LA CHIRURGIA
DEL CARCINOMA PANCREATICO
UDINE, 29 Aprile 2006
Il trattamento delle fistole pancreatiche.
Prof. Sergio Pedrazzoli,
Clinica Chirurgica IV,
Università degli Studi di Padova
PANCREASECTOMIA TOTALE
Motivi addotti per
giustificare l’esecuzione di
una pancreasectomia totale:
Rockey EW, 1943
1) Si evita la rischiosa
anastomosi pancreatica.
1) E’ una malattia d’organo.
2) Radicalità dell’intervento.
3) Si prolunga la
sopravvivenza.
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INTRODUZIONE
Negli ultimi venti anni si è assistito ad
un notevole miglioramento dell’early
outcome dopo interventi di chirurgia
pancreatica
 Mortalità < 5%
 Morbilità 20-50%
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INTRODUZIONE
La morbilità è correlata soprattutto alle
complicanze locali
Ascesso
3,9%
Emorragia
4,8%
Fistola pancreatica
10,4%
Ritardato svuotamento gastrico
9,9%
Pancreatite
0,5%
Raccolte
0,5%
Sepsi
0,2%
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• Come si definisce una fistola pancreatica
post-chirurgica?
• Esistono dei fattori di rischio che ne
facilitano la comparsa?
• Quale è il trattamento più opportuno?
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DEFINIZIONE DI FISTOLA
PANCREATICA POST-OPERATORIA
• Complicanza più temibile degli interventi
resettivi pancreatici
• Incidenza 2-20%
• Morbilità e mortalità correlate elevate
(20-40% e 20%) @
In letteratura non esiste una definizione
condivisa di Fistola Pancreatica.
@ Alexakis N, Sutton R, Neoptolemos JP. Surgical treatment of
pancreatic fistula. Review. Dig Surg 2004;21:262-74.
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DEFINIZIONE DI FISTOLA
PANCREATICA POST-OPERATORIA
Abnorme comunicazione tra epitelio duttale
pancreatico ed altra superficie epiteliale
per incompleta guarigione dell’anastomosi
pancreatico-digestiva o per lesione
parenchimale.
Fuoriuscita dal drenaggio chirurgico, dalla
III giornata p.o., di liquido ad elevata
concentrazione di amilasi
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DEFINIZIONE DI FISTOLA PANCREATICA
POST-OPERATORIA @
1. Output > 10 ml/die di liquido ricco di
amilasi in V g.p.o. o per più di 5 giorni
2. Output > 10 ml/die di liquido ricco di
amilasi dopo l’VIII g.p.o. o per più di 8
giorni
3. Output tra 25 e 100 ml/die di liquido ricco
di amilasi dopo l’VIII g.p.o. o per più di 8
giorni
4. Output > 50 ml/die di liquido ricco di
amilasi dopo la XI g.p.o. o per più di 11
giorni
@: Bassi C. et al, Dig Surg 2004; 21:54-59
DEFINIZIONE DI FISTOLA
PANCREATICA POST-OPERATORIA
Sospetto clinico
•
•
•
•
Quantità di liquido drenato.
Caratteristiche del liquido drenato.
Concentrazione di enzimi pancreatici.
Sintomi clinici associati:
• febbre
• leucocitosi
• dolore e distensione addominale
• alterazione del transito intestinale
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DEFINIZIONE DI FISTOLA
PANCREATICA POST-OPERATORIA
Grado di severità
GRADO
A
B
C
Condizioni cliniche
Buone
Spesso b.
Scadute
Trattamento specifico
No
Si/No
Si
Ecografia/TAC
Negativa
Neg./Pos.
Positiva
Persist. drenaggio > 3 sett.
No
Gener. si
Si
Reintervento
No
No
Si
Decesso correlato alla fistola
No
No
Possibile
Segni di infezione
No
Si
Si
Sepsi
No
No
Si
Nuovo ricovero
No
Si/No
Si/No
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALLA
COMPARSA DI FISTOLA PANCREATICA P.O.
• Paziente
comorbidità
età
• Condizioni del pancreas
Consistenza del parenchima pancreatico.
Diametro del dotto di Wirsung.
Sanguinamento dalla trancia di sezione.
• Tecnica chirurgica
Tipo di anastomosi
pancreatico-digiunale, pancreatico-gastrica.
Stent nel dotto di Wirsung
Chiusura moncone residuo
• Secrezione pancreatica
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CONFRONTO TRA DUE ATTEGGIAMENTI
DIVERSI NEL TRATTAMENTO DELLE FISTOLE
Autore
H. Obertop
HA Reber
Amsterdam
UCLA
269
437
29 (10,8%)
55 (12,6%)
Fistole operate
8
3
Paz. con fistola
deceduti
Tratt. conservativo
0
1
21
52
Pazienti deceduti
8
0
27,6%
1,8%
DCP
Fistole pancreatiche
Mortalità globale fistole
MATERIALI E METODI
• Dal 1/01/1994 al 15/04/2006 abbiamo sottoposto
a chirurgia pancreatica 344 pazienti.
• 175 M (50,8%) e 169 F (49,2%)
• Età media 58,23 aa, range 13-86
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MATERIALI E METODI
Patologia pancreatica
8
1
2
1
1
1
1
15
17
ALTRO
PSEUDOC.
20
IPMN
23
TA/TPA
metastasi
infiltrazione da altro Ca
stenosi Wirsung
displ. cistica duodeno
ectasia Wirsung
tesaurismosi pancreatica
GIST duodenale
39
PC
50
TC
66
TNE
114
KP
0
50
100
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MATERIALI E METODI
STP
5
CDS
13
12
18
16
TP
PDS
DPPHR
MP
Interventi chirurgici
27
29
Enucl.
DP
96
DCP
128
0
50
100
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MATERIALI E METODI
Fistola pancreatica
Output dal drenaggio > 50 ml/die di liquido con
concentrazione di amilasi > 5000 UI/L
Trattamento della FISTOLA PANCREATICA
Trattamento conservativo basato su:

Sostituzione precoce dei drenaggi chirurgici
o posizionamento percutaneo sotto guida
radiologica di cateteri angiografici.
 Controlli contrastografici seriati per ricercare
la fonte della fistola, posizionamento dei
drenaggi in eventuali raccolte sentinella,
controllo della maturazione del tramite fistoloso
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RISULTATI
Mortalità e Morbilità
Mortalità postoperatoria
2%
41%
Pazienti con decorso
postoperatorio
complicato
57%
Pazienti con decorso
postoperatorio regolare
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RISULTATI
Cause di Morte (7/344)
Infarto miocardico acuto
1
Polmonite pentalobare
1
Tamponamento cardiaco
1
Embolia polmonare massiva
1
Shock emorragico
3
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RISULTATI
Trattamento delle
complicanze chirurgiche (117/344)
Reintervento chirurgico
10/117 (8,5%)
10/344 (2,9%)
Trattamento conservativo
107/117 (91,5%)
107/344 (38,0%)
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RISULTATI
Reintervento chirurgico 2,9% (10/344)
Fistola pancreatica Toilette + drenaggi
Emorragia endoperitoneale
1
4
Emostasi (2), Splenectomia (1), Emostasi
vaso surrenalico e riposizionamento drenaggi (1)
Deiscenza GEA Toilette + drenaggi
Stenosi anastomosi duodeno-digiunale
1
1
Confezionamento GEA
Perforazione ileale
1
Toilette e resezione parziale di ileo
Fistola biliare
2
Peritonite biliare + sepsi da Candida 1
Associata fistola enterica
1
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TIPO D’INTERVENT0: MORBILITA’ E MORTALITA’
Intervento
Num
LOS
Mort
Morb
Fi. Pa.
DCP
P. Sinistra
DPPHR
P. Mediana
ENUCL.
DERIVATIVI
128
96
16
27
29
31
17
14
17
25
12
10
4
2
0
0
0
0
56
34
11
17
8
3
11
11
7
14
5
1
Pan. Subtot.
5
32
0
4
1
12
344
31
1
7
6
139
50
Pan. Totale
Totale paz.
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INTERVENTI CHIRURGICI
Mortalità
Morbilità
Fistole P.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
DCP
DP
MP
ENUC
PDS
DPPHR
CDS
STP
TP
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DEGENZA POSTOPERATORIA
P.O. regolare
P.O. complicato
50
40
30
20
10
0
DCP
DP
MP
ENUC
PDS
DPPHR
CDS
STP
TP
Clinica Chirurgica IV, PD
DEGENZA POSTOPERATORIA
30
25
20
24
25,7
25,8
17,2
17
15
11,2
10
5
0
Glob.
Dec. reg. Complic.
p.o.
Compl.
chir.
Compl.
sist.
Fi. Pa
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FISTOLE PANCREATICHE (1994- 03/2005)
Intervento
N° Fistole P. Operate Guarite
N° %
N° % N° %
DCP
124 11
9
1
PS
94 11
12
0
P. Centrale
27 14
52
DPPHR
16
7
Enucleaz.
29
P. Subtotale
11
100
0
0
11
100
0
0
0
14
100
0
44
0
0
7
100
0
5
17
0
0
5
100
0
5
1
20
0
0
1
100
0
Pa/cisto-dig
31
1
3
0
0
1
100
0
P. Totale
11
309 50
16
1
2
50 100
0
TOTALE
9
Decess
i per FP
Fistolografie
attraverso il
drenaggio lasciato in
corso di DCP:
A: in AP la sacca
sembra drenata
B: in LL il drenaggio è
completamente fuori
dalla sacca.
C: Il drenaggio viene
riposizionato sotto
scopia.
D: La sacca è
scomparsa
ed il drenaggio può
essere tolto.
A
A: Tramite del drenaggio
comunicante con
l’anastomosi; molteplici
spandimenti saccati.
B: 2 cateteri angiografici, uno
attraverso la fistola nell’ansa.
C: scomparsa delle raccolte.
B
C
Tramite drenaggio con
spandimento saccato
Catetere di Budd nella sacca
Spandimento ridotto
Elisione della sacca
Drenaggio tubulare (freccia)
con spandimento saccato Cateteri di Budd nella sacca
Situazione stazionaria
Situazione stazionaria
Un budd viene inserito nell’ansa attraverso la fistola
Miglioramento rapido ed
elisione della sacca
Due budd nelle due raccolte
Mancato
miglioramento
Si riposiziona
il budd
nell’ansa
Un budd sembra nell’ansa
Risoluzione
Drenaggio percutaneo di raccolta
peripancreatica dopo DP
Opacizzazione
della raccolta
Inserimento del
catetere sul filo
guida
Si prosegue con filo guida e catetere lungo il
tramite fistoloso fino alla presunta fonte della
fistola, quindi si rilascia il catetere.
Drenaggio percutaneo di POPF
dopo MP
VIII P.O.
RxAD: evidenza di
drenaggio chirurgico in
emiaddome destro
Opacizzazione di
raccolta ad “U” che
viene sondata con
filo guida
Posizionamento di
catetere lungo tutta
la raccolta ed
evidenza di un
tramite più
superficiale diretto
verso la cute
(freccia rossa)
Posizionamento di
un 2° catetere nel
tramite più
superficiale
XV P.O.
Evidenza TAC di raccolta in emiaddome sinistro
non raggiunta dai drenaggi precedentemente
posizionati (da destra). La raccolta prosegue
inferiormente in parieto-colica sinistra
Opacizzazione della
raccolta evidenziata
alla TAC e sondaggio
percutaneo,
opacizzazione di ansa
digiunale
Inserimento di un
catetere in ansa ed uno
subito all’esterno della
fonte della fistola.
Sono presenti pertanto 4
drenaggi percutanei, 2 da
destra e 2 da sinistra
XXII P.O.
L’iniezione di mdc
dimostra risoluzione del
tramite superficiale
sinistro ed una buona
detersione della raccolta a
sinistra.
Si rimuove il catetere
superficiale sinistro.
A destra si opacizza
raccolta verso il basso in
cui si sospinge il catetere
esterno all’ansa
XXXIII P.O.
L’iniezione di mdc
dimostra maturazione del
tramite inferiore a sinistra.
Per la I^ volta si opacizza
tramite di comunicazione
con ansa digiunale dal
drenaggio destro.
Si ritira il catetere
inferiore destro, mentre
il drenaggio interno
all’ansa ed il destro
rimangono in sede.
XLIII P.O.
Maturazione del tramite
fistoloso inferiore sinistro,
si rimuove il drenaggio
LIV P.O.
L’iniezione di mdc non
dimostra spandimenti
extraluminali, si rimuove il
drenaggio da destra
CONCLUSIONI
• La morbilità e mortalità da noi osservate
(40,6% e 2,2%) concordano con quelle
riportate in letteratura.
• La degenza postoperatoria è strettamente
correlata alla comparsa di complicanze
chirurgiche, soprattutto di POPF.
• Il nostro tasso di reinterventi (2,2%) è tra i
più bassi riportati in letteratura.
• Un trattamento aggressivo di radiologia
interventistica consente di abbattere significativamente i reinterventi e la mortalità.
Clinica Chirurgica IV, PD