SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Policlinico Universitario di Padova
15 dicembre 2007
L’APPROCCIO CHIRURGICO
DEGLI ADENOMI INSULARI
DEL PANCREAS
DOTT. ERIC CASAL IDE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA
DIRETTORE: PROF.SSA M.R. PELIZZO
LA CHIRURGIA DEL PANCREAS
ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO
 1935: WHIPPLE triade classica dell’iperinsulinismo
•
•
•

crisi ipoglicemiche a digiuno o dopo esercizio fisico
glicemia < 40 mg/dl a digiuno o durante le crisi
scomparsa della sintomatologia dopo assunzione di glucosio
Negli anni ’30 viene eseguito il 1° intervento chirurgico
in laparotomia
 1942: BECKER correlazione dermatite - voluminosa neoplasia
pancreatica a cellule alfa
 1955: ZOLLINGER ed ELLISON sindrome associata a una
neoplasia neuroendocrina a cellule G per lo più pancreatica o
duodenale (iperincrezione acida gastrica che determina ulcere
peptiche, uniche o multiple, e diarrea)
LA CHIRURGIA DEL PANCREAS
ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO
Dopo il 1960
 primi dosaggi radioimmunologici degli ormoni e il tipo di
neoplasia endocrina che sosteneva il quadro clinico
 sviluppo e crescita della diagnostica per immagini
 studi anatomo-patologici più dettagliati
 definizione di sindromi endocrino-correlate
 Scoperta dei tumori endocrini non funzionanti o silenti
 APPROCCIO LAPAROSCOPICO (GAGNER 1996)
INSULINOMA
 Tumore insulare più frequente e funzionale a carico delle cellule B raccolte nelle
isole del Langherans deputate alla secrezione di insulina
 Incidenza di 1-2 / 1.000.000 / anno con rapporto M : F = 1 : 2
 Colpisce prevalentemente la IV-V decade di vita
 Massa solitaria (85%), piccole dimensioni (< 2 cm), localizzato più frequentemente
alla coda nonostante sia la testa ad avere il maggior numero di insule
 Più del 90% di tali neoplasie ha carattere benigno
 Neoplasia MEN 1-correlata nel 5-10 % dei casi, con fascia di età maggiormente
colpita in ambito giovanile e più facilmente presenta multiple localizzazioni
intrapancreatiche
INSULINOMA
 TRIADE DI WHIPPLE
1.
2.
3.
ipoglicemia a digiuno
sollievo immediato dopo somministrazione e.v. di glucosio
sintomi legati all’ipoglicemia:
cefalea
alterazioni psicologiche
disturbi visivi
stato confusionale > > > coma , fino alla morte
 L’ipoglicemia induce il rilascio secondario di CATECOLAMINE responsabili di
sudorazioni, tremori, pallore, palpitazioni e irritabilità
 sintomatologia gastroenterica è più rara (4-8%), legata al cosiddetto “hunger point”
che consiste in un esasperato senso di fame che comporta in questi pazienti
polifagia la quale, a lungo andare, porta a uno stato di obesità.
INSULINOMA
DIAGNOSI
 TEST AL DIGIUNO
 OGTT (curva da carico con Glucosio)
 SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA ESOGENA
TEST DINAMICI
 TEST AL DIAZOSSIDO
TEST DI SOPPRESSIONE
 TEST DI SOPPRESSIONE CON OCTREOTIDE
INSULINOMA
DIAGNOSI
-
TEST DEL DIGIUNO
Regime di ricovero
Durata: 72 ore ma diagnostico dopo 16-24 ore (70%)
Prelievi ematici seriati ogni 4 ore:
(ma anche 1 ora o 15’ se sintomi da rilascio catecolamine)
- insulina
- glucosio
- peptide-c
Stop, se neuroglicopenia!
-
Livelli di insulina > 6 U.I./mL (non soppressi)
Ipoglicemia < 45 mg/dL
PEPTIDE-C > 1 ng/mL, diagnostico
-
-
DIAGNOSTICA PER IMAGING
 Anni ’70 : ARTERIOGRAFIA BISELETTIVA DEL TRIPODE CELIACO +
ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE (sensibilità circa del 50%)
 Anni ’80 : TC / ECOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA (se TC / Ecografia non diagnostiche)
 Anni ’90 : ECOENDOSCOPIA
ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA (sensibilità 70 - 90%,
fino al 100% in associazione alla palpazione chirurgica)
ANGIOGRAFIA
TC ADDOME SUPERIORE
RMN ADDOME SUPERIORE
ECOENDOSCOPIA
ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
(VLPS)
TECNICHE CHIRURGICHE
LAPAROTOMIA

INTERVENTO RESETTIVO

RESEZIONE “CENTRALE”

DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA
sec. TRAVERSO-LONGMIRE


DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLE

SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE
ENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALE
TECNICHE CHIRURGICHE
LAPAROSCOPIA
 ENUCLEAZIONI
 RESEZIONI DISTALI
Il tipo di accesso dipende da:
- sede
- dimensione
- sospetto di malignità
- plurifocalità (MEN)
LAPAROSCOPIA
VANTAGGI
•
MIGLIOR DEFINIZIONE ANATOMICA D’ORGANO
•
MAGNIFICENZA DELL’IMMAGINE
•
RAPIDO DECORSO POST OPERATORIO
•
DOLORE CONTENUTO
•
BREVE DEGENZA OSPEDALIERA
LAPAROSCOPIA
CONTROINDICAZIONI
• ASSOLUTE
- SOSPETTA MALIGNITA’ ( grandi dimensioni /
plurime localizzazioni)
• RELATIVE
- Nodulo di dimensioni > 2-3 cm
- Localizzazione profonda o posteriore o al
processo uncinato
- Stretti rapporti con il dotto di Wirsung o
l’asse spleno-mesenterico-portale
- Pregressi interventi chirurgici (?)
LAPAROSCOPIA
LIMITI
•
SANGUINAMENTO DI DIFFICILE CONTROLLO
•
INESPERIENZA DELL’OPERATORE
•
PROBLEMI TECNICI (PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI)
•
LESIONI MULTIPLE (MEN!)
•
MANCATA LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA ALLA
DIAGNOSTICA PREOPERATORIA
•
RISCONTRO INTRAOPERATORIO DI ADENOPATIA METASTATICA
O ESTENSIONE DI MALATTIA
•
MANCATO AUSILIO DELLA PALPAZIONE BIMANUALE DEL
CHIRURGO
La nostra esperienza
L’approccio chirurgico al trattamento degli adenomi insulari
del pancreas, forme funzionanti e non funzionanti, nel periodo
1983 - 2006 con particolare riguardo a due metodiche chirurgiche
1.
2.
l’accesso laparoscopico per il trattamento di singole lesioni
superficiali
l’enucleazione di lesioni profonde a sede cefaliche mediante
l’utilizzo del dissettore a ultrasuoni C.U.S.A. (Cavitron
Ultrasound Surgical Aspiration)
MATERIALI E METODI
33 pazienti (1983-2006)

10 INTERVENTI RESETTIVI IN LAPAROTOMIA
5 splenopancreasectomie distali
3 pancreasectomie distali
2 corpo-caudopancreasectomie

9 ENUCLEAZIONI TRADIZIONALI PER VIA LAPAROTOMICA

6 ENUCLEAZIONI LAPAROTOMICHE DI TUMORI PROFONDI
A SEDE CEFALICA CON C.U.S.A.

8 INTERVENTI IN LAPAROSCOPIA
1 enucleazione
5 pancreasectomie distale “spleen preserving”
2 splenopancreasectomie distali
RISULTATI
DEGENZA
29,82
30
25
22,5
24,9
22,33
20
15
14,83
media
10,33
10
5
4,87
3,21
0
resezione
enucleazione
CUSA
LPS
dev. Stand.
RISULTATI
COMPLICANZE
fistola
12%
PAS
4%
deiescenza ferita
embolia polmonare
12%
72%
LA FISTOLA E’ UN TRIBUTO QUASI OBBLIGATORIO
ALLA CHIRURGIA PANCREATICA
MORTALITA’ NULLA!
RISULTATI
COMPLICANZE
L’unica vera COMPLICANZA associata alla resezione e/o alla
enucleazione è la FISTOLA PANCREATICA
TRATTAMENTO
- Terapia conservativa
- Radiologia interventistica:
1. drenaggio sotto guida Eco / TC di raccolte addominali
2. posizionamento di stent nel dotto pancreatico con ERCP
CONCLUSIONI
 LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’INSULINOMA È
STRETTAMENTE CORRELATA ALLA DIAGNOSI DI SEDE
 è utile ricordare i seguenti steps diagnostici:
 I LIVELLO: - TAC ADDOME con m.d.c.(intervalli di scansione di almeno 0.5 cm)
- RMN ADDOME con m.d.c.
- ECO-ENDOSCOPIA
se negativi:
 II LIVELLO: - TEST di IMAMURA (per la regionalizzazione)
Se negativo (in presenza di quadro clinico importante):
 III LIVELLO: - Laparotomia esplorativa
(Ecografia intraoperatoria e palpazione bimanuale della lesione)
 Se l’esplorazione chirurgica è negativa  chiusura dell’addome
+ indagini supplementari / ripetute
+ follow up
CONCLUSIONI
TERAPIA CHIRURGICA
LAPAROTOMIA
 > 2 cm
- profondo (C.U.S.A.)
- multifocale (MEN1)
- accertata malignità
resezione
tipica
LAPAROSCOPIA
 < 2 cm
- Unica sede
- Superficiale
enucleazione
e/o visibile
- Corpo-coda  resezione
profondo
(caudectomia spleen-preserving)