INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DI
NUTRIZIONE CLINICA NELLE
DISABILITÀ INFANTILI
Studio della disfagia
Dott.ssa Patrizia Formigoni
Servizio di Foniatria, U.O. ORL,
Reggio Emilia
Deglutizione
Abilità a convogliare
sostanze sostanze solide,
liquide, gassose o miste
dalla bocca allo stomaco
(Schindler)
Risultato congiunto di forze
che spingono il bolo
attraverso il faringe evitando
le vie aeree (Logemann)
Deglutizione e respirazione
condividono i medesimi
tratti anatomici e l’alterazione
funzionale dell’una influenza
inesorabilmente l’altra
TRATTO
AERODIGESTIVO
Deglutizione
Passaggio del bolo
attraverso una serie cavità
regolato da sfinteri
-Sfintere labiale (orbicolare delle
labbra)
-Linguo-palatale
-Velofaringeo
-Laringeo
-S. esofageo superiore (m.
cricofaringeo)
-S. esofageo inferiore
FISIOLOGIA DELLA
DEGLUTIZIONE
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fase di preparazione extraorale
del cibo
fase buccale o di preparazione
orale
fase orale
fase faringea
fase esofagea
fase gastrica
FASE DI PREPARAZIONE
EXTRAORALE / ANTICIPATORIA
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Manipolazione che rendono fruibili gli alimenti
(selezione,cottura,frantumazione,associazione gusti e
consistenze)
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Input sensoriali accessori (vista, olfatto) che facilitano
le fasi successive attraverso modificazioni delle
secrezioni salivari e gastriche
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Memoria sensoriale come elemento di protezione da
alimenti nocivi condizionata da fattori culturali ed
esperienziali
FASE BUCCALE O DI
PREPARAZIONE ORALE
(volontaria)
Il cibo viene accolto, esplorato,
masticato, insalivato fino a formare un
unico bolo. Cicli masticatori diversi per
diversa costistenza del cibo.
La lingua controlla il cibo nella fase
masticatoria, deterge il cavo dai detriti e
contiene il bolo creando un solco centrale
e rialzando i bordi verso la parte
anteriore-centrale del palato (lingua
come “sc”).
Anteriorizzazione del palato molle con
riduzione del rischio di caduta di alimento
in faringe
FASE ORALE
(volontaria)
Il bolo viene sospinto dalla lingua
con movimento di schiacciamento
antero-posteriore contro il palato
duro verso l’istmo delle fauci fino
ad elicitare il riflesso della
deglutizione. Sfintere labiale e
arcate dentali sono chiuse, m.
buccale tonica per evitare
dispersione nei solchi laterali
FASE FARINGEA
(automatica)
Fase complessa della durata di un
secondo che inizia quando il bolo,
raggiunti i pilastri palatini anteriori,
elicita il riflesso della deglutizione ed
innesca una “cascata” di funzioni
motorie coordinate
-apertura sfintere glossopalatale
-chiusura dello sfintere velo-faringeo
-inizio della peristalsi faringea
-elevazione dello ioide e della laringe e
chiusura dello sfintere laringeo
-rilascio dello sfintere cricofaringeo
LARINGE
Riflesso protettivo
Meccanismo sfinterico
-superiore (epiglottide,
pliche ariep.,aritenoidi)
-medio (bande ventricolari)
-inferiore (corde vocali)
Tosse
Espettorazione
FASE ESOFAGEA
Durata variabile tra 8 e 20 sec. e
caratterizzata da onde peristaltiche della m.
liscia con progressione cranio-caudale
FASE GASTRICA
Superamento dello SEI ed ulteriore
trasformazione del bolo per secrezione
gastrica, contrazioni coordinate della
m.liscia e contrazione tonica degli sfinteri
superiore ed inferiore
DEGLUTIZIONE INFANTILE
Caratteristiche peculiari indotte dalle modificazioni
anatomiche e fisiologiche durante la crescita
PERIODO FETALE
Primi atti deglutitori 11° sett.
Suzione dopo 18-24° sett.
Suzione/deglutizione 32-34 sett.
- deglutizione liquido amniotico
- degl. funzionale all’allattamento
DEGLUTIZIONE INFANTILE
Caratteristiche peculiari indotte dalle modificazioni
anatomiche e fisiologiche durante la crescita
0-6 mesi
Suckling
- suzione per spremitura delle arcate
(edentule) sul capezzolo
- movimenti linguali antero-posteriori
- Complesso ioide-laringe fisso in
posizione elevata (C2)
- Coordinazione suzione-deglutizionerespirazione in rapporto 1/1
DEGLUTIZIONE INFANTILE
Caratteristiche peculiari indotte dalle modificazioni
anatomiche e fisiologiche durante la crescita
Dopo i 6 mesi
Sucking
- muscolatura labiale più efficace a
ventosa intorno alla tettarella
- movimenti mandibolari ridotti
- movimenti linguali supero-inferiori
- pressione negativa nella cavità orale
- discesa del complesso ioide-laringe
(C4) con innalzamento protettivo
durante la fase faringea
- alimentazione a cucchiaio con
sviluppo delle fasi deglutitorie
DEGLUTIZIONE INFANTILE
Caratteristiche peculiari indotte dalle modificazioni
anatomiche e fisiologiche durante la crescita
Dopo l’anno inizia la masticazione
che raggiunge la completa
maturazione tra i 3 ei 6 anni
| Intorno ai 6 a. la deglutizione
assume le caratteristiche adulte
con scomparsa della spinta
linguale anteriore
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Patologie della deglutizione
criteri di classificazione
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Eziologico (infettiva,iatrogena,metabolica,
malformativa, degenarativa,
neoplastica,vascolare,traumatica ecc.
Patogenetico (meccanica,motorianeurogena,miogena-funzionale, respiratoria)
Topografico (lesione I motoneurone, II
motoneurone, innervazione sensoriale, effettore
muscolare)
Fisiopatologica (deficit fase preparazione
extraorale, buccale,orale, faringea, esofagea,
gastrica)
Piemonte ‘99
PEDOFAGIA
disfagia infantile nei suoi aspetti peculiari
Alterato o mancato sviluppo delle funzioni deglutitorie
Criterio nosologico
1.
Patologie neurologiche (corteccia e gangli, tronco
encefalo, nervi cranici, neuro-muscolari)
2.
3.
4.
Anomalie strutturali (facciali, esofagee, tracheali)
Disturbi comportamentali (motivazionali, ex non usu)
Disturbi cardio-respiratori (displasia broncopolmonare,
laringomalacia, paralisi laringee)
Patologie neurologiche
PCI
| Danno cerebrale diffuso
(disgenesia,prematurità
complicata,infezioni,emorragie,ecc)
| Traumi cranici
| Autismo
| altre….
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Patologie malformative craniofacciali
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S. Goldenhar
S. Apert
S. Angelman
S. Crouzon
S. Stickler
S. Pierre Robin
squilibrio muscolare
oro-faciale,
malocclusione,
ipotonia muscolare,
difficoltà di suzione,
difficoltà respiratorie
Quadri più comuni di pedofagia
DEGLUTIZIONE
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DEVIATA
Persistenza di schemi funzionali infantili
Cattiva educazione della buccalità
Ritardo acquisizioni neuromotorie
Abitudini viziate
L’azione solidale delle funzioni orali
condiziona la morfologia delle strutture
FUNZIONE
FORMA
VALUTAZIONE CLINICA
ANAMNESI
- Evoluzione deglutitoria
Modalità di somministrazione
OSSERVAZIONE
Adeguatezza suzione
Accoglienza e gestione orale
Tempo di assunzione pasto
Somministrazione boli di diversa consistenza
Indicatori di penetrazione ( tosse, gorgoglio)
VALUTAZIONE
Accrescimento ponderale
Episodi febbrili / incremento secrezioni bronchiali
Assetto posturale
Presenza di riflessi patologici
Morfologia e motricità orale (labbra,lingua, velo, mandibola)
VALUTAZIONE STRUMENTALE
ESAMI STRUMENTALI
VIDEOENDOSCOPIA con
rinofaringolaringoscopio flessibile
(FEES)
| VIDEOFLUOROSCOPIA – VFS(radiologia dinamica)
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Età pediatrica
-non parametri quantitativi standardizzati
-non stima di gravità
-grandi variabilità interindividuali
FEES
VANTAGGI
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Scarsa invasività
Facile escuzione
Ripetibilità
Valutazione
morfologica,motoria
e sensoriale
Stima e gestione
ristagni (n°atti
deglutitori)
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Basso costo
SVANTAGGI
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Valutazione della
sola fase faringea
Black-out
deglutitorio
Non eseguibile con
alterazioni alte vie
respiratorie
VFS
VANTAGGI
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Valutazione intero
atto deglutitorio
Parametrizzazione
temporale
SVANTAGGI
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Invasività (rischio
radiologico)
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Esecuzione
disagevole
Strutture e
personale
adeguato
Bidimensionale
(sottostima ristagni)
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N° limitato esami
Limitato tempo
esposizione (no
detersione)
FEES
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Motilità e competenza velare
Svuotamento faringeo
Motilità cordale
Sensibilità
Ristagni
Aspirazione
Latenza
Durata
Elevazione ioido-laringea
Competenza orale
Esofago
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+---
VFS
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+-++
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++
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+-