La linfoadenectomia nei
tumori del pancreas
Prof. G.M.Gazzaniga
Consulente chirurgo
Coordinatore scientifico
E.O.Ospedali Galliera - Genova
Una delle più dibattute controversie
degli ultimi anni in chirurgia oncologica
riguarda il ruolo della linfoadenectomia
nei tumori del pancreas
L’estensione della linfoadenectomia
modifica l’impatto terapeutico per i
tumori del pancreas ?
L’infiltrazione neoplastica dei
linfonodi è uno degli indicatori
prognostici più significativi.
Le metastasi linfonodali sono solo
un indicatore prognostico o
influenzano la sopravvivenza ?
Un po’ di storia …
• Moynihan afferma che la chirurgia delle neoplasie non è
la chirurgia dell’organo ma del sistema linfatico
• Halsted si fa “paladino” di questo approccio … Nasce il
modello Halstediano della progressione neoplastica
• Fischer Modello sistemico. Linfonodi non
rappresentano barriera.
• Hellmann Linfonodi non barriera,
ragionevole importanza ematica,
fondamentale exeresi iniziale.
Una conclusione non confutabile
I linfonodi locoregionali NON sono una barriera alla
diffusione neoplastica
Ad oggi non siamo in grado di predire il pattern
specifico di metastatizzazione per il singolo tumore
Ritornando ora alla domanda iniziale :
la linfoadenectomia influenza la prognosi ?
• Si può ritenere che qualcosa sia molto
probabile, al limite del vero, sulla base di
una statistica convincente
Qualche dato di statistica
• Ogni anno oltre 40.000 Europei sviluppano
un tumore del pancreas
• Meno del 5% di questi pazienti sarà vivo
dopo cinque anni
La prima contraddizione statistica
• Circa un quinto dei pazienti resecati
arrivano a 5 anni (dati attuariali)
• Sopravvivenza attuale a 5 anni su un
campione di 80000 pazienti resecati =
0.4% (Gudjonsson, 1995,JACS)
Long term survival after curative
resection
• Sopravvivenza a 5 anni non significa guarire
• 85% moriranno di recidiva a distanza (anche
dopo 11 anni)
Conlon e Brennan, Ann Sur 1996
DCP = guarigione?
•E’ meglio essere realisti
•La DCP ha sicuramente allungato
la spettanza di vita del paziente
ma non dobbiamo aspettarci risultati
definitivi a lungo termine
La DCP per il cancro è come la
democrazia in politica , lascia
molto a desiderare …
Ma non abbiamo di meglio
Michel Trede, parafrasando Churcill
Come possiamo migliorare i
risultati della chirurgia ?
Pattern di disseminazione
della neoplasia
•
•
•
•
Linfatica
Vascolare
Perineurale
Peritoneale
L’infiltrazione linfonodale
• > 50 % in neoplasie < 2 cm
• 73% dei pazienti in stadio I (UICC) sono
portatori di micrometastasi linfonodali
L’infiltrazione linfonodale
• Le stazioni linfonodali interessate più
frequentemente sono quelle
peripancreatiche e lungo il decorso dei
vasi mesenterici superiori
• Lo status linfonodale può essere chiarito
solo dopo la resezione chirurgica
• Lo status linfonodale è correlato all’entità
della linfoadenectomia
Una risposta possibile..
Allargando i confini della resezione……
La prima esperienza
La pancreasectomia regionale di Fortner
Razionale
Elevata frequenza coinvolgimento retroperitoneale
Elevata frequenza residuo di malattia e intervento non
radicale
Necessità ampia dissezione retroperitoneale per ottenere
radicalità chirurgica e quindi cura
Ann. Surg. 1984
Extensive tissue clearance
• Ishikawa (1988) : 28 % a 5 anni
• Hiraoka : (1990) : 33 % a 5 anni (+ RT)
• Manabe : (1989): 32.5 % a 5 anni
Livello di evidenza < 3
D1 versus D2
pancreatoduodenectomy
• Studio osservazionale
retrospettivo(1985/1999)
• Hepatogastroenterology 2001;48:1471-78
• 124 pazienti
• Adk testa del pancreas
• Tre gruppi di pazienti
D1 vs D2
• D1: linfonodi del legamento epatoduodenale
(12) pancreaticoduodenali anteriori e posteriori
(17 e 13), gruppo prossimale della arteria
mesenterica superiore (14 a)
• D2: anche i seguenti gruppi: tronco celiaco (9),
arteria epatica comune (8), panno preaortico ed
interaortocavale (16), porzione antero-laterale
arteria mesenterica superiore (14), capsula di
gerota e tutto il plesso pancreaticus capitalis
D1 versus D2
pancreatoduodenectomy
Gruppo
A
No
pazienti
48
Tipo di
resezione
D1
Terapia
adiuvante
NO
B
45
D2
NO
C
31
D2
SI
D1 vs D2
A
B
C
Fattore T
3.3 cm
3.8 cm
3.6 cm
Fattore N
N1 68%
N1 56 %
N1 54%
Grading
G2 69 %
G2 73%
G2 70%
Infiltrazione
peripancreatica
75%
78%
80%
Infiltrazione
perineurale
n.v.
75%
80%
Risultati
•
•
•
•
Mortalità uguale ( esperienza correlata)
Complicanze uguali
11/124 R1 resections
Sopravvivenza mediana simile tra D1 e D2
(15 mesi vs 12)
• Mediana raddoppiata con terapia
adiuvante (24 mesi)
• A 5 anni ? Nessuna differenza (< 17%)
D1vs D2
D. Henne - Bruns Word J.Surg 2000. 24:595-602
•
Surgery of Ductal Adenocarcinoma of the
pancreatic Head : staging, complications
and survival after Regional vs Extended
Lymphadenectomy
•
Nessun beneficio
Evidence based medicine
• Necessità verifica sperimentale dei dati
• Studi prospettici randomizzati
Gli studi randomizzati
Pedrazzoli et al, ANN SURG 1998
L’estensione della resezione non è
correlata al controllo della malattia
Vantaggio per i pazienti N+ ?
Livello di evidenza 1B
Il secondo trial
Yeo et al Ann Surg 2002
Extent of resection did not correlate with local
control of disease
Longer hospital stay , increased rate of
pancreatic fistula (13% vs 6%) and delayed
gastric emptying in D2 patient
Livello di evidenza 1B
I risultati giapponesi
Coordinator : Y.Nimura
Pancreas cancer 2004 Pisa
• Design : prospective, randomized
• Setting : multicenter
• 112 patients (2000-2003)
• Livello di evidenza 1 B
The Japanese results
La linfoadenectomia estesa non ha
prolungato la sopravvivenza …ma
ha sicuramente
ridotto la qualità di vita
entro il primo anno !
13.3
19.8
4(3%)
4(3%)
17.0
28.5
24(47%)
13.3
24(48%)
40.1
Considerazioni
• Obiettivi : identici
• Metodi : differenti – dissezione
linfonodale, resezione gastrica,
resezione portale, terapia adiuvante
• Risultati : simili
• Conclusioni : nessuna differenza di
sopravvivenza
E ALLORA ?
LA LINFOADENECTOMIA
non è la soluzione
ED I SUCCESSI TERAPEUTICI SI
OTTENGONO NON ATTRAVERSO
DECRITTAZIONI DI METANALISI
STATISTICHE MA RISOLVENDO IL
PROBLEMA …
LA DECODIFICA DELLA MALATTIA
Conclusioni…2006
4 i problemi essenziali per i tumori
del del distretto biliopancreatico
1.
2.
3.
4.
Screening
Diagnosi
Mortalità postoperatoria
Long term survival
PROBLEMI RISOLTI
• DIAGNOSI
• MORTALITÀ POSTOPERATORIA
PROBLEMI NON RISOLTI
• SCREENING
• LONG TERM SURVIVAL
Surgery is not enough for cure
WE CAN MEASURE OUR KNOWLEDGE BUT
WE CANNOT MEASURE OUR IGNORANCE
John Howard
IL FUTURO?
• Centralizzazione delle procedure in centri
dedicati
• D.C.P. Standard
• Analisi del profilo molecolare e target
therapy… O meglio tailored therapy
• Nuovi chemioterapici
• Nuovi protocolli di neoadiuvante
IL FUTURO?
• Resezioni profilattiche nei pz ad alto rischio
• Pensare al tumore come ad un processo
dinamico e non come una malattia
inviolabile….