INFORMATIVA/CONSENSO INFORMATO INFILTRAZIONE
LOCALE O ARTICOLARE
AMB_Doc_06_
Rev. 0
Data 19/10/2013
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Io sottoscritto/a [COGNOME NOME] nato/a a [NATO A] il [NATO IL] dichiaro di aver avuto un
colloquio
con
il
Dott.
……………………....................che
per
la
patologia
....................................................................................... di cui sono affetto/a mi ha consigliato
l’esecuzione di :
- ( ) INFILTRAZIONE LOCALE
- ( ) INFILTRAZIONE ARTICOLARE
- ( ) con anestetico
- ( ) con ....................................................................................................
Il medico mi ha informato che gli eventuali effetti collaterali del trattamento possono essere
principalmente:
・ Reazione dolorosa locale (che può essere anche molto intensa nelle prime 48 ore);
・ Sanguinamento nell'area di iniezione;
・ Atrofia localizzata del pannicolo adiposo sottocutaneo (in caso di steroidi),
・ Pallore della cute per qualche settimana/mese (specie dopo esposizione diretta alla luce
solare) (in caso di steroidi)
Le possibili complicazioni, solitamente assai rare, possono essere:
・ Reazione allergica (cutanea locale/ generalizzata/ shock anafilattico),
・ Collasso cardio-circolatorio o reazione vagale ("svenimento"),
・ Artrite settica od infezione locale.
・ ( ) Dichiaro di non aver mai manifestato intolleranza o reazioni allergiche a farmaci, compresi
gli anestetici locali e che il medico mi ha interrogato con domande specifiche al riguardo.
・ ( ) Dichiaro di essere allergico ai seguenti farmaci:
…………………………………………………………………………………………………………….
Dichiaro inoltre di essere stato informato sui benefici attesi, le ragionevoli alternative terapeutiche, i
rischi, gli effetti collaterali e le complicanze, le precauzioni da osservare dopo l’infiltrazione, la
necessità di informare subito il medico nel caso di eventi negativi al seguente numero:
………………………………
Valutato attentamente quanto sopra, acconsento al trattamento propostomi e mi impiego a rispettare
le precauzioni consigliatemi (indicate in altro foglio che mi è stato consegnato).
Pozzonovo, [DATA]
Firma del paziente………………………................................
Il dott…………………………………………………… ha verificato che l’interessato abbia compreso
quanto illustrato.
Pozzonovo, [DATA]
Firma del medico…………………………………………….....