Deglutizione
La deglutizione è l'abilità di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste
dagli osti narinali e labiali al duodeno.
Anatomia della deglutizione
La deglutizione richiede un controllo molto preciso,
esercitato dal CENTRO DELLA DEGLUITIZIONE, situato
nel midollo allungato, ovvero nella parte bassa del tronco
cerebrale.
Alla funzione deglutitoria partecipano la corteccia
cerebrale, gangli della base, ipotalamo, nuclei dei nervi
cranici 5,7,9,10,11,12 e interneuroni.
Coordinazione tra respirazione e deglutizione
Fase anticipatoria e di preparazione extraorale
Fase buccale odi preparazione orale
Fase orale
Fase faringea
Fase esofagea e
gastrica
Differenze tra neonato e adulto
Caratteristiche anatomo-funzionali del
distretto orale nel neonato
●
Porzione facciale 1/8 della testa
●
Il muscolo linguale occupa gran parte della cavità orale
●
Presenza di tessuto adiposo nelle guance
●
Mandibola retratta e piccola (ramo mandibolare più corto del
corpo)
●
Epiglottide larga e addossata al palato molle
●
Laringe corta (1/3 di quella adulta) e alta (c3)
●
Spazio faringeo ridotto
●
Ridotte possibilità di movimento della lingua
●
Respirazione nasale
●
Vie aeree protette dalle strutture anatomiche
Meccanismo di suzione seno e biberon
Biberon: sigillo labiale, movimento anteroposteriore della lingua per
espressione del latte, atto deglutitorio
Coordinazione suzione-deglutizione-respirazione
La coordinazione è matura quando il rapporto è rapporto 1:1:1
Atto deglutitorio associato ad apnea
Sviluppo delle competenze
oromotorie e alimentari
Fase intrauterina
●
●
●
Dalla 12°settimana si osservano i primi atti
deglutitori
Dalla 18° alla 24° settimana si osserva la
suzione
Il meccanismo per l'allattamento al seno matura
tra la 32°e 34° settimana.
1°e 2° mese
●
Suckling, movimento in-out della lingua
●
Movimenti di apertura mandibolare ampi
●
Una o due suzioni- pausa – respirazione –
deglutizione
●
Fuoriuscita di latte dalla bocca
●
Vie aeree più protette
●
Si alimenta in braccio alla mamma
●
Poca produzione di saliva
3°mese
●
●
●
L'epiglottide e la laringe scendono
Compaiono colpi di tosse per scarsa
coordinazione
Diminuzione delle pause durante la suzione
Dal 4° al 5° mese
●
●
●
●
●
Miglior controllo motorio di lingua e
mandibola
Aumento di spazio nella cavità orale e
maggiori possibilità di movimento della
lingua
Passaggio dal movimento di suckling
al sucking, caratterizzao da un
movimento up-down della lingua
Movimento mandibolare più regolato
Deglutizione di cibi semisolidi
omogenei con gestione orale ancora in
modalità di suzione
6°mese
●
●
●
●
●
●
Uso di lunghe sequenze di suzione e
deglutizione senza perdita di latte durante la
suzione
Maturazione dei movimenti mandibolari e
linguali nella prensione del cucchiaino
Introduzione dei liquidi al bicchiere che il
bambino gestisce con il modello di suzione
Deglutizione di cibi semiliquidi-semisolidi
Primi movimenti rotatori diagonali della
mandibola
Perdita di saliva se il bambino chiacchiera o
usa le mani
7°mese
●
●
Lateralizzazione linguale con un movimento di
grossa rotazione o con semplice movimento
orizzontale
Seduto sul seggiolone a 90° con supporto
posteriore e laterale
8°mese
●
Si possono proporre cibi solidi friabili che si
sciolgono e i primi alimenti a doppia
consistenza
12° mese
●
●
●
●
●
●
Deglutizione dei cibi semisolidi
con un'intermittente posizione
elevata dell'apice linguale
Buona chiusura labiale
Con i liquidi al bicchiere schema
di suzione-deglutizione senza
pause
Uso di incisivi superiori e gengive
per la prensione del bolo
Uso di morso sostenuto e
controllato con biscotti morbidi
Cibi morbidi a pezzetti
18° mese
●
●
●
Durante la masticazione le labbra cominciano a
essere più chiuse
Uso di un morso controllato e sostenuto anche
con biscotti più duri
Insorge l'uso dell'elevazione dell'apice linguale
per deglutire
24° mese
●
●
●
Uso di morso controllato e
sostenuto e apertura della
mandibola calibrata a
seconda dello spessore dei
cibi e masticazione con
movimenti diagonali e
rotatori
Masticazione a labbra
chiuse
Assenza di perdita di cibo e
saliva
Disfagia
●
La disfagia è la difficoltà di formare, gestire e
trasferire il cibo dalla bocca allo stomaco
Priorità
1. Nutrizione
2. Sicurezza alimentare
3. Sviluppo delle competenze oromotorie,
alimentari, relazionali e delle autonomie
Cause di disfagia in età pediatrica
●
Danno neurologico ipossico, ischemico, emorragico,
infettivo, da trauma
●
Malattie metaboliche e/o neuromuscolari
●
Encefalopatie epilettiche
●
Altre cerebropatie
●
Patologie cardiache
●
Broncodisplasia
●
Schisi del palato e/o del labbro
●
Sindromi genetiche
●
Malformazioni delle alte vie aeree
●
Laringomalacia
Disfagia nel bambino prematuro
●
Immaturità neurologica
●
Stato generalizzato di debolezza
●
Irritabilità
●
Riflesso orale depresso
●
Lingua poco mobile e ampie escursioni mandibolari
●
Suzione ipovalida e affaticamento respiratorio
●
Insufficiente energia per consumare un pasto adeguato
●
Difficoltà di coordinazione
●
Ipersensibilità orale data da alimentazione alternativa
Cause funzionali di disfagia
Disordini della fase di preparazione
orale
●
●
●
●
●
Fuoriuscita di alimenti dalla bocca
Presenza di alimenti nel solchi
anteriore e laterali della bocca
Difficoltà di coesione del bolo
Difficoltà di gestione orale del bolo
liquido e caduta pre-deglutitoria
Fuoriuscita del bolo da spinta
linguale
Disordini della fase orale di
deglutizione
●
Ritardo di avvio della deglutizione
●
Aprassia deglutitoria
●
Movimenti linguali anteriori
●
Ridotta elevazione del muscolo linguale
●
Deglutizione frazionata
●
Ipersensibilità
●
Frammentazione del bolo
Disordini della fase faringea della
deglutizione
●
Riflesso deglutitorio ritardato (dal baselingua)
●
Reflusso nasale
●
Penetrazione del bolo sul piano glottico
●
Inalazione
●
Scarsa detersione dell'ipofaringe
●
Caduta pre-deglutitoria
●
Caduta post-deglutitoria
●
Incoordinazione deglutizione-respirazione
(suzione)
Disordini della esofagea della
deglutizione
●
RGE
●
Dismotilità esofagea
Riflessi patologici
●
Morso
●
Serramento
●
Spasmo buccale
Nutrizione alternativa
●
Nutrizione parenterale
●
Nutrizione a SNG e SOG
●
Nutrizione per PEG
Conseguenze:
●
Decubiti
●
Disturbi della sensibilità
●
Disfagia da non uso
La valutazione
Aspetti da indagare
●
●
●
●
Stato nutrizionale, sintomatologia respiratoria
Funzionalità delle competenze oromotorie a fini
comunicativi e alimentari (voce, movimenti
linguali, muscolatura mimica e labiale)
Funzionalità orale e della deglutizione per la
gestione delle secrezioni
Funzionalità orale e della deglutizione per vari
tipi di alimenti (liquidi, semiliquidi, semisolidi,
solidi morbidi, solodi friabili, solidi fibrosi, doppie
consistenze)
Colloquio Informativo
●
Linguaggio semplice
●
Domande aperte
●
Sospensione di giudizio
Es:
“dalla nascita come ha mangiato?”
“come mangia ora?'”
“vi sembra che abbia delle difficoltà
a mangiare?”
Storia clinica
●
Frequenza e tipologia di infezioni respiratorie
●
Frequenza e tipologia di ostruzioni
●
Stato nutrizionale nel tempo (curve adattate)
Storia alimentare
●
Modalità di alimentazione dalla nascita
●
Difficoltà riscontrate durante l'alimentazione
●
Alimentazione attuale
Contesto
●
Composizione della famiglia
●
Caregiver del bambino
●
Gestione del pasto
Osservazione
●
Situazione buccale a riposo
●
Osservazione della mimica dell'attenzione
●
●
Osservazione delle caratteristiche fonatorie e
dell'eloquio
Qualità della tosse
La presenza di voce è sinonimo
della possibilità di una buona
chiusura delle corde vocali
Valutazione dei riflessi (bambino 0-6
mesi o con patologia neurologica)
●
Cercare il contatto oculare
●
Toccare prima le mani del bambino
●
●
Utilizzo di guanti aderenti o mani nude appena
lavate
Usare il dito mignolo
Prova di deglutizione
●
Bolo liquido con siringa
●
Bolo liquido con biberon
●
Bolo semisolido con siringa
●
Bolo semisolido con cucchiaino
Osservare movimento dell'orbicolare,
movimento linguale, innesco deglutitorio,
respirazione, reazioni del bambino
Auscultazione della deglutizione con
fonendoscopio
●
●
Valutare le deglutizioni spontanee, apnee,
ristagni, stridore
Valutare rapporto suzione-deglutizionerespirazione
●
Coordinazione deglutizione respirazione
●
Movimento linguale
●
Innesco deglutitorio
●
Ristagni
Segni di Disfagia
●
Tosse
●
Gorgolìo
●
Calo della saturazione
●
Aumento del battito
Osservazione del pasto
●
Organizzazione
●
Posture
●
Reazione del bambino al cibo
●
Aspetti relazionali
●
Competenze oromotorie
●
Strategie
●
Tempi
Valutazione stumentale
●
●
FEES (fibro-endoscopic-evaluation o
swollowing)
VFS (videofluoroscopy)
FEES
●
●
Osserva il pre e il post della fase faringea della
deglutizione
Non da' informazioni sulla fase faringea stessa
in quanto la chiusura del rinofaringe non
permette la visuale
●
Rileva eventuale caduta predeglutitoria
●
Ristagni
●
Penetrazione nel vestibolo laringeo
●
Aspirazione tracheale
Videofluoroscopia
●
Necessaria valutazione clinica preliminare
●
Preparazione dell'esame
●
Addestramento del caregiver
Intervento riabilitativo
●
●
Individuo massimo sviluppo della funzione,
ricerca del compenso
Contesto coinvolgimento dei caregivers
Approccio multidisciplinare
●
Logopedista
●
Anestesista
●
Pneumologo
●
Neonatologo
●
Radiologo
●
NPI
●
Foniatra/ORL/Maxillo
●
Gastroenterologo
●
Dietista
●
Fisioterapista
Neonato pretermine
Obiettivi:
●
Facilitare l'insorgenza della suzione
Interventi:
●
Facilitazioni
●
Stimolazione orale e periorale
Riabilitazione
Nutritiva- VS Non Nutritiva
●
●
Nutritiva: tappe dello sviluppo
Non-Nutritiva: tutte le attività possibili senza
alimenti
Dal 1° al 6° mese
Obiettivi:
●
suzione ai fini di un'adeguata nutrizione
●
piacevolezza del momento del pasto
Interventi:
●
Proposte per lo sviluppo psicomotorio
●
scelta del biberon o della tettarella
●
manovre di facilitazione
●
Suzione non nutritiva
●
Training deglutitorio
Proposte per lo sviluppo
psicomotorio
●
●
●
●
Attività per la maturazione
del controllo assiale
Posizione in braccio al
caregiver (contenuta,
stabile, raccolta in
flessione)
Regolazione del
macroambiente
Utilizzo adeguato delle
attrezzature(sdraietta) e
del gioco
Scelta del biberon e
della tettarella:
●
a base allargata
●
allungata
●
biberon con
spremitore
Manovre di facilitazione Bobath
A
B
●
Da dietro
●
Di fronte
●
Pollice su massetere
●
Indice sul buccinaore
●
Indice sul mentoniero
●
Pollice sul mentoniero
●
Medio sul milojoideo
●
Medio sul milojodeo
Suzione non nutritiva e Training
deglutitorio
●
●
Proporre attività di
suzione non nutritiva
con diverse tipologie
di ciuccio
Tappare tettarelle di
biberon con una
garza e proporle
come ciucccio
●
Proporre acqua o
acquagel (dopo i 4
mesi) in piccoli boli
(0,2 cc) interponendo
una pausa tra una
deglutizione e l'altra
Dal 6° al 18° mese
Obiettivi:
●
●
●
●
Gestione delle
secrezioni
Abituazione
sensoriale
Interventi:
●
●
●
Svezzamento
Alimentazione al
cucchiaio
Cura dei sapori, delle
consistenze
Cura della postura
Strategie nella
proposta del
cucchiaino
●
Scelta del bicchiere
●
Liquidi al bicchiere
●
Cura del setting
●
Autonomia
●
Training deglutitorio
Consistenze
(liquido, semiliquido, semisolido, solido, doppia consistenza)
●
●
●
●
Proporre cambiamenti di consistenza in modo
graduale (verdura schiacciata, pastina, pesce,
polpette)
Possibilità di utilizzare addensante ed acqua
gel per un'adeguata assunzione di liquidi
(medigel)
Utilizzo di addensanti, diluenti, lubrificanti per
aumentare la viscosità dei cibi (farine, brodo)
Cibi friabili che si sciolgono per iniziare la
masticazione (mela nella garza, patatine dixie)
Postura
●
Allineamento capo-tronco-bacino
●
Stabilità
●
Testa flessa in avanti
●
Sistema di postura
Proposta del cucchiaino
●
●
●
Cominciare a proporre il cucchiaino di metallo
come gioco intorno al 4°-5° mese
Avvicinare il cucchiaino dal lato sul labbro
inferiore e inclinare il cucchiaino con un
movimento di basculamento
Ricercare il contatto oculare
Bicchiere
●
●
Bicchiere di plastica rigida trasparente
accorciato su un lato
Scegliere la dimensione giusta
Cura del setting
●
●
●
●
Proporre attività di gioco con cibo
Dare al bambino la possibilità di sporcarsi di
giocare con il cucchiaio e il piatto
Evitare distrazioni durante il pasto (TV, musica,
giochi, canzoni)
Attirare l'attenzione del bambino con la voce e
con il cibo
●
Non cogliere il bambino di sorpresa
●
Rispetto degli orari
Bambino dai 18° ai 36° mesi
Obiettivi:
●
Gestione delle secrezioni
●
Alimentazione e idratazione per os
●
Masticazione
Interventi:
●
Stimolazioni sensoriali
●
Training deglutitorio
●
Training masticatorio
Training masticatorio
●
●
Proporre cibi friabili (patatine dixie) tra le arcate
dentali ai lati della bocca o oggetti morbidi in
caso di necessità di masticazione non nutritiva
Stimolazione sensoriale dei bordi laterali della
lingua
●
Proporre cibi morbidi tra le arcate dentali
●
Alimentador, nikidom
●
Utilizzo delle prese Bobath
Dai 3 anni
Obiettivi:
●
Ricerca del compenso
●
Deglutizione adulta (vs infantile)
Interventi:
●
Scelta delle consistenze e degli ausili
●
Terapia oro-miofunzionale
●
Vocalizzi
●
Esercizi di deglutizione per muscolatura
estrinseca
Igiene orale
●
Proporre manovre di igiene orale dalla
comparsa dei primi dentini per prevenire la
carie
●
Proporre lo spazzolino come un gioco
●
Sciacquare la bocca a testa flessa
Bibliografia
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Cichero J., Murdoch Bruce, Dysphagia, Foundation, Theory and Practice. Jhon Wiley and Sons,
Ltd 2006, 26-28, 177-179, 466-471
Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A., Deglutologia, Omega 2011; pp 53-60, 99-110, 123124,131-144,193-196, 317-318
Jones E., King C., Feeding and nutrition in the preterm infant. Elsevier 2006; pp 141-181
Susanne Evans Morris, Marsha Dunn Klein “Pre-Feeding Skills: A Comprehensive Resource for
Mealtime Development”, Therapy Skill Builders, 2007
Chiara dal Brun, Morena Morello “Mamma forse qualcosa non va, Disfagia infantile, Counseling
Informativo e Consigli Pratici” Omega Edizioni
J.Arvedson ” Management of pediatric dysphagia” Otolaryngologic Clinics of North America,
Volume 31, Issue 3, Pages 453-476, .
E. Gisel: “ Interventions and outcomes for children with dysphagia” Developmental disabilities
research reviews 14; 165-173, 2008.
Suzanne Evans Morris, , Marsha Dunn Klein: “Pre-Feeding Skills: A Comprehensive Resource
for Mealtime Development”, Therapy Skill Builders, 2007.
A. Cerchiari, La valutazione delle abilità di alimentazione nella disfagia infantile, Tosinvest srl
sanità, 2002.
Grazie per l'attenzione