SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Padova, 12 Dicembre 2008
Un insolito caso di metastasi
pancreatica da carcinoma del rene
Unità operativa di Chirurgia Generale Tolmezzo-Gemona
A. Cojutti, A. Conte, G. Dado, M.G. Bulligan, GF. Vettorello, V. Pezzetta, C. Della Bianca
Caso Clinico
Uomo di 60 anni operato in luglio 2006 di:
 Nefrectomia radicale per carcinoma renale sinistro a
cellule chiare (G2, stadio pT3, N0, Mx)
 TUR vescicale per carcinomi transizionali papilliferi
multipli della vescica recidivi (pT1, G3)
TC addome di stadiazione in febbraio 2008:
Neoformazione della coda del pancreas di 5 cm
Intervento chirurgico e decorso

Laparotomia esplorativa ed es. istologico: lesione
compatibile con metastasi da carcinoma renale

Intervento: spleno-pancreasectomia distale
TC post-operatoria
Fistola pancreatica a bassa portata trattata in maniera
conservativa (digiuno, NPT, antibiotici) fino a guarigione
Follow-up oncologico

Visita oncologica semestrale, controllo esami
ematici

Ecografia semestrale alternata a TC addome:
l’ultima TC di luglio 2008 è negativa

Cistoscopia semestrale con citologico urinario
Splenopancreasectomia distale
Anatomia chirurgica
Splenopancreasectomia distale
Tempi operatori

Laparotomia sottocostale
sinistra o mediana xifosottombelicale

Accesso alla retrocavità
degli epiploon risparmiando
l’arcata gastroepiploica

Conferma della diagnosi
(biopsia) e della resecabilità
Abbattimento della flessura colica sinistra e sezione del
legamento gastro-splenico con i vv. brevi

Mobilizzazione del complesso milza-coda del pancreas con
i linfonodi ilari in senso mediale

Sezione tra lacci di arteria splenica (all’origine) e della v.
splenica (prima della confluenza con la v. mesenterica
superiore)

Preparazione del passaggio istmo-corpo del pancreas a
sx dell’asse mesenterico-portale e sua sezione manuale o
con suturatrice (es. istologico della trancia)

Asportazione del pezzo operatorio e dei linfonodi celiaci
ed epatici comuni



Chiusura del Wirsung , emostasi ed affondamento
della trancia pacreatica
Drenaggio in loggia splenica e para-trancia, sintesi
della parete per piani
Splenopancreasectomia distale
Indicazioni e limiti

Neoplasie benigne o maligne del corpo-coda del
pancreas, tumori cistici, tumori neuroendocrini,
pancreatite cronica, trauma
Neoplasia maligna:
 margine libero da malattia, asportazione della
milza e dei linfonodi locoregionali
 assenza di metastasi a distanza, se si escludono i
tumori neuroendocrini del pancreas
 assenza
di infiltrazione dell’asse vascolare
mesenterico arterioso

Splenopancreasectomia distale
Ruolo della Laparoscopia

Staging e valutazione dell’operabilità con ausilio dell’
ecolaparoscopia: calo del 30% di laparotomie

Trattamento di patologia benigna (lesioni cistiche,
tumori neuroendocrini), se possibile conservando la
milza e i vv. splenici: accurata selezione del paziente!

Palliazione: derivazioni gastro-digiunali di cisti
Laparoscopic distal pancreatectomy and open distal
pancreatectomy: a nonrandomized comparative study.
Matsumoto T, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2008
Splenopancreasectomia distale
Esperienza personale anno 2008





3 Adenocarcinomi primitivi della coda pancreatica
1 Glucagonoma del pancreas: conservazione splenica
1 Tumore neuroendocrino localmente avanzato con
metastasi epatica
1 Cistoadenoma sieroso del pancreas di 8 cm
1 Metastasi da Ca renale
Splenopancreasectomia distale

Esperienza personale anno 2008
Totale Mortal
Pazienti
7
0
Morbid
Tempi
operat
medi
1 fistola
1 diabete
130
min
Degenza Margine
media
gg.
7,5
Followup
Tutti R0 Negat.
Splenopancreasectomia distale
Complicanze
Emorragia, raccolte
 Complicanze polmonari
 Fistola pancreatica o linfatica
 Diabete
 Infezioni di ferita

Fistola Pancreatica
“Perdita misurabile di succo pancreatico interna o
esterna dopo la 3 ° giornata P.O. ,con contenuto in
amilasi 3 volte superiore il normale valore ematico”

La diagnosi è clinica-laboratoristica, può essere
confermata radiologicamente (Eco/TC)

Ha un’incidenza variabile tra il 3% e il 26% nelle PD
Postoperative pancreatic fistula: an international study
group (ISGPF) definition. Bassi C. et al. Surgery 2005.
Grado Clinico di Fistola Pancreatica
Grado
Clinica
TC/Eco
Persistenza
dopo 3 settim.
Flogosi
Sepsi
Ricovero
Reintervento
Mortalità
A
B
C
Buona
Negativa
No
Alterata
Positiva
Possibile
Pessima
Positiva
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
Si
No
No
Si
Si
Possibile
Fistola Pancreatica
Fattori di rischio:



Mancata chiusura del dotto pancreatico dopo resezione
Sede della resezione: corpo pancreatico
Consistenza del parenchima
Strategie di prevenzione:

Uso di dissettore ad ultrasuoni, sezione con suturatrice
meccanica, colle di fibrina, terapia con Octreotide,
sfinterotomia preoperatoria endoscopica…
Pancreatic Fistula after distal pancreatectomy. Belghiti J et al. Arch Surg 2006
Fistola Pancreatica: Terapia

Grado A: guarigione spontanea

Grado B: terapia conservativa, NPT o NE,

Grado C: monitoraggio intensivo, eventuale
mantenimento del drenaggio, antibiotici e
somatostatina.
Se persiste oltre 3 settimane : PSE*
drenaggio percutaneo o reintervento
*Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy and
enucleation. Sauvanet A. et al. The American Journal of Surgery 2008
Conclusioni

Le metastasi pancreatiche da carcinoma renale
sono rare (2%). Quando possibile è giustificato
un atteggiamento chirurgico aggressivo e
oncologicamente radicale

La sopravvivenza a 5 anni è ottima (70-75%) se
paragonata ai carcinomi primitivi del pancreas

E’ sempre consigliabile un follow-up oncologico
prolungato dopo nefrectomia per carcinoma
Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from
surgical resection? Zerbi A, et al. Ann Surg Oncol 2008
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!