
Hinchey IV = chirurgia, Hartmann
Nel nostro caso come dobbiamo comportarci ??
Drenaggi percutanei e
chirurgia in elezione
?
Chirurgia d’urgenza
Three stage
Two stage
One stage
Drenaggio percutaneo TC-guidato
Resezione/anastomosi in elezione
Paziente vivente senza recidive a 2 anni dall’intervento in elezione
Mortalità 10-19%
Morbilità 30-40%
Correlazioni con
Età
ASA
Co-morbidità
Shock al momento dell’ammissione
Indipendenti da
Stato della malattia
Anastomosi colica