Trattamento chemioterapico
neoadiuvante nel tumore dello
stomaco localmente avanzato
G. Margani, R. Carnuccio, L. Maran, A. Paccagnella, R. Merenda, E. Ancona
per il Gruppo Multidisciplinare Oncologico Gastro-Intestinale
dell'Ospedale dell'Angelo di Mestre – ULSS 12 Veneziana
Ca gastrico localmente avanzato
(T2 N1-2 M0 / T3-4 anyN M0)
Trattamento chirurgico R0
Sopravvivenza a 5 anni del 20-30%
a causa dell’alto tasso di recidiva locale o regionale
Chemioterapia
adiuvante
Chemioradioterapia
adiuvante
(ACTS-GC Trial) Japan
(INT 0116 trial) US
Chemioterapia neo-adiuvante
(Magic Trial) Europe
Chemioterapia neo-adiuvante
Vantaggi
• Possibile Downstaging e trattamento precoce delle micrometastasi
con aumento del tasso di resecabilità con intento curativo
• Migliore compliance e tollerabilità della terapia rispetto ad una
somministrazione post-operatoria
• Test di chemiosensitività in vivo che facilita la scelta del trattamento
più appropriato per il periodo post-operatorio
Svantaggi
•Rischio di evoluzione della malattia nel ritardare l’atto chirurgico
•Potenziale aumento delle complicanze chirurgiche
•Potenziali complicanze associate alla chemioterapia
Trials of preoperative chemotherapy in gastric cancer
ECF 3 cycles preop + 3 cycles postop Vs Surgery alone
Mortalità e Complicanze chirurgiche comparabili
Cunningham et al NEJM 2006;355:11-20
U.O. di Chirurgia a prevalente indirizzo oncologico - Ospedale di Mestre
Direttore Dott. Roberto Merenda
1/1/2008 - 31/01/2010: 37 resezioni gastriche
(Media linfonodi asportati: 23,2)
25
Gastrectomia
subtotale
20
15
Gastrectomia
totale
10
Degastrogastrectomia
totale
5
0
Risultati a breve termine
Mortalità 2,7 % (1/37)
Morbidità maggiore 10,8% (4/37)
Reinterventi: 2.7% (1/37)
Degenza mediana di 12,0 giorni
L'aggiunta di Docetaxel ad uno schema basato su Cisplatino + 5Fluorouracile ha
migliorato i risultati in termini di sopravvivenza, tempo di progressione ed efficacia
L’associazione di DCF si è dimostrata superiore rispetto ad associazioni di DC
ed ECF nel trattamento del Ca gastrico avanzato
Schema Chemioterapia neo-adiuvante
Stadiazione (EGDS, TAC, EUS)
Taxotere (75 mg/m2 day1)
Cisplatino (80 mg/m2 day1)
5–FU (800 mg/m2/die per 4 giorni IC)
4 settimane
Ristadiazione (TAC TA, EGDS)
Intervento
Taxotere (75 mg/m2 day1)
Cisplatino (80 mg/m2 day1)
5–FU (800 mg/m2/die per 4 giorni IC)
Follow-up
CT-RT?
Progressione
Caso per caso
Caso 1: M 78 anni
Agosto 2009 Ca del Cardias scarsamente differenziato con linfoadenopatie
a livello del legamento epatogastrico e retroperitoneale
Laparotomia esplorativa
Non resecabile per infiltrazione cardiale, metastasi linfonodali massive
digiunostomia
Chemioterapia con Taxotere, 5 Fluorouracile e Cisplatino
3 Cicli ben tollerati
Caso 1 - Ottobre 2009
PRE
POST
Marcatamente ridotto l’ispessimento della regione cardiale
PRE
Caso 1 - Ottobre 2009
POST
Riduzione delle formazioni linfonodali segnalate
Reintervento
(Novembre 2009)
Gastrectomia totale +
linfoadenectomia D2
Decorso regolare, dimissione in
14^ giornata
Es. Istologico
Ca gastrico di tipo diffuso scarsamente
differenziato
Trance di sezione indenni da
infiltrazione neoplastica
17/17 linfonodi positivi per infiltrazione
neoplastica
G3 pT3N3M0
RX TD 5^ p.o.
Caso 2: M, 52 anni Ca Antrale avanzato con coartazione
della regione antropilorica
PRE
3 Cicli di TCF, ben tollerati
POST
Caso 2: M, 52 anni Ca Antrale avanzato con coartazione
della regione antropilorica
Intervento
(Gennaio 2010)
Gastroresezione + linfoadenectomia D2
Decorso regolare, dimissione in 8^ giornata
Esame Istologico
Adenoca dello stomaco scarsamente differenziato, con aspetti di
embolizzazione neoplastica vascolare e infiltrazione perineurale
Margini di sezione indenni dalla neoplasia
9/18 linfonodi positivi per infiltrazione neoplastica
G3 pT3N2M0
Caso 3: F, 65 anni
Adenoca infiltrante del cardias, infiltrante tutti gli strati della parete gastrica
fino alla sierosa all’EUS, N0 preop
PRE
POST
3 Cicli di TCF, ben tollerati
Intervento
(Gennaio 2010)
Gastrectomia totale +
linfoadenectomia D2
Decorso regolare,
Dimissione in 9^ giornata
Es. Istologico
AdenoCa di tipo intestinale, infiltrante la
parete a tutto spessore, con aspetti di
infiltrazione vascolare e perineurale
Trance di sezione indenni
4/34 linfonodi positivi per infiltrazione
neoplastica
G2-3 pT3N1M0
RX TD 7^ p.o.
Caso 4 : F 63 Anni, Novembre 2008
Ca poco differenziato del corpo gastrico con numerosi linfonodi ingranditi
All’ilo epatico, all’ilo splenico, lungo la curvatura gastrica
POST
PRE
4 cicli di TPF, ben tollerati
PRE
POST
Riduzione delle formazioni linfonodali segnalate
Caso 4 - Marzo 2009
Gastrorectomia totale + linfoadenectomia D2
Es istologico: Ca poco differenziato a cellule sparse della giunzione
esofago-gastrica, interessamento di alcuni rami nervosi, strutture
vascolari indenni.
Trance di sezione indenni.
1/17 linfonodi positivo per infiltrazione neoplasica (pT2N1M0)
Ottobre 2009
metastasi meningee diffuse
Decesso
Dicembre 2009
Caso 5: M, 62 anni
Adenoca del corpo dello stomaco, con interessamento a tutto spessore
della parete gastrica e linfoadenopatia anche colliquata e concamerata
POST
PRE
4 cicli di TPF, ben tollerati
PROGRESSIONE DI MALATTIA
Caso 6 : F, 73 anni
Adenoca del corpo dello stomaco con multiple formazioni linfonodali,
lungo la piccola curva, in sede celiaca, in periaortocavale.
All’EGDS multifocale, 2 lesioni alla piccola curva e 2 lesioni alla grande curva
POST
PRE
3 cicli di TPF, ben tollerati
PROGRESSIONE DI MALATTIA
Caso 6 : F, 73 anni
Adenoca del corpo dello stomaco con multiple formazioni linfonodali,
lungo la piccola curva, in sede celiaca, in periaortocavale.
All’EGDS multifocale, 2 lesioni alla piccola curva e 2 lesioni alla grande curva
POST
Comparsa di linfoadenopatia latero-cervicale sinistra
Il trattamento chemioterapico è più tollerato se eseguito prima della chirurgia
La somministrazione di DCF come regime neoadiuvante è risultata sicura
Infatti non vi è stato un aumento delle complicanze nel gruppo che ha assunto
la terapia prima dell’intervento
2/3 cicli di DCF per 24 pazienti affetti da Ca gastrico T4
Downstaging alla TAC in 17/24 pazienti
Sopravvivenza a 3 anni
Globale
68%
Pazienti con resezione R0
78,9%
Pazienti con Downstaging sul T
82,4%
Conclusioni
• Una chirurgia resettiva radicale rappresenta
tuttora l’unico trattamento curativo per Ca
dello stomaco.
• La terapia neoadiuvante potrebbe fornire
alcune chance di aumentare il tasso di
resezioni curative, ed è ben tollerata.
• L’approccio multidisciplinare rappresenta il
Gold Standard per il trattamento del Ca
gastrico localmente avanzato
Gruppo Multidisciplinare Oncologico Gastrointestinale
• Chirurgia: Merenda, Zerbinati, Bernante, Bonfiglio,
Brigo, Margani, Minghetti, Montin, Palazzi, Viola, Amico
• Oncologia:
Paccagnella,
Carnuccio,
D'Amanzo,
Ghi,
Crivellari, Mastromauro, Biason, Scola
• Radioterapia: Turcato, Belfontali, Furlan, Schirru, Facchin
• Anatomia Patologica: Murer, Maran
• Gastroenterologia: Saggioro, Pasini, Tempesta
• Radiologia: Ragazzi, Bulzacchi, Gelain