IF
Alberto Arezzo
Mauro Verra
Mario Morino
Colorectal leaks and fistulas are severe
post-surgical complications. Over-thescope clip (OTSC) application represents
an innovative technique to seal the visceral
wall. Endoscopic closure with OTSC is a
safe technique that accomplishes a high
success rate in both acute and chronic
cases, including rectovaginal, rectovesical,
and colocutaneous fistulas. Overall success
rate is higher than 70%, as reported in the
literature. No OTSC-related complications
have been described in the lower
gastrointestinal tract so far.
Introduzione
Key words: colorectal surgery, postoperative
complications, anastomotic leak, endoscopic
clips, Over-The-Scope Clip
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Università di Torino
La deiscenza anastomotica è una complicanza relativamente frequente della chirurgia colorettale, causa
di elevata morbilità e aumentata mortalità. La sua frequenza è riportata nei dati di letteratura, dall’1 al 39%,
per quanto deiscenze clinicamente significative sembrano essere meno frequenti, con frequenza variabile
dal 3 al 6% (1-6), potendo molti casi essere clinicamente asintomatici.
Diversi sono i fattori di rischio significativamente associati allo sviluppo di una deiscenza anastomotica (malnutrizione, uso di steroidi, disturbi cardiovascolari; la
distanza dell’anastomosi dal margine anale, la concomitante presenza di occlusione intestinale, la vascolarizzazione dei monconi colici, la necessità di trasfusioni
nel periodo perioperatorio e la presenza di uno stato
settico) (1-3,7). La presenza di un’ileostomia di protezione è stato dimostrato ridurre invece l’incidenza di
deiscenze sintomatiche (8).
La gestione clinica dipende da diversi fattori quali la sede e le caratteristiche della perforazione e la stabilità clinica del paziente. Il trattamento chirurgico tradizionale
richiede solitamente una laparotomia esplorativa ed, in
almeno l’80% dei casi, il confezionamento di una stomia derivativa. La gestione chirurgica riduce la mortalità,
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Le deiscenze anastomotiche e
le fistole post-chirurgiche sono una
complicanza della chirurgia colorettale
gravata di una relativamente alta morbilità
e mortalità. L’applicazione endoscopica
della clip OTSC rappresenta una tecnica
innovativa che permette la chiusura per
prima intenzione del difetto parietale.
L’OTSC si è dimostrata essere una
tecnica sicura, con un’alta percentuale
di successo (maggiore del 70%) sia in
caso di fistole acute sia croniche, senza
che siano state descritte complicanze
correlate alla manovra.
Parole chiave: chirurgia colorettale,
complicanze postoperatorie, deiscenze
anastomotiche, llips endoscopiche,
Over-The-Scope Clip
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Efficacia del trattamento
endoscopico di deiscenze
post-chirurgiche
e fistole colorettali
43
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Alberto Arezzo et al > Efficacia del trattamento endoscopico post-chirurgico
44
ma è gravata da una elevata morbilità (fino al 30%) ed
una percentuale di riconversione della stomia inferiore
al 50% (9-11). Attualmente il trattamento endoscopico delle deiscenze e delle perforazioni gastrointestinali
è dimostrato essere, in casi selezionati, un’alternativa
sicura ed efficace al trattamento chirurgico, con una
conseguente riduzione della morbilità post-operatoria.
La presenza di peritonite generalizzata, instabilità emodinamica e perforazione intraperitoneale rappresentano
un'indicazione assoluta all’intervento chirurgico. Negli
altri casi l’approccio endoscopico può essere una valida alternativa (12).
In genere la diagnosi precoce è un fattore prognostico
importante per il successo della terapia endoscopica
perché la percentuale di successo è significativamente
maggiore quando viene trattato un tessuto vitale, non
fibrotico.
Il tipo di trattamento endoscopico dipende poi dalle caratteristiche della perforazione: la sede, le dimensioni e
la concomitante presenza di un’infezione.
Ad esempio in presenza di ampie deiscenze o perforazioni viscerali, che interessano più del 30% della circonferenza, e in presenza di una cavità ascessuale extraviscerale, si può utilizzare la tecnica Endo-VAC (BBraun
Melsungen AG, Melsungen, Germany). Questa situazione si presenta soprattutto in sede extra-peritoneale;
l’Endo-VAC permette al tempo stesso il drenaggio della
cavità extra-luminale, la granulazione tissutale e la successiva chiusura della soluzione di continuo per seconda intenzione evitando la contaminazione da parte del
contenuto gastrointestinale (13-15).
Stent endoscopici parzialmente o totalmente ricoperti
possono essere utilizzati e periodicamente sostituiti in
caso di perforazioni o deiscenze anastomotiche con
una concomitante stenosi viscerale. Il principio è quello
di escludere la contaminazione dei tessuti extra-luminali
da parte del contenuto gastrointestinale durante la chiusura della soluzione di continuo. È importante in questo
caso l’assenza di infezione a livello dei tessuti extra-intestinali o che la cavità sia adeguatamente drenata (16).
In presenza di piccole soluzioni di continuo può essere
indicato l’utilizzo di mezzi di sintesi di sutura diretta, tra i
quali quelli più frequentemente utilizzati sono le clip endoscopiche. Queste hanno una relativamente alta percentuale di successo in casi selezionati (descritta in letteratura tra il 60 e il 100%) (17). In particolare il posizionamento di clip endoscopiche è efficace in caso di piccole
perforazioni iatrogene; il loro utilizzo in caso di deiscenza
anastomotica, dove i tessuti sono spesso fibrotici anche
nelle fasi precoci, è invece spesso inefficace.
Un nuovo mezzo di sintesi, la Over-The-Scope Clip
(OTSC, Ovesco GmbH, Tuebingen, Germany), è disponibile dal 2007. Il sistema è costituito da una clip in
nitinolo con una forma tipo "tagliola" o "trappola per
orso’", che viene caricata in un cappuccio posto all’estremità dell’endoscopio e che permette di includere tra
le sue branche una più ampia quantità di tessuto.
La prima casistica di utilizzo di OTSC è stata presentata
da Kirschniak (18). In un lavoro più recente dello stesso
gruppo sono stati presentati 8 casi di fistola gastrointestinale e 11 casi di perforazione con una percentuale di successo del 100% e una percentuale di recidiva del 26%
(19). In un recente studio (20) Weiland ha condotto un revisione sistematica sull’uso dell’OTSC in caso di perforazione gastrointestinale. È stata riportata una percentuale
di successo procedurale compresa tra l’80 e il 100%,
con una percentuale di successo clinico compresa tra il
57 e il 100% in assenza di complicanze maggiori legate
alla procedura, concludendo che l’utilizzo dell’OTSC può
ridurre la necessità di intervento chirurgico.
La casistica del nostro centro include 24 casi consecutivi (età media 62 anni; range 38-76 anni) trattati tra
aprile 2011 e ottobre 2013 per deiscenza anastomotica
o fistola del colon o del retto (tabella 1). La percentuale
di successo procedurale è stata del 92% (22/24), ma
a 2 mesi dal trattamento solo il 71% (17/24) risultava
trattata con successo. In 8 dei 9 pazienti trattati entro i
2 mesi dalla comparsa della complicanza il trattamento è risultato efficace (89%), non differente rispetto al
gruppo trattato oltre ai 2 mesi dalla comparsa della
complicanza (P=0.1). In 11 dei 13 pazienti trattati dopo
radioterapia neoadiuvante il trattamento è risultato efficace (85%), non differente rispetto al gruppo trattato
senza radioterapia neoadiuvante (P=0.1).
Di seguito sono presentate alcune indicazioni e impressioni sviluppate nel corso della nostra esperienza per
quanto riguarda il trattamento endoscopico con OTSC
delle deiscenze, delle fistole e delle perforazioni colorettali.
Procedura endoscopica
È ormai dimostrato che la preparazione intestinale non
è più necessaria prima di un intervento sul colon, ma
è dai più considerata tuttora indicata prima di una resezione del retto. Ciò dipende dal fatto che le resezioni
del retto sono caratterizzate da un più alto rischio di
deiscenza rispetto a quelle coliche. La preparazione
non influisce sulla incidenza di deiscenza ma sulla gravità delle sue conseguenze e sulla possibilità di trattarle
in maniera conservativa. Nel caso la complicanza perforativa avvenga su un intestino non preparato, occorrerebbe un esteso lavaggio del tratto intestinale, con il
rischio di disseminazione del contenuto gastrointestinale negli spazi extraviscerali. Come alternativa è possibile eseguire un clisma attraverso la stomia di protezione,
se presente.
Il primo tempo della procedura è l’esplorazione chirur-
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
tabella 1: caratteristiche dei pazienti con deiscenza anastomotica o fistola colorettale (casistica personale)
Tempo dopo
Diametro/margini
chirurgia
Età
Sede
Eziologia
OTSC mm
Successo
Follow-up
73
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
24 mesi
10
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
58
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
21 mesi
8/5
Fibrotico
12
No
Difetto
persistente
76
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
13 giorni
10
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
41
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
16 mesi
6
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
59
Retto
Fistola rettovaginale
Post Radioterapia
25 giorni
5
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
65
Retto
Fistola rettovaginale
6 giorni
10
Soffice
12
Sì
Difetto
persistente
73
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
15 giorni
10
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
56
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
20 giorni
10
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
74
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
21 mesi
12
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
66
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
13 giorni
8
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
69
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
25 giorni
9
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
76
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
16 giorni
12
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
68
Colon
Fistola colocutanea
6 mesi
5
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
82
Colon
Fistola colocutanea
6 mesi
2
Fibrotico
12
Sì
Difetto
persistente
38
Retto
Fistola rettovescicale
Traumatica
120 mesi
5
Fibrotico
14
Sì
Successo
primario
63
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
Post Radioterapia
4 mesi
15
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
57
Retto
Fistola rettocutanea
3 mesi
10
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
74
Retto
Deiscenza anastomosi
colorettale
13 giorni
12
Soffice
14
Sì
Successo
primario
74
Retto
Fistola rettovescicale
Perforazione
chirurgica
8 mesi
10
Fibrotico
12
Sì
Difetto
persistente
52
Retto
Fistola rettovescicale
Pouchite
21 mesi
3
Fibrotico
12
Sì
Difetto
persistente
75
Retto
Fistola rettovescicale
PPH*
72 mesi
5
Fibrotico
12
Sì
Difetto
persistente
78
Retto
Fistola rettovescicale
Post Radioterapia
6 mesi
5
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
62
Retto
Fistola rettocutanea
Post Radioterapia
6 mesi
8
Fibrotico
12
Sì
Successo
primario
47
Retto
Fistola rettovaginale
Post Radioterapia
12 mesi
5
Fibrotico
12
No
Difetto
persistente
*PPH= Procedura per prolasso e emorroidi
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gica del sito utilizzando un endoscopio standard. L’indicazione all’applicazione dell’OTSC è la presenza di una
deiscenza anastomotica, una fistola o una perforazione
con un difetto di parete minore di 20 mm di diametro
massimo in assenza di una cavità extraluminale, dal
momento che la sua presenza costituirebbe un fattore
di rischio per la formazione di un ascesso. Se esiste
una piccola cavità o una fistola, è sufficiente lavare con
soluzione di iodopovidone.
Una volta che l’indicazione è stata confermata, l’endoscopio viene retratto e si monta il cappuccio dedicato
sull’estremità distale dell’endoscopio. Il rilascio della clip
avviene con un sistema analogo a quello del legatore
elastico di varici. È importante accertarsi che, durante il
montaggio, il cappuccio sia ruotato sulla punta dell’endoscopio in modo che il filo sia teso dal canale operativo al cappuccio senza che la visione endoscopica sia
ostacolata. Prima della reintroduzione dello strumento
è importante ricordarsi di ruotare la manopola del sistema di rilascio di un mezzo giro, in modo da allentare la
tensione del filo ed evitare il rilascio indesiderato della
clip durante l’introduzione.
Per le applicazioni transanali è opportuno, per evitare il
dolore durante l’introduzione dello strumento attraverso
il canale anale, l’utilizzo di un anoscopio standard come
introduttore, che viene poi retratto e resta lungo lo strumento durante la procedura.
Se il tessuto dei margini della soluzione di continuo è
soffice (come accade in caso di trattamento precoce), la
manipolazione del tessuto può non essere necessaria, e
può essere sufficiente la semplice aspirazione del tessuto all’interno del cappuccio. Se il difetto di parete è ampio, è preferibile l’utilizzo di una pinza a 3 branche, detta
Twin Grasper (Ovesco GmbH, Tuebingen, Germany),
che consiste in una singola pinza dotata di 2 branche
che si aprono indipendentemente, in modo da poter retrarre entrambi i margini del difetto parietale utilizzando
uno strumento con un unico canale operativo. Nel caso
in cui i margini del difetto siano fibrotici, la retrazione del
tessuto sclerotico richiede una forza particolare che può
essere ottenuta, per orifizi relativamente piccoli (fino a
5 mm di diametro), utilizzando un retrattore ad ancora,
detto Anchor, che viene aperta direttamente all’interno
dell’orifizio. Occorre prestare attenzione a non rilasciare
la clip sulla pinza, per cui è necessario retrarla finche
non la si vede comparire fuori dall’orifizio.
Un ulteriore accorgimento, importante per la corretta
applicazione dell’OTSC, è far aderire l’intera circonferenza del cappuccio ai margini del difetto di parete; è
quindi necessario posizionare il cappuccio e di conseguenza la punta dell’endoscopio, perpendicolare alla
parete intestinale. Questo non è sempre facile, soprattutto nei tratti più stretti dell’intestino. In questi casi il
posizionamento di una pinza o di un retrattore dedicato
all’interno dell’orifizio può essere utile per mantenere la
lesione al centro dell’angolo di visione e l’endoscopio
perpendicolare alla parete.
Se non controindicato, dovrebbe sempre essere applicato il modello più ‘’traumatico’’ della clip che ha delle
punte sulle branche per un migliore ancoraggio ai tessuti.
Il rilasciamento della clip è una procedura eseguita a 4
mani. Una vota che l’endoscopista ha affrontato il difetto ed eventualmente lo ha ancorato con una pinza o un
retrattore, l’assistente tiene lo strumento in posizione
mentre l’endoscopista ruota la manopola finchè la clip
non viene rilasciata dal cappuccio.
Nel caso la clip non sia stata rilasciata in maniera appropriata sull’obiettivo e c’è il sospetto che l’orifizio fistoloso sia ancora presente, si può iniettare mezzo di
contrasto idrosolubile per verificarlo. Nel caso poi che
l’OTSC non sia correttamente posizionata, questa può
essere rimossa. In ogni caso, però, la forza sviluppata
dalla clip è elevata e la sua rimozione non è così semplice come per le altre clip endoscopiche. Si consiglia
di raffreddarla irrigandola con acqua fredda (può essere
opportuno tenerne sempre un certa quantità in frigo
in previsione della procedura). Dopo qualche minuto
dall’irrigazione la clip perde parte della sua forza e può
essere portata via dal tessuto con una normale pinza
da corpo estraneo così da lasciare il tessuto libero per
l’applicazione di una nuova clip.
Corrispondenza
Alberto Arezzo
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Università di Torino
Corso Dogliotti, 14 - 10126 Torino
Tel. + 39 335 8378243
Fax + 39 011 6336641
e-mail: [email protected]
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