Prof. Chiara Montesani
Università di Roma “La Sapienza”
Cattedra di Chirurgia Generale
Quale ricostruzione dopo
resezione ultrabassa?
Congresso SIFiPaC, Padova 3 aprile 2009
RESEZIONE ULTRABASSA
Cosa intendiamo ?
LOW
ULTRA-LOW
RESEZIONE ULTRABASSA a partire dall’ ”anal verge”
HIDA
2007 Hepatogastroenterol.
5-8 cm
≤4 cm
KONG
2007 Int J Colorectal Dis.
HO
2006 World J Gastroenterol.
≤6 cm
5-8 cm
LOW/ULTRA-LOW
Wong
2005 Dis Colon Rectum
Pocard
5-3 cm
media 7.6 cm (3-10 cm)
DISTANZA DEL TUMORE dall’ “anal verge”
2007 EJSO
Park
2005 World J Gastroenterol.
≤5
cm
3-5 cm
SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE
INCIDENZA 25-50%
N°EVACUAZIONI/24h >3
Incontinenza MINORE (gas/liquidi)
INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide)
TENESMO
URGENCY
EVACUAZIONE FRAZIONATA
Paty, Enker, 1994
Disturbi tali da richiedere una colostomia
definitiva 5%
Resezione anteriore del retto
RISULTATI CLINICI (93/437 casi)
F-up medio
5+3 aa
ULTRABASSE.
ALTE
BASSE
(19paz)
(40 paz)
H. anast dall’anal verge >8cm
N°evac./24h media
1,4
(range)
(0,5-2)
6-8cm
1,2
4-6cm
1,6
(15paz)
(0,5-2)
Incontinenza minore
0
5%
Incontinenza maggiore
Urgency
Suot. Difficoltoso
0
0
0
0
0
0
(evac. Frazionata)
Montesani, Atti SIC 1999
*p ns
(1-6,5)
* 13%
5%
5%
10%
COLOANO
(19paz)
<4cm
**2,9
(0,5-7)
** 39%
***
*
6%
** 28%
* 22%
** p=0.05 ***p<0.005
Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto
NOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIA
F-up medio
5+3 aa
Resez.
Resez.
ALTE
BASSE
H. anast (anal verge) >8cm
Press.Basale
(mmHg)
Contr Volont.
(mmHg)
Compliance
Resez.
ULTRABASSE.
6-8cm
70
4-6cm
67
130
5
57
128
125
COLOANO
<4cm
*45
110
4.3 *** 1.96 * 1.47
(ml/mmHg)
Rifl Inibitorio
Montesani, Atti SIC 1999
100%
*
100%
P ns
37%
53%
** P=0.05 *** P< 0.05
POUCH COLICHE
Hida, Dis Colon Rectum, 1996
RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO
STRAIGTH
J POUCH
(25 casi)
( 6 casi)
F-up anni (media +-DS) 3.4 +-2.2
N° Evacuazioni/24h
media (range)
2.8 (0.5-10)
Incontinenza minore
33%
Incontinenza maggiore
4%
Evacuazione frazionata
36%
Evacuazione difficoltosa
23%
2+-1
1.2 (1-3)
0
0
1
0
Montesani, 2003
SIDE TO END ANASTOMOSIS
Huber, Dis Colon Rectum, 1999
Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anteriore
Brown CJ, Fenech D, McLeod RS “Reconstructive techniques after rectal resection
for rectal cancer. Review” The Cochrane Library, 2009
metanalisi
POUCH COLICA vs LATERO TERMINALE
3 trials di confronto a breve termine NON mostrano
differenze significative tra le due tecniche di
ricostruzione nei risultati funzionali
Possiamo quindi considerare la ricostruzione colo rettale
latero terminale una tecnica altrettanto efficace della
pouch in termini di risultati funzionali con il vantaggio
della maggiore semplicità di esecuzione
RESEZIONI DEL RETTO (437 casi)
Montesani, 2009
6 cm
145
Anal Ring
RESEZIONI ULTRABASSE e
INTERSFINTERICHE
COLO RETTO STRAIGHT
COLO-ANO
POUCH COLICA
LATEROTERMINALE
94
28
6
17
RESEZIONI SOTTOMESORETTALI
Heald, J R Soc Med,1988
Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anteriore
Brown CJ, Fenech D, McLeod RS “Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer.
Review”The Cochrane Library, 2009
STRAIGHT vs POUCH COLICA (9 CRTs)
LT (3 CRTs)
Risultati significativamente migliori
F-UP
1-8 MESI
8-18 MESI
>18 MESI
N° evacuazioni/24
Pouch - LT
Pouch - LT
NS
Urgency
Pouch - LT
Pouch - LT
NS
Continenza
NS
NS
NS
Evacuazione incompleta
NS
NS
NS
Questi risultati sembrerebbero negare la necessità di realizzare una
ricostruzione “continente”, utile solo nei primi due anni dopo l’intervento. In
realtà gli stessi autori della review considerano come punto critico l’assenza
della stratificazione in base all’altezza dell’anastomosi, nella quasi totalità
degli studi esaminati.
Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa?
CONCLUSIONI
Sulla base della nostra esperienza clinica e manometrica riteniamo
indispensabile associare una ricostruzione con pouch colica o con
anastomosi latero terminale tutti i casi di resezione del retto
ultrabassa (<6 cm) o intersfinterica. Recentemente eseguiamo di
routine l’anastomosi colo rettale latero terminale con risultati
funzionali altrettanto soddisfacenti rispetto alle pouch
I dati della più recente
ed accurata metanalisi che mostrano i
risultati simili a distanza tra straight e pouch colica e latero terminale
sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione
“continente”, che sembrerebbe utile soltanto nei primi due anni dopo
l’intervento.
In realtà gli stessi autori mettono in risalto l’assenza in tutti gli studi
esaminati di un sottogruppo di pazienti stratificati in base all’altezza
dell’anastomosi elemento fondamentale, anche a nostro avviso, per la
valutazione corretta dei risultati dopo resezione anteriore ultrabassa.
Montesani, 2009
POUCH COLICHE: DI ROUTINE?
?
Tempi operatori piu’ lunghi
Ampia mobilizzazione del colon sin e
trasverso
Bacino stretto
Diverticolosi del colon
Coloplastica trasversale
Z’graggen, Ann Surg, 2001
Coloplastica trasversale
VANTAGGI TEORICI
Realizzazione semplice e rapida
Configurazione che meglio si adatta alla pelvi
Più facile anastomosi colo-anale
Migliore svuotamento
Rullier, Ann Chir 2002
SVANTAGGI
Maggiore incidenza di deiscenze anastomotiche
Ho, Ann Surg 2002
Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione
anteriore
Brown CJ, Fenech D, McLeod RS
Reconstructive techniques after rectal resection for rectal
cancer. Review
The Cochrane Library, 2009, vol 1
metanalisi
16 TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATI
selezionati tra 2609 studi
STRAIGHT vs POUCH COLICA
9
LATERO-TERMIN. vs POUCH COLICA
4
LATERO-TERMIN. vs COLOPLASTICA TRASVERSALE 3
RESEZIONI DEL RETTO
Montesani, 2009
6 cm
Anal Ring
RESEZIONI ULTRABASSE e
INTERSFINTERICHE
COLO-RETTO
o con
COLO-ANO