PARLIAMO LA STESSA LINGUA? DAL
LEAKAGE ALLA FISTOLA
[email protected]



Definire. Fissare, chiarire, descrivere mediante
gli elementi necessari, fornire un’idea chiara e
distinta [ dal lat definire, der. di finis “confine”]
Classificare. Ripartire, distribuire in
raggruppamenti secondo le più o meno evidenti
affinità; valutare mediante l’attribuzione di un
voto o di un punteggio [dal lat classe e –ficare]
Trattare. Applicare determinati metodi o
procedimenti a corpi, sostanze od organismi allo
scopo di ottenere particolari effetti [dal lat
tractare, intensivo di trahere “trarre”]
La storia

I conti non tornano…
Fabre JM, Houre S, Manderscheid JC et al.
Surgery for left-sided pancreatic cancer.
Br J Surg 1996;83:1065-70.
116 distal pancreatectomies with 4 PF (3.5%)
…ma 27% tasso di reintervento (emorragia e
sepsi)
L’importanza della Definizione
Dig Surg. 2004;21(1):54-59.
Pancreatic Fistula Rate after Pancreatic Resection.
The Importance of Definitions.
Bassi C, Butturini G, Molinari E, Mascetta G, Salvia R, Falconi
M, Gumbs A, Pederzoli P.
Surgical Science Department, Pancreatic Unit,
University of Verona, Italy.
Score system applied to the definitions

SCORE


1
2
3
4

Timing: The sum between starting day and duration of the complication.


OUTPUT (cc/day)
>10
>25
>50
>100
TIMING (p.o day)*
<4*
=4 <8
=8 <11
=>11
A scoring system for pancreatic fistula definitions.
Author
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

Timing*
Yeo
Chew
Young
Ihse
Parviainen
Andivot
Park
Buchler
Cogbill
Heslin
Pederzoli
Buchler
Howard TJ
Slim
11
11
11
15
8
4
8
11
4
8
8
4
6
5
Output (cc/day) Final score
>50
>50
>50
>25
>50
>100
>50
>30
>50
>30
>10
>10
>10
>10
7
7
7
6
6
6
6
6
5
5
4
3
3
3
*Timing: The sum between starting day and duration of the complication.
Four final definitions summarizing the current pancreatic fistula concept
according to the literature

D1: Output more than 10cc/day of amylase rich fluid since the
5th p.o day or for more than 5 days. (Score 3)

D2: Output more than 10cc/day of amylase rich fluid since the
8th p.o day or for more than 8 days. (Score 4)

D3: Output more than 25 cc/day of amylase rich fluid since the
8th p.o day or for more than 8 days. (Score 5 and 6)

D4: Output more than 50 cc/day of amylase rich fluid since the
11th p.o day or for more than 11 days. (Score 7)*
Pazienti

242 resezioni pancreatiche da Nov 1996 a
Dicembre 2000, Singola Istituzione, medesima
equipe chirurgica.

200 DCP, 25 Frey’s procedure, 12
pancreatectomie intermedie, 5 Beger’s operation.
Incidenza di fistola pancreatica in 242 pazienti usando 4 differenti definizioni

Definition
Pancreatic fistula
n.
%
D1: Output more than 10cc/day
of amylase rich fluid since 5th p.o
day or for more than 5 days
69
28.5
D2: Output more than 10cc/day
of amylase rich fluid since 8th p.o
day or for more than 8 days
44
18.5
D3: Output between 25 cc/day and
100cc/day of amylase rich fluid since
4th p.o day or for more than 4 days
40
16.5
D4: Output more than 50 cc/day
of amylase rich fluid since 11th p.o
day or for more than 11 days
24
9.9




I Sofisti (Protagora V sec. a.c.)
Se si proponesse a tutti gli
uomini di scegliere tra le
varie leggi e li si invitasse
a scegliere la migliore,
ognuno, dopo aver
riflettuto, sceglierebbe
quella del suo paese:
tanto a ciascuno
sembrano di gran lunga
migliori le proprie leggi
Le buone regole per la diagnosi





Valuta il decorso post-operatorio con occhio critico e
senza sofismi…
Considera almeno i due parametri: debito dal drenaggio
e tempo di durata dell’output del liquido ricco in amilasi
Ricordati che la fistola è la madre di tutte le
complicanze dopo resezione pancreatica
Ricordati che esiste la fistolografia
Cerca di ottenere il dosaggio delle amilasi da raccolte
post-operatorie drenate
LA NOSTRA ESPERIENZA

Nel periodo compreso fra Novembre 1996 e Ottobre 2006 sono stati
sottoposti a DCP 755 pazienti (439 maschi; 316 femmine) con
un’etá mediana di 61 anni (IQR 51-69). 147 pz hanno sviluppato
una POPF.

La definizione di fistola utilizzata è la presenza nel drenaggio
di almeno 30 ml di liquido ricco in amilasi a partire dalla
quarta giornata post-operatoria per almeno 7 giorni .
pz con POPF
147 (19,5%)
pz senza POPF
608 (80,5%)
APPLICAZIONE DELLA DEFINIZIONE
ELABORATA DALL’ISGPF
13 su 147 (8,8%)
28 su 147 (19%)
POPF A
POPF B
POPF C
104 su 147
(70,7%)



POPF grado A: degenza postoperatoria mediana è di 11 giorni (IQR
10-12) pari a quella del gruppo dei 408 pazienti non complicati.
POPF grado B: prolungata degenza in ospedale con una mediana di
21 giorni (IQR 17-28).
POPF grado C: La degenza in ospedale presenta una mediana di 43
giorni (IQR 30,25-53,75).
POPF di grado A: TRATTAMENTO

Progressiva mobilizzazione dei drenaggi
fino alla loro rimozione che avviene entro
le tre settimane dall’intervento chirurgico,
senza necessità di terapia antibiotica, TPN o
EN e analoghi della somatostatina.
POPF di grado B: TRATTAMENTO
Dei 104 pz con POPF di grado B:



23 (22,1%) presentavano una raccolta intraddominale.
Di questi, solo 5 hanno necessitato di un drenaggio
percutaneo ECO-CT guidato con risoluzione della
raccolta.
Globalmente, 4 pazienti sono stati sottoposti a
reintervento per grave emorragia precoce senza un nesso
con la fistola pancreatica che è comparsa
successivamente nel decorso post-operatorio.
POPF di grado C: TRATTAMENTO (1)

Rappresentano l’ 1,7% di tutti i 755 pazienti operati
Il re-intervento può essere basato su diverse opzioni tecniche :




Ampio drenaggio peripancreatico.
Conversione di un’anastomosi pancreatico-enterica in un
altro tipo di anastomosi.
Demolizione definitiva dell’anastomosi pancreatica,
senza una nuova anastomosi enterica con affondamento
del moncone.
Totalizzazione della pancreatectomia.
POPF di grado C: TRATTAMENTO(2)

12 su 13 pz hanno necessitato di reintervento chirurgico.

Le cause piú importanti di re-intervento
sono state l’emorragia post-DCP e la
deiscenza anastomotica.
POPF di grado C: TRATTAMENTO (3)
Nei casi di re-intervento tardivo per le complicanze dovute ad una
deiscenza parziale o totale dell’anastomosi pancreatica la
strategia adottata varia da paziente a paziente:


Il nostro approccio tende ad essere conservativo,
evitando la pancreatectomia totale.
È necessario garantire un ampio drenaggio dell’area
coinvolta dalla raccolta e se è indispensabile smontare
l’anastomosi pancreo-digiunale, si affonda il
moncone residuo
POPF di grado C: TRATTAMENTO (4)
Nei casi di emorragia causata da rottura di pseudoaneurisma o
dalla deiscenza stessa dell’anastomosi:

È indicato, quando possibile, eseguire l’angiografia
prima del re-intervento per individuare la fonte del
sanguinamento ed eseguire l’embolizzazione del
vaso coinvolto. Durante il re-intervento sarà
necessario perfezionare l’emostasi ed evacuare gli
ematomi intracavitari con drenaggi, oltre al
trattamento di eventuali deiscenze dell’anastomosi.
POPF di grado C: MORTALITÀ
Quattro pazienti su 13 sono deceduti (30,7% di mortalitá).
CAUSE del decesso:




Emoperitoneo causato da pseudoaneurisma dell’arteria epatica, in
3ª giornata dopo il re.intervento.
DIC in pz che aveva subito multipli re-interventi per emorragia
addominale, in 78ª giornata.
DIC in pz con shock settico con pancreatite del moncone e
parziale deiscenza dell’anastomosi duodeno-digiunale, in 15ª
giornata.
Complicanze cardiovascolari in 48ª giornata
CONCLUSIONI

Il grading proposto dall’ISGPF permette di
suddividere le fistole in tre gruppi omogenei che
differiscono per trattamento e prognosi

Tale definizione può essere applicata anche a serie
di pazienti retrospettive per poter paragonare i
risultati con altre esperienze