GESTIONE RESPIRATORIA DEL PAZIENTE
CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA)
Milano, 19-20 maggio 2014
Alterazione della deglutizione: individuazione e gestione
Log. Battel I.
Servizio di Neuropsicologia
Dipartimento di Neuroriabilitazione
I.R.C.C.S. Fondazione Ospedale San Camillo
Alberoni -Venezia
1
La deglutizione:
E’ attività neuromuscolare che coordinata il passaggio del
di cibo o di liquidi dalla cavità orale fino in esofago.
Consiste in una fase VOLONTARIA e una INVOLONTARIA.
Una persona adulta compie circa in media 600 atti deglutitori al giorno.
La disfagia neurogena:
E’ un disturbo dell'atto della deglutizione conseguente a
disfunzioni neurologiche, la maggior parte delle disfagie n.
deriva da un'alterazione delle funzione somato-motorie
della fasi orali e faringea.
1.FASE di PREP.
ORALE
a) Assunzione;
b) Preparazione
c) Detersione ed
espulsione buccale
2.FASE OROFARINGEA
3. FASE FARINGOESOFAGEA
a) Innesco del riflesso
deglutitorio
a) Movimento anterosuperiore dello ioide
b) Elevazione del velo del
palato
b) Deflessione dell’epiglottide
c) Chiusura glottica
d) Apertura Sfintere Esofageo
Superiore (SES)
FASE DI PREPARAZIONE ORALE
• I pattern motori variano a seconda della consistenza,
temperatura e viscosità del cibo
• Il controllo può essere VOLONTARIO O AUTOMATICO
1. Apertura cavità orale:
rilassamento massatere-temporale (V°n.c.)
2. Chiusura dello sfintere labiale:
Orbicolare della bocca (VII°n.c.)
3. Movimento rotatorio della mandibola:
Massetere- M.Pterigoidei (V°n.c.)
4. Movimenti linguali per la gestione del bolo
(XII° n.c.)
5. Saliva (VII°n.c.):
G.Parotide-Sottolinguale-Sottomandibolare
6. Contenimento del bolo:
- Avvicinamento della base della lingua con il palato
- Guance
7. Sensibilità termica-tattile e gustativa (V-VII-IX n.c.)
8.Denti
LINGUA
- Formazione del
bolo;
- Spinta contro il
palato del bolo
in faringe;
- Chiusura della
base lingua con
il palato per il
contenimento
orale del cibo;
- Sensibilità
gustativatermica e tattile.
FASE ORO-FARINGEA:
riflesso deglutitorio
Il bolo attiva i
recettori
gustativi e tattili
a livello orale
Gli impulsi vengono mediati
dalle vie afferenti: V°NC: 2/3
ant. lingua VII°NC: 2/3 ant
lingua IX°NC: 1/3 post.lingua
I segnali vengono
convogliati al nucleo del
tratto solitario e se viene
raggiunto il livello soglia
viene attivato il potenziale
d’azione
Alterazioni deglutitorie
della fase orale
-
Fuoriuscita del bolo dalle labbra
Scialorrea
Aumento dei tempi d’innesco deglutitorio
Deficit di sensibilità (termica; tattile; gustativa)
Difficoltà di spinta linguale
Difficoltà di masticazione
Residui in faringe pre-deglutitori, assenza di chiusura
posteriore (base lingua-palato).
- Rischio di aspirazione pre-deglutitoria
FASE ORO-FARINGEA
• Chiusura della vie aeree:
a) Contrazione tensor veli pal.
• Base della lingua viene
retratta:
a)Rilassamento del m. palatoglosso (IX°X°)
b) Attivazione del m. genioglosso e m.
ioglosso (XII°)
c) Spinta della punta della lingua contro
il palato (XII°)
Fase oro-faringea: movimento ant-sup dello ioide
Il potenziale
d’azione viene
trasmesso
mediante le vie
somatiche: V°VII°-XII°
Attivazione
muscolatura
sottomandibolare:
Miloioideo
Genioglosso, Ventre
Anteriore Digastrico
Elevazione
complesso
ioidelaringe
Genioglosso
Ventre
Anteriore
Digastrico
Miloioideo
Le implicazioni del movimento ant-sup
ioide
• Chiusura della glottide
• Ribaltamento epiglottide
• Contribuisce all’apertura
Sfintere Esofageo Superiore (SES)
Alterazioni della fase orofaringea
• Assenza d’innesco deglutitorio;
• Fuoriuscita di cibo dal naso durante i pasti
• Deficit di coordinazione e/o attivazione dei
m.sopraioidei;
• Ristagni nelle vallecole piriformi
• Rischio d’aspirazione intra-deglutitorio;
FASE FARINGO-ESOFAGEA
• Attivazione dei m. costrittori
del faringe :
Plesso faringeo (IX°- X°)
• Apertura SES
Laringeo Sup - X° NC
Movimento ioide
Alterazione della
fase faringo-esofagea
•
•
•
•
•
Residui diffusi e ristagno di cibo in faringe
Non apertura dello sfintere esofageo superiore
Presenza di residui nei senipiriformi
Voce disfonica
Rischio di aspirazione post-deglutitorio
3 Videofluoroscopie
1) Signora di 61 anni con diagnosi di:
Esiti di asportazione subependimoma del IV°
2) Signore di 57 anni con diagnosi di:
Esiti di Grave traumacranico encefalico
3) Ragazza di 26 con asportazione
RESPIRAZIONE E DEGLUTIZIONE
- Condivisione anatomica orale e faringea
- Controllo neuronale nel tronco encefalico
SWALLOW BREATHING PATTERN:
1) Attivazione dei muscoli sottomandibolari (V°) e spinta linguale (XII°)
2) Inibizione dei muscoli inspiratori- chiusura della glottide;
3) Fase di apnea durante il passaggio orofaringeo;
4) Prolungata fase di espirazione quando il bolo è in fase faringo-eso
Attivazione dei neuroni dorsali e ventrali
che produce reazione
prendendo il controllo soprattutto dei muscoli respiratori.
“ When the bolus enters the pharynx and shares the same anatomical
space for swallow and breathing, respiratory motor pattern becomes
subservient to swallow within limits of respiratory drive “.
DISFAGIA
Inalazione del cibo lungo
le vie aeree
POLMONITE
AB-INGESTIS
POLMONITE AB-INGESTIS:
CAUSA MULTIFATTORIALE
1. DIAGNOSI-GRAVITA’
2. FREQUENZA DEGLI
EPISODI DI ASPIRAZIONE
3. ASSENZA DELLA TOSSE
RIFLESSA
4. ASSENZA DELLA TOSSE
VOLONTARIA
5. PRESENZA DI
SECREZIONI
6. PRESENZA DI INFEZIONI
CONCOMITANTI
Langmore et.1998
Popolazione Neurologica Incidenza
Disfagia
Ictus
1-2/1000
Troncoencefalico: ?
Ischemico emisferico 45-68%
Ischemico lacunare 12-16%
Emorragico 12- 15%
67% nei primi 3 giorni
81-94%
32%
21%
49%
Parkinson
10-15/100.000
50%
Prima causa di morte
SLA
5/100.000
82%
Prima causa di morte
SM
6-14/100.000
43%
Trauma cranico encefalico
43% in fase post acuta
Daniels et al . 2012
Penetrazione
Presenza di residui a livello del
VESTIBOLO LARINGEO
≠
Aspirazione
Presenza di residui a livello
TRACHEO BRONCHIALE
- PREGLUTITORIA: a causa di un
deficit di contenimento orale;
- DEGLUTITORIA: a causa di un deficit
di coordinazione dei pattern deglutitori
e respiratori;
- POST DEGLUTITORIA: a causa dei
residui in nelle vallecole; seni-piriformi
e faringe.
Segni clinici dell’aspirazione
• Tosse Riflessa
• Voce Gorgliante
ASPIRAZIONE SILENTE
DEFINIZIONE: Aspirazione di corpi estranei prima, durante o dopo la
deglutizione in assenza di tosse o di altri segni/sintomi clinici acuti.
(Linden and Sieben 1983)
VALUTAZIONE: La valutazione viene eseguita mediante l’indagine strumentale
(FEES/VFS) in quanto la valutazione clinica della dinamica deglutitoria non
rileva l’aspirazione silente.
(Splaingard et al. 1988)
CONSEGUENZE: L’aspirazione silente è associata all’aumento di polmoniti e
di mortalità. I pazienti con aspirazione silente presentano un rischio 13 volte
maggiore di sviluppare polmonite ab-ingestis.
(Aviv et al. 1997; Nakajoh et al., 2000; Pikus et al. 2011)
PREVALENZA DELL’ASPIRAZIONE SILENTE
Ramsey et al. 2005
Tracheostomia/tomia e disfagia
FATTORI POSITIVI:
• Consente la respirazione
• Consente di aspirare le secrezioni;
• Permette di fare delle prove di deglutizione con il blu di metilene;
• Prevenzione di aspirazione e quindi di polmonite ab-ingestis;
Leder 2000; Shaker 1995
Tracheotomia/stomia e disfagia
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Rischio di tracheomalacia
Ridotta stimolazione propriocettiva faringo-laringea
Ritardo nell’innesco del riflesso della deglutizione
Riduzione della pressione sottoglottica
Impossibilità di utilizzare il flusso d’aria espiratorio per
espellere muco, saliva e particelle di bolo
Inoltre, in presenza di una cannula cuffiata:
Impossibilità a fonare
Difficoltà a deglutire
Compressione faringo-esofagea
Ulteriore impedimento per una tosse efficace