ANALISI ISTOPATOLOGICA DELLA PSEUDOCAPSULA
PERITUMORALE E DELLO STATO DEI MARGINI
CHIRURGICI DOPO ENUCLEAZIONE DI CARCINOMA
RENALE
1Massimiliano
Mancini; 2Andrea Minervini; 2Alberto Lapini; 2Federico
Lanzi; 2Gianluca Giubilei; 2Nicola Tosi; 2Agostino Tuccio; 1Vincenzo
Petrozza; 1Carlo Della Rocca; 2Sergio Serni; 3Generoso Bevilacqua;
2Marco Carini; 1Claudio di Cristofano
1Dipartimento
di Medicina Sperimentale, Sapienza Università di Roma, Polo
Pontino, I.C.O.T, Latina
2Dipartimento di Urologia, Università di Firenze, Ospedale di Careggi, Firenze
3Dipartimento di Oncologia, Divisione di Patologia Chirurgica, Molecolare e
Ultrastrutturale, Università di Pisa ed Ospedale Universitario di Pisa
RCC: EPIDEMIOLOGIA
3% neoplasie in USA
Incidenza nel 2006 di 38890 nuovi casi
[Jemal et al, Cancer J Clinic 2006]
Incidenza dal 1975 al 1995: 2.3% → 4.3% [Chow et al, JAMA 1999]
Il maggiore utilizzo delle tecniche di imaging
in pazienti non urologici (Ecografia e TC)
Aumento incidenza di RCC di
dimensioni ridotte,
organo-confinati, asintomatici, di basso grado
[Luciani Lg et al, Urology 2000]
Aumento del numero di pazienti potenzialmente trattabili
con la chirurgia nephron sparing (NSS)
NSS: ENUCLEORESEZIONE
Escissione della neoplasia renale con il tessuto adiposo
perirenale asportando un margine
di parenchima sano di circa 1 cm
[Vermooten, J urol 1950]
Ridurre il rischio di recidiva locale
per incompleta asportazione della neoplasia
o per multifocalitá peritumorale
Risultati in termini di sopravvivenza
tumore-specifica sovrapponibili alla
nefrectomia radicale
NSS: MARGINI DI RESEZIONE
Un margine di resezione di 5 mm è da considerarsi sufficiente per
evitare margini positivi e il rischio di recidiva locale
[Li QL et al, Eur Urol 2003]
Concetto
di indipendenza tra
spessore dei margini chirurgici e
Un margine di parenchima sano di 1 mm è da ritenersi sufficiente
resezione
completa
del
tumore
[Piper NY
et al, Urology,
2001]
lo spessore dei margini di resezione non correla né con la comparsa
di recidiva locale isolata né con la progressione tumorale
[Castilla EA and Novick A, Urology 2002]
Tecnica di enucleazione tumorale
Escissione per via smussa della neoplasia renale
con il tessuto adiposo
perirenale utilizzando il piano di clivaggio tra
parenchima sano e tumore
Tecnica di enucleazione semplice
Risultati in termini di sopravvivenza
tumore-specifica sovrapponibili alla
tecnica di enucleoresezione
OBIETTIVO DELLO STUDIO
Confermare da un punto di vista anatomopatologico
la tecnica di enucleazione tumorale
Valutare l’esistenza, l’integrità e l’eventuale
infiltrazione della pseudocapsula peritumorale nei
pazienti sottoposti ad enucleazione tumorale,
includeondo in toto la neopasia, e valutando lo stato
della pseudocapsula con l’utilizzo dell’analizzatore di
immagine
Correlare tale reperto con i parametri clinici ed
anatomopatologici maggiormente studiati
MATERIALI E METODI
Settembre 2006 - Dicembre 2007
•
104 pazienti consecutivi
71 uomini e 33 donne
•
Età media: 63 anni (range 14-85)
•
In Elezione 88.5% (92/104) - In Necessità 11.5% (12/104)
• Analisi Istopatologica:
Classificazione TMN 2002, Grado nucleare di
Fuhrman,
Istotipo, necrosi
istologica, stato del margine di
resezione
chirurgico, presenza e stato della
pseudocapsula
peritumorale, mediante l’utilizzo di
analizzatore di imagine
• Citometria di Flusso:
Contenuto di DNA delle cellule neoplastiche
(DNA Index)
• Analisi Immunoistochimica:
Indice di proliferazione MIB-1
MATERIALI E METODI
Stato Pseudocapsula
Legenda
PS 0
Pseudocapsula indenne
PS +
Pseudocapsula infiltrata o superata
PSK+
PSK++
Pseudocapsula infiltrata sul
versante parenchimale
Pseudocapsula superata sul versante
parenchimale
PSF+
Pseudocapsula infiltrata sul
versante del grasso perirenale
PSF++
Pseudocapsula superata sul versante
del grasso perirenale = pT3a
RISULTATI
14/104 ( 13.5%) Tumori benigni – 90/104 (86.5%) RCC
Dimensioni TC medie 3.2 cm
(DS 1.5, mediana 3.0, range 0.8 – 10 cm)
Dimensioni Patol medie 3.1 cm
(DS 1.73, mediana 2.9, range 0.5 – 12.5 cm)
Istotipo (WHO 2004)
Cell. Chiare 68 casi (75.6%)
Papillare
16 casi (17.8%)
Cromofobo
4 casi (4.4%)
Altri
2 casi (2.2%)
Contenuto di DNA in 49 casi
Diploide
57 casi (79%)
Aneuploide 11 casi (15%)
Tetraploide 4 casi (6%)
n/d
4 casi
Fuhrman Grading
G1 18 casi (20%)
G2 59 casi (65.6%)
G3 13 casi (14.4%)
Stadio TNM 2002
pT1a 68 casi (75.6%)
pT1b 15 casi (16.7%)
pT2
2 casi (2.2%)
pT3a 3 casi (3.3%)
pT3b 2 casi (2.2%)
Aree Necrosi in 49 casi (54.4%)
46 casi ≤ 20%
3 casi = 80%
Indice di proliferazione MIB-1
media 2.1% (1 – 13)
RISULTATI
Stato
Pseudocapsula
N° casi
%
PS Indenne
60
66.7%
PS Inf/Sup
30
33.3%
PSK+
11
12.2% (11/90)
PSK++
13
14.4% (13/90)
PSF+
2
2.2% (2/90)
PSF++
4
4.4% (4/90)
90
100%
Totale
-= indenne
+ = infiltrata
++ = infiltrata e superata
K= parenchima renale
F= tessuto adiposo
perirenale
28%
in accordo
con i dati presenti in
letteratura [Li QL et al, Eur urol 2003]
RISULTATI
(A) Pseudocapsula (PS) indenne e libera da infiltrazione (PSS);
(B) PS con infiltrazione nel versante parenchimale senza il superamento della stessa (PSK+);
(C, D) PS con infiltrazione e superamento sul versante parenchimale (PSK++);
(E) PS con segni di infiltrazione sul versante del tessuto adiposo perirenale senza il superamento della stessa (PSF+);
(F) PS con infiltrazione e superamento sul versante del tessuto adiposo perirenale (pT3a) (PSF++).
Abbreviazioni: K, parenchima renale; T, tumore; F, tessuto adiposo perirenale
RISULTATI
Parametri
Stato Pseudocapsula
PS -
PS+
P value
D max TC
3.0
3.7
0.0045
D max istol
2.8
3.8
0.0134
45 (66.2%)
11 (68.8%)
2 (50%)
2 (100%)
23 (33.8%)
5 (31.2%)
2 (50%)
0
NS (0.77)
Istotipo
Cell.chiare
Papillare
Cromofobo
Altri
Stadio
pT1a
pT1b
pT2
pT3a
pT3b
51 (75%)
9 (60%)
0
0
0
17 (25%)
6 (40%)
2 (100%)
3 (100%)
2 (100%)
Stadio
pT1a
pT1b
51 (75%)
9 (60%)
17 (25%)
6 (40%)
0.0025
NS (0.24)
RISULTATI
Parametri
Stato Pseudocapsula
PS -
PS+
Necrosi
Assente
Presente
31 (77.5%)
29 (58%)
9 (22.5%)
21 (42%)
Nuclear Grade
G1
G2
G3
16 (88.9%)
39 (66.1%)
5 (38.5%)
2 (11.1%)
20 (33.9%)
8 (61.5%)
DNA Index
Aneuploidi
Euploidi
7 (63.6%)
35 (64.8%)
4 (36.4%)
19 (35.2%)
2.1%
2.5%
MIB-1
P value
0.0512
0.0132
NS
NS
RISULTATI
Margini chirurgici di resezione
sempre negativi
RISULTATI
Analisi di Regressione Logistica
per le la variabile D max clinica alla TC
Clinical TC D max
P Value
Odds Ratio
95% CI
0.0585
1.412
0.988-2.018
Ad ogni 1 cm di aumento delle dimensioni tumorali
aumenta del 41% la probabilita’ di
infiltrazione/superamento della pseudocapsula
RISULTATI
Analisi di Regressione Logistica
per le variabili patologiche significative
P Value
Odds Ratio
95% CI
Pathological D max
0.0520
1.371
0.997-1.885
Histologic Necrosis
0.8819
1.087
0.362-3.266
G1 vs G2
0.0863
4.366
0.810-23.524
G1 vs G3
0.0155
12.139
1.607-91.716
CONCLUSIONI
• Nel 26.6% dei RCC è presente infiltrazione/superamento della pseudocapsula
sul versante parenchimale
• Il rischio di infiltrazione/superamento della pseudocapsula correla con la
dimensione tumorale massima clinica e patologica, presenza di necrosi e grading
nucleare. Ad ogni 1 cm di incremento di d max clinica del tumore corrisponde un
aumento del 41% della probabilita’ di infiltrazione della pseudocapsula.
• L’analisi dei margini di resezione evidenzia che anche in caso di superamento
della pseudocapsula il margine chirurgico è sempre negativo per la presenza di un
sottile strato di tessuto parenchimale con segni di flogosi cronica a delimitare la
neoplasia
CONCLUSIONI
•I
risultati del nostro studio
confermano per la prima volta, da un
punto di vista anatomopatologico,
l’efficacia e la sicurezza della
tecnica di enucleazione eseguita in
vivo nel garantire una completa
eradicazione del tumore sia in caso
di pT1a che pT1b
• Confermano i nostri dati ottenuti
da studi clinici retrospettivi